医保“漏洞”来自“一刀切”？_新闻中心_新浪网
医保“漏洞”来自“一刀切”？
　　少数没啥病的人竟住院享受医保，甚至还能从医院领“工资”。连日来，本报关于合肥市部分小医院用“假住院”钻医保“空子”的报道引起社会各界的广泛关注，在谴责这种行为的同时，我们不得不思考更深层的问题：国家和合肥市的医保政策十分周密，为什么会让少数“假住院”行为钻了空子？有关人士指出，合肥市医保“一刀切”的结算方式容易带来漏洞，值得主管部门警惕。
　　■公办医院
　　“一刀切”有“漏洞”
　　“最近有人到我们医院问：住院发不发过节费？我们给予否定的回答之后，他居然质问道：好多小医院都有，你们为何没有？”
　　昨天，安徽中医附院医保办韩主任对记者说了这样一件怪事。少数小医院干嘛对病人如此“宠爱”有加？韩主任指出，目前合肥市的医保结算方式让小医院有发放所谓“过节费”的“底气”。
　　据了解，目前对于普通住院，合肥市医保中心采取定额结算。无论病人住院费用有多少，医保中心与医院结算报销费用时都是定额支付几千元。韩主任说，这种结算方式让少数经营不规范的民营医院觉得有利可图，从而放任生小病的人住院，或者让一个病人多次住院，更极端的甚至让没病的人住院。即便参保人员在住院期间没有发生任何医疗费用，医院都可以获得医保中心固定拨付的款项。这就不难理解，为什么有些民营医院能够不按医保政策的规定设住院“门槛费”，并且还会对住院病人发放“补贴”。韩主任说：“病人自以为占了便宜，其实得大头的是少数违规小医院，而最终损失的是医保救命钱。”
　　一家大医院的医保办负责人称，由于少数小医院的套保行为造成合肥市医保基金压力较大，合肥市医保拨付费用开始收紧，直接影响了真正有病的参保人员。
　　最好按实际医疗费结算
　　定额结算虽让少数小医院和“假病人”得利，却让大医院叫苦不迭，甚至影响了大医院收治医保重病人的积极性。
　　一家三甲医院医保办主任说，目前合肥市大医院的普通住院病人，无论住院费用有多少，只要是在5万元以内，医保中心都只按4294元的标准进行定额“报销”，超支部分则由医院“埋单”。这就使得大医院十分为难。据合肥市九家大医院的一项统计，大医院单次住院病人统筹支付部分平均为4703元，高于医保拨付的4294元。“对于这种情况，小医院可以让病人多次住院，变通解决，但大医院不会冒违规的风险。”
　　据了解，由于收治医保病人，合肥市一家大医院从今年1月至10月倒贴300多万元医疗费。为此，许多大医院被迫作出规定，如果哪个科室收治的病人花费超过4294元，医院就要扣罚该科室奖金。记者还在一家大医院的内部简报看到这样的文字：“各病区务必严格控制医保费用，尤其要加强进入大病救助病人费用的控制。”这就使得在大医院的部分医保病人病未治好就被迫匆匆出院。
　　这位负责人说：“现在，一些大医院把医保住院病人往外推，一些小医院拼命吸收医保住院病人，这样的现象，在一定程度上与现有的医保结算方式是分不开的。”
　　这位负责人称，如果医保管理部门能够按照实际发生的医疗费用进行结算，可能就会减少一些“漏洞”。
　　■民营医院
　　不钻“空子”难生存
　　合肥市一家民营医院的院长对记者说，其实降低入院标准等不规范现象，在全国民营医院是普遍存在的，即便是公办大医院也不例外。他说，民营医院如果不加入医保定点，就没有前途，但如果完全按相关政策办事，又会很难生存。
　　他说，一般人的偏见是民营医院医疗成本低，其实，在治疗同一种病上，小医院与大医院成本相差并不是很大。例如收治一个阑尾炎病人，大小医院所付成本相差不大，可是，在小医院只收费不到两千元，在大医院却收费七八千元，这就使得大医院赚得多，小医院赚得少。然而，最终医保中心与大医院的结算金额却远高于小医院。三级公办大医院得到的定额拨付为单次住院4294元，而二级民营医院只有2400多元，一级民营医院只有1800元左右。在这种情况下，如果小医院全部收治真正符合住院标准的重病人可能面临亏本。在生存压力之下，部分民营医院可能会设法“堤内损失堤外补”，钻定额结算的空子，多收小病和没病的人住院，从而尽可能多地获取医保资金。
　　这位院长说：“如果医保中心按实际发生的医疗费用与医院结算，那么，民营医院的压力就会小得多，违规的动力也小得多。”
　　■医保中心
　　医保结算是“世界性难题”
　　合肥市医保中心为何不采取据实结算方式（按住院实际医药费结算），而采取定额结算方式呢？
　　该中心一位部门负责人说，医保结算是“世界性难题”。目前全国各地的医保结算方式主要是据实结算和定额结算两种。虽然据实结算是一种理想化的结算方式，但由于合肥市医保结算实施“后付制”，即病人先看病，再结算，如果据实结算，可能会造成医院不注意“节约”。
　　定额结算的科学性究竟如何？这位部门负责人说，定额结算是个平均概念，结算的金额是医保中心根据各个医院前几年的所有病人住院费用测算出来的平均值。“从短期来看可能不太科学，因为不同的病人医疗费用不同，定额结算的金额对有的病人绰绰有余，可对有的病人却不够用。但是从长期来看又是较为科学的，因为医院可能在某个病人身上赚了，但可能在另一个病人身上亏了，这样一来最终医院是收支平衡的，一般不会出现大医院总是贴钱的情况。”
　　钻“空子”并非易事
　　会不会出现少数小医院专收没病和小病的参保人员，在每个医保住院者身上都赚钱的情况？合肥市医保中心有关人士称，任何一种结算方式都有利有弊，没有一种制度成熟到可以防止一切违规操作发生的地步，关键在于监管。他表示，由于合肥市医保中心监管严格，钻结算空子并非易事。
　　据了解，合肥市医保中心工作人员采取查房、调阅病人病历、询问病人治疗情况、日间和晚间突击检查等方式，对医院可能存在的降低住院标准、分解住院人次、挂床住院等违规行为进行辨别和确定。医保中心工作人员在审核住院病人费用时非常严格，对每个病人的姓名、性别、疾病诊断、所住科室、病情的发生发展过程、详细治疗情况和每一笔费用明细都要认真核对。如果发现医院在治疗上违反医疗保险政策规定，相应的费用不予拨付，由医院承担。例如对降低住院标准、分解住院人次的，相应的人次费用不予拨付；对不合理的检查和治疗费用予以核减；对存在的大处方药、违反国家药品目录规定的用药和不符合病人实际病情的滥用药、过度用药等行为发生的费用，全部予以核减并拒付。对情节严重的，处以三倍核减费用、黄牌警告，直至取消定点医院资格。这位部门负责人说：“定点医院违规套保会付出很大代价！”
　　■专家观点
　　“堵漏”是共同责任
　　社保卡里的“救命钱”却被用来买百货，一些市民还振振有词：“这是我的私有财产。”对此，我省理论研究工作者宋宏表示，这说明部分参保人员过于短视。
　　宋宏说，如今的医保待遇是经过许多努力才换来的成果，应该有一个良好的“生态”。如果大家都采取短期行为，就会破坏这种“生态”，使医保体系的完善失去信任的基础，而由此带来的后果，可能是医保收紧“钱袋”。因此，参保人员应该从我做起，自觉“堵漏”。
　　宋宏说：“定点医疗机构的经营生命维系于良好的医保体系生态，如果这个生态被破坏，整个医疗行业的发展也将令人担忧。”医院包容参保人员假住院，药房放任参保人员刷社保卡购物，这种经营行为一时看来有利可图，但从长远看，将影响整个医疗行业的诚信体系。人们会在心中打个问号：“医院和药房既然可以欺骗管理部门，有什么理由不以低劣的医疗服务侵害消费者。”他认为，如果合肥市医疗机构能向社会承诺拒绝套保，对整个医疗行业的形象都将是很大的提升。
】【】【】【】【】想带老公去检测下精子质量。请问要挂哪个科？能用医保吗？价位是多少
全部答案（共12个回答）
　　精子质量差是导致男性不育严重的疾病之一，会引起少精、弱精、精子不液化、精子畸形等病症，日常吸烟喝酒会杀精，导致精子质量差，建议日常戒烟戒酒。
　　建议指导：
　　精子质量差主要缺蛋白锌、蛋白硒和蛋白质，缺少以上蛋白不仅导致精子活力和精子质量下降引发精子不液化，同时也会导致男性免疫力下降，建议日常配合吃一些西红柿，马铃薯，蛋类食物。
在泌尿外科
男主要有精液分析、精子穿透宫颈试验、精子穿透去透明带仓鼠卵试验等。除精液检查被列为必查项目外，其余应根据患者具体情况进行选择。
精液分析：是不育症的必查项目，检查内容包括色、量、液化时间、酸碱度、精子计数、活动力、存活率及形态等。
精子穿透试验：包括性交后试验、精子毛细管穿透试验、精子宫颈粘液玻片穿透法试验。
前列腺液检查：通常是用按摩法采集前列腺液。正常为乳白色，偏碱性，高倍镜下可见满视野卵磷脂颗粒，少许上皮细胞，淀粉样体及精子，白细胞数10。有炎症时白细胞数目增加，甚或见到成堆脓细胞，卵磷脂颗粒显著减少。
免疫学检查：通过精子凝集试验或制动试验检测血清或精浆中的精子凝集抗体或制动抗体。
一般检查前需要禁性1个星期，然后到医院男性科或泌尿科挂号。用手淫法完整的排出精液欲干净的瓶子中，注意不要使用避孕套来收集。
检查主要从以下几个方面来分析：
一般医院都是让病人在取精室里通过性感的图画刺激自己手淫射精,大一点的医院给患者夫妇提供房间,由妻子帮助取精,比较好的医院提供一套取精装置.不管怎样,只要把精液取...
你好，做一次精子质量检测的费用不高，一般在几十元左右，做精子质量检查最好是禁欲3-5天时间到医院做检查，建议您到正规专业的不孕不育专科医院做检查，正规医院都是严...
一般做精子常规检查步骤如下：
1. 到正规医院男科，给你一取样瓶，然后去洗手间经过手淫把精液射入取样瓶内。
2. 交给收样处，给你一张取检查结果的号码单（对号取...
你好！可以去正规的医院做精液常规检查，另外可以从精子的颜色、数目、液化的时间、粘稠度等，刚射出的精液呈胶冻状，灰白色或灰黄色。当精液液化后则呈半透明的乳白色或乳...
答: 青少年在发育期就开始手淫的话，会造成身体发育的严重不良，发育的停滞和畸形。身高发育会严重受限，身材矮小，身体瘦弱.
因为手淫造成钙质大量快速的流失，同时手淫会造...
答: 早泄虽然很普遍，但也不是什么不治之症，当然是能治了。可以试试中药治疗早泄，中药比较符合中国人的体质，能从根本上调理人体，一般也没有什么副作用，比如：【勃特威喷剂...
答: 您好，色弱主要是辨色功能低下，如果是先天性色觉障碍终生不变，目前尚缺乏特效治疗，可以针对性地戴用红或绿色软接触眼镜来矫正。
答: 早泄是指在性生活过程中，勃起的阴茎还未插入阴道或刚插入阴道很快射精，不能使女性达到高潮，使性交不能进行下去。云南九洲医院阴茎背神经阻断术治疗因龟头神经敏感性导致...
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回应：弋矶山医院之神圣体检记（爆笑）
ID:1621896　
可以开始吗
&时间: 20:45:28
很久没有来这了，想不到这位楼主尽没有自信为自己的工作做一个辩解，我想作为你的学生一定很不好过。&&
另外我在开篇就说过，我从来不代表医院，回复这位楼主的帖子也不是为了反驳这位无聊楼主的自私，只是在告诫一个教书育人的教师，不管是做事还是说话，首先该想想，自己所说的话是否会被人怀疑，尤其是对自己不懂的知识，如果对自己不懂的却装懂，是自取其辱还是。。。。。。&&
假如像有人说的，我能代表弋矶山了？哈哈，那弋矶山真是你们不该去看病的地方。我是一个不与患者接触的医生，所以永远代表不了医院。&&
另外有人说不要再这浪费时间，认真工作，非常感谢这位楼主，我不是上班时间上网的，只是回家无聊的时候回复一下。&&
有人说弋矶山医院有人收红包，我不能肯定，也不说否定，不过如果大家碰到了，我可以提供一个宣传的方法，现在不管弋矶山哪个科室，在科室的走廊上都有所在科室的医生及护士的照片及姓名，职称，如果你碰到了收红包的医生，你可以拿上姓名等在医院或者是芜湖市医疗管理机构进行举报，如果不是上面没有的，一应该不是所在科室的医生或者是学生或进修生，另外我想如果你不举报，医院如此宣传医生护士的照片等于是白宣传，而且对于那些在网上发布的，至少对以后看病的患者留住了一个坏医生吧。因此非常欢迎大家的举报。不管最后结果如何肯定会有一个答复，如果答复不满意你再来宣传，我想这个时候你的宣传效果是不是会更好呢？？&&
还有医保的规定，其实我好像在一个帖子上回复过一个楼主，推脱患者是违法行为，也许有人会多收一个病人不是会更赚钱啊？呵呵，也许在未实行医改的时候真是这样，但现在医保来了，一切都改了。为什么呢？&&
我这样说把：首先在2011年开始的时候，芜湖市医保中心就规定了，这个医院医保患者能报销多少。这个意思就是说，按照现在每个职工医保国家规定的报销比例进行报销，当这个医院所有职工医保报销的总数达到了芜湖市医保中心规定的上限后，多报销的部分就是医院自己承担这部分费用。虽然医院是一个事业单位，但是基本上医院都是自负盈亏的。因此为了减少医院承担更多的费用，医院只能通过控制职工医保的住院人数。医院怎么控制呢？不管所有医院，都是将芜湖市医保中心的上限数分配到各个科室，但医院不是所有科室都是强科室，因此医院只能将更多的份额更强科室，将少的科室给弱科室，因此不管哪个科室，当月的医保份额也都是有上限的，超过上限后医院就得从当月科室的收入里面扣出，而 科室所有医生是分组的，科室又将所有组的医生份额进行计算，算出每组超出部分，再将超出部分从当月医生收入里面扣掉，因此医生为保住自己的工资不得不这么做。另外我想说，现在的芜湖哪些医院是芜湖市医保中心的红人，份额多，我想不需要我说出名字吧，相信关心芜湖的人都知道的。&&
说出这些，大家不要理解为是为医院辩解，大家都是人，都是靠钱吃饭。我是不和病人接触的医生，只是了解这些政策而已。希望大家在医改的时候能提出更多的建议，相信不管哪个医院的医生都希望自己的科室床位能住的满满的，更好的为芜湖人服务，如果这些政策没有改，即使现在你没有碰到，也许有一天就会发生在你就诊的另一家医院。不多说了，不会写东西，再写又写成为医院辩解了。&&
借此说说当一个医生的心情吧，其实很多时候患者痛苦的样子就诊的时候，如果大家说一个穿着白大褂的医生从旁边走过的时候，心理没有一点感触，其实这句话并没有反应医生的内心心情，其实碰到患者的痛苦的时候，尤其在年轻的医生眼里心理真是酸酸的，但又能怎样呢？举例说，如果对一位骨折的患者，骨折大家应该想到会多痛吧，然而当医生在旁边为患者换药或者打石膏的时候，旁边的家属肯定是一个劲的说轻点、慢点，当然作为医生当然希望过程中是没有一点痛苦，甚至有想给那些异常敏感的 人打麻药的冲动，但是不能，在医生眼中，动作快、准是减少患者痛苦更好的方法，比起慢慢的能减少周围组织的损伤。外科医生中经常说对待患者不能心慈手软，当你在医院时间长了其实也有一定的道理，我自己鼻子也有问题，可是就因为曾经看到过医生处理这种病，实在是想象自己当时的痛苦，因此一直到现在都没有勇气住院。&&
医生也是人，也有情感，有些科室提供无人陪护的服务，有一次听到患者家属喊我们叫服务员，不是说这个称呼有啥问题，只是感觉自己的工作在别人看来等同于服务员的工作，两个完全不同的职业，对着寒窗苦读到博士的人说心理的滋味真的很苦，可又能怎样呢。有的时候碰到一些老太太等看病，不管做什么，总是客客气气的，这个时候我们医生同样也会给予相应的报答，尽可能的给予帮助，可是有的时候碰到一些人，就因为一个小小的不方便，就站在那大喊大叫，又是说这说那，医生不是专门做服务员的，这个时候作为医生有多少人能忍耐这些人。我不是说别人，我自己就是这样为患者服务的，不管是多大的老太，只要好好说，我一定会让她笑着离开，但如果是破口大骂的人，甚至连祖宗八代都搬出来的人，当然我是不会客气的。我只是想作为一个医生，兼职做一个服务员，而不是一个服务员，兼职做一个医生，我知道自己现在是无法达到两者兼职的，我想大部分的医生现阶段是无法达到这个目标的。说这些也希望患者能心平气和的看病，有的时候一些制度一些规定也是无可奈何的，大家互相理解我想看病能更舒畅吧。&&
祝大家开心快乐，祝大家元旦快乐，祝大家新年快乐咯。嘎嘎
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法律支持：
主办：芜湖市人民政府 承办：芜湖市人民政府办公室 联系电话：看不了病的医保(图)_网易新闻
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张鸣中国人民大学教授　　白墙涂鸦
保定公立医院不接收持有城镇职工医保卡的病人，想看病，只能自费。原因是给这样的病人看病，所需费用，得医院垫付，然后统一到市医保中心报销，但医保中心却不给全报，报不了的部分，只能由医院自己负担。从医保中心来说，这样做，是为了防止医院过度治疗，开大处方，胡乱上器械检查，实施不必要的手术。但是，这样的限制办法，医院的对策，就是干脆把负担转给各个科室，哪个科室收了职工医保的病人，医疗费超出部分，科室自己承担。最后的结果就是，各个科室干脆就不收这类病人了。其他类型的医保，由于病人负担部分比较多，估计医保中心跟医院的结算方式也不一样，所以没这个问题。
说起来，城镇职工医保，是各类医保中待遇比较优厚的一种，病人分摊的部分比较少。但是，这种待遇优厚的医保，在保定，却根本看不了病，真是讽刺。造成这种局面，也许，是因为职工医保的费用短缺，也许，是医院和医保中心斗法。现在看来，后一种的可能性更大一点。
医院过度医疗的问题，早就不是新问题了。小病大治，大病重治，反正钱花得越多越好。如果是自费，患者会患得患失，弄不好还会惹出麻烦。但是有了这样的职工医保，绝大部分费用都由医保负担了，在医院眼里，很类似过去的公费医疗，一种新的唐僧肉，不吃白不吃。当然，医保中心不想做唐僧肉，被医院这样的啃，也有道理。只是，这样的防范措施，却没道理，医保中心不予报销的部分，有什么证据是出于过度医疗呢？凭什么上来就一刀切地割一块下去？医保中心是政府机构，强势，医院不得不服，于是，采取这样的抵抗措施，来个釜底抽薪。逼着职工医保的患者去医保中心闹，这不，据报道，保定还真就有医生给患者出主意，找些医闹，去医保中心闹去。
可是，两家斗法，苦了职工医保的患者，尤其是那些重病在身急需治病的人。他们不得不转到北京，自费治疗。显然，我们目前的医保制度，还有很大的缺陷，承担医保的机构，理应像发达国家那样，由专业的保险公司来做，他们有专业的人员可以查清医院的猫腻，到底有没有过度医疗。如果医院有错，通过法律解决，也很方便。我们的医保中心看起来很强势，但一来不会市场化经营，二来不够专业，所以，进一步的改革，势在必行。
本文来源：大洋网-广州日报
责任编辑：王晓易_NE0011
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