未能查明投保人 英文猝死原因，保险公司是否应当赔偿

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玉溪日报社A05：A05－湖州新闻 法治
一份意外伤害保险引发纠纷
心源性猝死 保险公司赔不赔
& A05：A05－湖州新闻 法治 & 稿件来源：湖州晚报 & 作者：茹玉
　　H记者&茹玉&通讯员&远霞&陈一鸣&&&&5月12日，安吉法院开庭审理了一起人身保险合同纠纷案件。安吉人陈明在家中意外摔倒去世，而他生前购买的一份意外伤害保险能否赔付保险。成为死者家属和保险公司争议的焦点。投保人猝死&&&&今年2月8日晚，陈明在家中意外摔倒。谁也没想到，从地上爬起来之后，5分钟不到，陈明就感觉“心里难过”，呕吐得脸色发白。&&&&家人立即把他送到医院，可是陈明还是经抢救无效去世了。&&&&家人知道陈明曾经买过一份意外伤害保险，当晚，陈明的妻子就向陈明所投保的保险公司报案。&&&&这份保险是陈明在2015年5月购买的，当月15日由保险公司业务员激活，保险期间为一年，其中意外伤害保险金额为20万元，意外医疗保险金额为1万元，生效日期为日，受益人为陈明的法定继承人。&&&&2月9日，保险公司通过手机短信告知了保险理赔已经受理。&&&&2月10日，陈明在殡仪馆火化。保险公司拒赔&&&&陈明的医疗病历卡记载着陈明的既往史为“高血压、心脏病”，现病史为：患者20分钟前突发胸痛，后出现心跳呼吸骤停，家属呼之无反应（患者家属称患者发病前下楼梯时摔倒一次，膝关节着地，伴恶心呕吐数次，呕吐之后感胸痛，心前区疼痛为主）。死亡证明记载死亡原因为“心源性猝死”。&&&&4月12日，保险公司发出《拒绝给付保险金通知》，认为被保险人陈明摔倒后突发“心跳骤停”，救治无效死亡情况属实，本次事故不属于合同条款约定的责任范围。&&&&死者家属认为，陈明购买了人身意外伤害险，双方保险合同成立并生效，现发生保险事故，保险公司应予以理赔。&&&&4月25日，死者家属向安吉法院起诉。&&&&而保险公司认为，死者的死亡原为疾病死亡，而其所购保险为意外伤害保险，疾病死亡不属于理赔的范围，故不应赔偿。法庭判决赔偿&&&&安吉法院审理认为，根据世界卫生组织关于猝死的解释，可知猝死是死亡的一种临床表现形式，而非死亡原因，根据《现代汉语词典》、《法医学》解释，猝死指不是由于外力而是由于体内潜在的进行性疾病引发的突然的、意外的死亡。因此医学界对于猝死的解释不同，本案不宜根据学术界对于猝死的不同理解来认定陈明的死亡原因，而应由相关权威机构鉴定后查明死亡原因。&&&&被告专家辅助人当庭陈述“从陈明的症状推断其死亡原因倾向于心源性疾病，有80%”、“对死亡确定的最有效的方式为解剖尸体进行病理切片”。&&&&结合双方笔录、华西医学对178例法医病理学解剖分析结论等证据，法院认为，陈明的心源性猝死不排除意外伤害。保险公司应当承担该死亡不属于意外伤害的举证责任，但保险公司在接到报案后未采取任何措施，致使尸体火化后无法查明其死亡原因，应承担举证不能的法律后果。&&&&5月23日，安吉法院一审判决保险公司支付保险赔偿金20余万元。（文中均为化名）
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】【】稿件来源: 中国法院网发布时间： 14:21:30
张某驾驶电动车回家路上猝死，算不算意外？保险公司以被保险人猝死，非意外为由拒绝赔付意外身故赔偿金。近日，山东省莱芜市中级人民法院二审审结这起保险理赔纠纷案，维持一审判决：判令保险公司承担赔偿责任，支付赔偿金50万元。
日晚间，张某驾驶电动车回家，途经山东省莱芜市莱城区口镇龙马河公园附近时，突然倒地，送至医院抢救无效死亡。当天的莱芜市120指挥调度中心院前急救病例对张某的初步诊断为“外伤”。由于张某入院之前已经死亡，死亡病因不能明确，无法确立诊断，莱芜市人民医院最终给出的诊断为“猝死”。
张某于2014年在某寿险公司投保个人综合意外身故定期寿险，保险金额为50万元。保险条款中对“意外伤害事故”解释为：指遭受外来的、突发的、非本意的、非由疾病引起的使身体受到伤害的客观事件。张某亲属主张意外身故赔偿金时，某寿险公司以被保险人猝死，非意外为由拒赔，而且该公司当时并未要求尸检。
一审法院经审理认为，被保险人张某的死亡，“猝死”仅是其死亡的表象原因，而“猝死”既有疾病致死的病理原因，亦具有因外来环境诱发疾病致死的意外事件属性，应理解为符合保险合同约定的意外身故理赔范围，遂依法判决某寿险公司向张某的父母、妻子和两个儿子支付意外身故赔偿金人民币50万元。
某寿险公司不服，提起上诉。
（周 伟 于晓敏）
■法官说法■
格式条款约定不明 提供者承担不利后果
该案二审法官说，某寿险公司提供的格式条款中，对“意外伤害事故”解释为：指遭受外来的、突发的、非本意的、非由疾病引起的使身体受到伤害的客观事件。猝死可能是因为病理性的原因导致的，也有可能是由于非病理性的原因导致的。在保险合同未事先明确约定的情况下，应根据法律相关规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。根据相关法律规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。在此情况下，应按照规定，作出对提供格式条款的一方某寿险公司不利的解释，即某寿险公司的承保范围“意外伤害事故”包括非病理性的猝死。
某寿险公司提出张某猝死属于病理性死亡，而医院的诊断证明书仅仅表明张某的死亡表现形式是猝死，未能查明张某猝死是否存在病理性原因，某寿险公司亦未要求尸检，应对该事实承担举证责任，举证不能应承担不利后果，即向受益人赔付保险金。
该法官指出，如果保险公司在制定格式合同时能够对于相关医学术语进行科学、详细的解释，明确承保范围与免责范围，纠纷或可避免。（责任编辑:奚天宝）
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投保人宾馆猝死保险公司拒绝理赔 法院判其赔20万
&&&&-南国今报记者钟华&通讯员陈超&蔡汉青& &&&&被保险人入住宾馆后&猝死&，保险公司认为不属于意外伤害保险的理赔范畴。9月1日，柳江县人民法院经过审理，对这起保险合同纠纷案作出一审判决：保险公司赔偿保险合同受益人20万元。 &&&&被保险人宾馆猝死 &&&&日，谭先生向某银行柳江县支行贷得20万元。5天后，谭委托银行为他向某人寿保险公司柳江县营销服务部购买了一份投保金额为20万元的借款人意外伤害保险、附加借款人意外伤害医疗保险。这份保险的投保人、被保险人、借款人姓名均为谭先生，身故受益人为贷款给他的某银行柳江县支行，保险期从日至日。保险合同订立后，谭按合同约定交纳了保险费。 &&&&去年3月16日，谭与刘某入住柳州市某宾馆后发生意外。经警方法医现场检验，排除了机械性损伤致死、常见毒物中毒致死、机械性窒息致死可能性，综合定性为非刑事案件。警方作出的&死亡医学证明书&确认，谭先生的死亡原因为：猝死。 &&&&保险公司拒绝理赔 &&&&谭先生去世后，贷款给他的银行曾找保险公司协商赔偿事宜，保险公司拒绝赔偿，理由是：被保险人谭先生系猝死，并非因意外伤害事件为直接单独原因导致身故，不属于保险责任范围。多次协商无效后，银行将保险公司诉至柳江县法院，要求赔偿谭先生死亡赔偿金20万元。 &&&&保险公司未向法庭提供任何证据。庭审中，保险公司辩称：遭受意外伤害的身故才符合保险责任承担范围。根据《借款人意外伤害保险条款》的规定，身故不属于意外伤害的事项，意外伤害不包括猝死。被保险人的死亡不是外来的因素伤害致死，在其死亡过程中，其摔倒时还能说话，并没有死亡，是病理发作过程，不能认为是意外伤害致死，保险公司故不负给付保险金的责任。 &&&&法院判按合同赔偿 &&&&柳江县法院经审理后认为，依法生效的合同受法律保护，违约须承担相应的责任。该案投保人谭先生与保险公司签订了《保险合同》，双方形成了保险合同关系，各方应当按照合同约定的条款全面履行合同义务。合同签订后，投保人谭已按合同约定交纳了保险费，履行合同义务。 &&&&在保险期间，谭死亡，被确认为猝死。双方签订的虽是意外伤害保险合同，并约定被保险人非因意外伤害事件为直接单独原因导致身故，不属于保险责任范围，但合同并未明确定义何为意外伤害事件，也未明确&猝死&是否属意外伤害事件范围，双方对此有争议；双方签订的保险合同中，责任免除条款的内容也没有记明&猝死&属责任免除范围。再者，没有证据证明谭系故意或因内在的疾病造成其死亡。&猝死&属于死亡的一种表现形式，而不是死亡的原因，现有证据可以证明谭系猝死，但具体原因不明，在目前没有证据证明谭之死是其自身疾病造成，或主要是因其自身疾病导致，也就不能排除有遭受意外伤害而死亡的原因。 &&&&一审法院还认为，本案中的意外伤害保险合同是由保险公司提供的格式合同，双方当事人对保险合同&意外伤害&的概念理解有分歧，保险公司对&意外伤害&的条款解释不应是惟一的，应结合合同条款、案件事实及有利于保护被保险人的合法利益角度出发，综合考虑。谭先生猝死是意外的、突然的、非本意的死亡，故无法判定谭先生之猝死符合该案保险合同中被告责任免除规定的任一条、款、项，保险公司应当承担保险责任。
编辑：王文英&
作者：钟华 陈超 蔡汉青】
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