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&注：指定医院不包括以上医院的分院和附院论医疗服务的公共属性和社会属性
日 10:28 来源：《社会》(沪)2006年02期
作者：杨伟民
内容摘要：
作者简介：
　　【作者简介】杨伟民，中国人民大学社会学系　　【内容提要】本文运用公共政策和社会政策的基本原理分析了医疗服务的性质。纵观我国医疗服务体制改革的有关政策措施，总体上缺乏对医疗服务的性质的明确认识。这种认识上的偏差导致了医疗服务政策从指导思想到具体规则的种种问题，同时更导致了医疗服务实践既缺乏效率也缺乏公正。本文通过对医疗服务性质的分析，论证了医疗服务的一部分属于公共服务，另一部分属于社会服务。　　【关 键 词】公共服务/社会服务/个人责任　　在现代社会，直接影响人的身体健康的因素除了社会的总体经济发展水平和个人收入水平外，饮水安全、食品卫生、环境安全与卫生（包括生活环境、工作环境和自然环境）、医疗服务以及个人的生活方式等也都成为重要的影响因素。对饮水安全、食品卫生、环境安全与卫生的公共性，社会各界有着基本的共识，但对于医疗服务的性质，无论是政府有关部门的决策者，还是学者，至今都还缺乏明确的认识，因此导致我们的医疗服务政策在效率和公正两方面都存在严重问题。　　在我国的计划经济时期，医疗服务是由政府组织和提供的，但那时并不是基于对医疗服务属于公共物品的认识，而是作为满足与低工资相匹配的基本生活需要的福利补偿方式。改革开放以来医疗卫生体制和医疗服务体制改革的总体趋向是市场化，所以在很大程度上医疗服务已经被视为商品。从实践方面说，国家对医疗机构的投资比例日益降低，在医疗机构所有制类型多元化的今天，公立的医疗机构已基本上成为自负盈亏、自主经营的市场竞争主体，国家对药品和医疗器械的生产、流通的管理和控制也不断地放松、放宽和放开。例如，2000年由国家计委、卫生部联合发布的《关于改革医疗服务价格管理的意见》的第一条就是：“调整医疗服务价格管理形式。按照国家宏观调控与市场调节相结合的原则，充分发挥市场竞争机制的作用，对医疗服务价格实行政府指导价和市场调节价，取消政府定价。”①从理论上说，学者，特别是经济学家也极力主张医疗体制改革的总方向是市场化。他们认为对于大多数人来说，医疗应该是一种付费享受的服务，其价格由市场供求关系决定。这种医疗市场化的关键是医院成为企业以及商业医疗保险体系的建立，这些医院要像企业一样通过市场竞争以高质量的医疗服务实现自负盈亏和盈利。　　不过，2003年“非典”的流行也导致了“公共卫生突发事件”、“公共卫生危机”等观念的流行，使一些人认识到了医疗服务的公共性。政府也基于应对“非典”的经验和教训，在2003年5月由国务院颁布了《突发公共卫生应急条例》②，接着又制定了《突发公共卫生事件医疗救治体系建设规划》③，日第十届全国人大常委会第十一次会议又修订通过了《中华人民共和国传染病防治法》④，国家财政拿出了200亿元资金建立起了从中央到地方的几千个疾病预防控制和医疗救助中心。这时期又出现了对医疗服务的两种误解：其一是将所有的医疗服务都称为公共服务；其二是仅仅把对严重危害人的生命、如果不加以控制必然迅速蔓延的传染病的预测和控制视为公共服务。　　本文将通过对医疗服务的性质的分析，旨在说明医疗服务不能简单地被视为商品，同时医疗服务也不完全属于公共服务，其中既有公共服务的属性，也有社会服务的属性。我们之所以要认识和区分医疗服务的性质，是因为不同性质的服务需要以不同的方式来供给才能够保证其效率和公正。适合以市场供给的方式提供的物品和服务，其自由竞争形成的价格机制既可以保障效率，也可以保障机会均等意义上的公正。但是，公共服务需要政府的公共政策加以规范才能保证效率和公正，社会服务则需要政府的社会政策的规范来保障效率和公正。换言之，由于医疗服务的复杂性，医疗服务领域的政策必须以医疗服务的性质为基础才能保证医疗服务的效率和公正。　　一、医疗服务领域的效率和公正的基本含义　　一般而言，效率指的是以尽可能少的投入获得尽可能多的产出。就总体的均衡来说，效率还需要分为生产效率和配置效率。“生产效率是指在投入既定的情况下，生产行为能够获得最大产出”。配置效率又分为产品组合效率和消费效率。“产品组合效率是指，在生产技术和消费偏好既定的条件下，应生产出的最优产品组合”；“消费效率是指，在其收入及所购买商品的价格既定的条件下，消费者应以使它们的效用最大化的方式来安排其收入——用正式的术语来讲，就是每个人的边际替代率均相等。”（巴尔，[-77）　　在人类活动的不同领域，产出具有不同的形式和特征。在有形物质的生产领域，产出体现为物品的数量和质量；在服务领域，产出更多地体现为服务的效果。由于人类活动的不同领域的产出具有不同的形式和特征，所以只有那些适合于以市场供给的方式提供的物品和服务被作为商品供给才是有效率的。这是因为，虽然市场参与的主体是以利润的最大化为主观追求的目标，但是只要这些市场参与者在法律规定的框架下进行竞争，他们就必须以争取最大的产出、以实现资源的有效配置为手段。市场的效率并不是市场参与者的主观追求，它只是市场活动的附带结果。　　但是，并不是人类生产的所有物品和服务都可以作为商品以市场供给的方式来提供的。市场的效率是以一些标准假设为条件的，这些假设包括：完全竞争、完全市场、不存在市场失灵、具有决定性的完全信息（同上：83）。如果其中的一个或多个假设不成立，市场效率就会受到影响，就需要一定形式的国家干预或非市场形式的供给。此外，人类共有的自然资源的使用，一般也需要国家的法律加以规范。　　就医疗服务领域而言，其产出是健康，其生产效率指的是在投入既定的条件下，以最能保障和提高公民的健康水平的方式提供服务，或者说是用尽可能低的投入使患者的疾病得到治疗，使全体公民的健康水平得到提高。医疗服务的配置效率指的是投入医疗服务领域的资源的边际效用应该与投入其他领域的资源的边际效用相等。医疗服务领域的产出不是医生或医院提供服务的数量，当然更不是医生和医院赚取的利润的数量。如果医疗服务领域产出和效率的特性证明市场效率的上述假设不完全成立，它就需要国家作为公共服务、社会服务来提供。　　医疗服务的配置效率还表明，一个社会在医疗服务领域投入的资源不能完全取决于其社会成员对医疗服务的需要。由于医学科学和医疗技术的发展，人类社会必须面对这样一种情况：即由于资源的稀缺性对每一个病人提供医学科学所能提供的治疗手段是不可能实现的。“为所有的病人提供最好的医疗服务是社会负担不起的，即使富裕的社会，包括把很大一部分资源用于医疗卫生事业的社会也负担不起；穷国自然更负担不起了。”（雅里，2000）　　既然任何社会都已经不可能为所有的人提供其所需要的全部医疗服务，一个社会在医疗服务领域就不可避免地要面对着优先为哪些人的哪些疾病提供治疗的选择，以及如何设置优先权才是公正的问题。　　公正是一个涉及价值判断的概念，不同的人对何谓公正有不同的看法。但是，即使从最推崇市场竞争的自由主义者的角度界定公正的含义，公正也意味着机会的均等。在市场中机会均等就是所有的人都有同等的最大自由出售自己拥有的商品或购买自己需要的商品，也就是说能够以市场方式供给的物品和服务，市场在保证效率的同时也能够保证机会均等。然而，当一种物品或服务以市场供给的方式提供会损害效率，即不能满足市场效率的标准假设时，市场机制也就不可能实现机会均等意义上的公正，当然更不可能实现平等意义上的公正。在这样的情况下，为了保证效率和公正，就需要政府采取某种形式的干预。如果医疗服务不能满足市场效率的标准假设，自然也就不能通过市场供给的方式实现公正，就需要有相应的公共政策或社会政策尽可能地保证每个社会成员在患病时都有获得同等的医疗服务的机会，即一个病人无论其性别、年龄、种族、贫富、居住在农村还是城市，都应该有获得同等的医疗服务的机会。　　同时由于社会不可能为所有的人提供其所需要的全部医疗服务，公正也就意味着优先权的设置主要不是针对不同身份的人群，而是针对人的病症。即根据既有的医学知识、医疗技术手段和经济发展水平，由政府确定哪些疾病的预防、控制和治疗属于公共服务，哪些疾病的预防、控制和治疗属于社会服务，在此前提下，无论穷人还是富人、城里人还是农村人、单位职工还是非单位职工，只要其所患病症属于公共服务或社会服务的范围，就能够得到相应的服务。而对于那些投入很高、边际效益却很低的病症，只要不属于公共服务或社会服务的范围，则无论什么人都应由自己付费或通过私人医疗保险支付的方式来解决医疗问题。　　二、医疗服务属性分析　　以上述关于市场效率的标准假设来衡量，医疗服务在许多方面都不符合那些标准假设。最明显的是在医疗服务领域存在着市场失灵与消费者信息贫乏的状况。　　导致市场失灵的一个重要原因是有些物品和服务不能够由单个人分别地、排他性地使用或享用。依据物品是否具有可分性和排他性，可将包括自然资源和人类创造的物品与服务在内的所有物品分为两大类：单独的个人可以排他性地拥有、使用或享用的物品被称为私人物品；而不能够被个人排他性地拥有、使用或享用的物品被称为公共物品。由于公共物品具有的不可排他性的特征，一旦有人提供，就不可能轻易地把潜在的消费者排除在享用其收益之外，其他人也可以享用它们而不必付款（奥斯特罗姆，[）。这种不可排他性的公共物品除了包括特定技术条件下的某些自然资源、人们直接生产的物品和服务，还包括生产私人物品时产生的有益的外部效应和对有害的外部效应的控制等。一般来说，私人物品通过市场竞争来供给是有效率的；而公共物品由于一旦存在或生产出来有关范围内的所有的人都能够受益，提供者不能排除“搭便车”的人，所以就需要形成该范围内的集体共同规范和提供所需要的公共物品。在现代社会，集体的代表主要就是政府，公共物品就是需要由政府直接提供的物品和服务。　　根据公共物品和私人物品的各自特性，很显然，在医疗服务领域，对传染病、地方病以及职业病的预防、控制和治疗属于公共服务，这应该是政府的责任。因为，传染病具有有害的外部效应，如果政府不提供免费的预防、控制和治疗，有些人可能由于贫困或其他原因不采取必要的预防和治疗措施，结果受损害的不仅是患者个人，而且还会传染给更多的人。地方病和职业病也是一定范围内的人群共同面对的损害，有效防治的结果也是不可排他性地有益于该范围内的所有个人，因此也应该作为公共服务由政府直接提供。　　所谓公共物品或公共服务指的就是由政府利用一般税收收入直接组织提供物品和服务（即使政府对有些公共服务不承担提供的责任，也必须直接承担资金和组织管理的责任），政府提供公共服务所依据的政策属于公共政策。公共服务和公共政策的最坚实的实证性基础就是它们所提供的物品或服务是不可排他性的，最典型的公共物品就是国防、社会秩序的维护。饮水安全、食品卫生和环境安全与卫生作为公共卫生服务在社会各界能够形成基本的共识，就是因为这些服务的不可排他性比较明显。　　就非传染性的疾病而言，预防和治疗过程中消费的服务和医药物品属于私人物品，是可以分割、可以排他性地使用或享用的，所以，非传染性疾病的预防和治疗似乎可以采取市场竞争的供给方式。但是由于对疾病的治疗需要使用哪些药物和治疗手段完全由医生来决定，一般患者没有相关的知识和条件可以进行自由选择，即在医疗服务中存在着众所周知的因消费者信息贫乏导致的信息不对称问题。这样，如果对医生的医疗活动的目标不加以规范，医生为了获得更多的经济利益，有可能会提供数量多、质次价高或质量高、价格也高的医疗服务及医药用品，这样的服务结果轻者损害资源的配置效率（患者的花费本可以用作其他方面以获得更多的效用），重者还可能损害直接的生产效率（在有些情况下过度的医疗服务不仅不能增进人的健康，反而会损害人的健康）。也就是说，医疗服务市场化的结果有可能会造成供给方的垄断和基于医疗知识技能的专业权力的滥用。所以，必须由政府承担起制定规范、组织监督的责任。对医药用品、医疗服务的质量和价格制定必要的法规予以规范、限制并进行严格监督。　　在传统社会里，医生虽然没有政府的管理和约束，但其所处的社会文化环境与现代社会完全不同。像中国过去的郎中，基本上是活动在一个传统的熟人社会里，他如果滥用其专业权力，有意识地侵害患者的利益，他不仅会失去当事人，还会失去其活动范围内的很多顾客。而现代社会是“陌生人”的社会，这就需要政府承担起这样的制约责任，即政府对价格、行为、质量等实施管制。此外，在现代社会发展社区医院，也不失为是一种借助类似传统的熟人社会的社会环境来制约医生行为的可行的医疗体制。　　上述分析表明，医疗服务以及医药用品属于不适合以市场供给的方式提供的物品和服务。在医疗服务领域存在着市场失灵和信息不对称的情况，所以，在医疗服务领域，对传染病、地方病和职业病的预防、控制和治疗应该作为公共服务来提供，对非传染性疾病的预防和治疗也需要政府进行管制性地干预。这还仅仅是从效率的角度进行的干预，如果从公正的角度以及优先权的设置方面考虑，非传染性疾病的预防和治疗虽然不一定作为公共服务提供，但也可以作为社会服务来提供。　　社会服务的基本特征是以满足人们的基本生活需要和推进社会公平为目的，采取社会供给的方式提供私人物品。英国社会政策领域的著名学者蒂特马斯(Titmuss, 1976:20)曾经从不同的角度多次阐述了他对社会服务的看法，从满足人的基本需要的必要性方面对社会服务的解释是“我们关注的是对一系列社会需要，以及在稀缺的条件下人类组织满足这些需要的功能的研究。人类组织的这种功能传统上称之为社会服务或社会福利制度。社会生活的这个复杂的领域处于所谓的自由市场、价格机制、利益标准之外。”他在强调社会服务的普遍主义原则时说，我们“强调的是全体公民使用或不使用由共同体提供的可以得到的社会权利。共同体提供服务考虑的是私人市场和家庭不能或不愿意普遍给予满足的某些需要。”（同上，）根据蒂特马斯对社会服务的解释，我们可以看出，以社会供给的方式提供社会服务的主要依据不是所提供的物品的不可分割性和不可排他性，而是社会成员的基本需要。因为市场中的行动者追求的是利润，而与人们的基本生活需要息息相关的物品或服务市场不一定能够或愿意提供，这就需要社会以一定的组织方式作为社会福利或社会服务来满足这类需要。　　显然，非传染性疾病的预防和治疗是属于人们的基本生活需要，而且，即使在政府对这类医疗服务的治疗和价格实行管制的条件下，非传染性疾病的预防和治疗的优先权如果由市场供求关系来决定，结果仍然会出现这样的情况，即尽管可能需要投入大量资源，但由于是富人的疾病（譬如所谓的“富贵病”等），市场便会自发地集中更多的服务，所以富人的疾病往往能够得到优先的治疗机会，相反，能够得到治疗，即使不需要投入太多资源即可防治的穷人的小病，却由于无利可图而无法集中医疗资源，反而造成资源不足，而造成穷人治不起小病的局面。另一方面，人们对医疗服务和医药用品的需求不同于人们为满足衣食住行等方面的需要，后者是人人都必需的，并且是经常性地需要，而对前者的需要却有很大的选择性和不确定性。对非传染性疾病的预防、控制和治疗需要的这种不确定性，成为社会成员采取以互相帮助、分担风险的方式来满足这种需要的前提条件。所谓社会成员互相帮助、分担风险的方式即社会保险的方式。社会保险属于社会政策的范畴，社会政策的基础不同于公共政策，它不是物品和服务的不可排他性，而是需要和公正。当市场不能满足所有人或部分社会成员必需的私人物品时，就需要国家制定相应的社会政策，由适当的社会机构以社会政策为依据，并以社会供给的方式向有关的社会成员提供社会服务。　　当然，每个个体具有不确定性，而对总体具有概率性的事件可以采取商业保险或共同体保险的形式。但是，商业保险的缺陷，一是保险公司以盈利为目的，所以商业保险的保险费要高于该风险给参保人造成的平均损失；二是保险公司由于不能完全掌握投保人的有关信息，因而有可能出现逆向选择，即保险公司因为担心自己对风险概率估计不足而将保险费定得比较高，结果经济条件较差和估计自己遇到风险的可能性比较小的人就不参加保险。另外，参加了保险的人也可能会因为能够得到赔付而不再努力预防和避免风险，此即所谓保险中的道德风险。　　共同体保险是由同一行业或同一地区的人们自己组织的保险，这在工业革命初期是比较普遍的。由于工业社会的人们遭遇疾病、工伤、失业等的风险比农业社会大得多，一些工人就自己组织了保险，如18、19世纪在英国普遍存在的工人友谊社。共同体保险具有自愿性的特征，并且是非盈利的。相对于商业保险，更能够吸引工人群众，但是，由于它的非专业性，往往因为希望保持低收费，而又不能比较准确地估计风险发生的概率，最后会以收不抵支而失败。　　吸取了商业保险和共同体保险的经验而由政府组织实施的保险就是社会保险。社会保险的特征是具有强制性、非盈利性和普遍性，因而它能够避免商业保险的逆向淘汰的缺陷；同时，它又比共同体保险具有更高的精算水平，对风险的发生概率有更准确的估计。　　就医疗保险来说，由于商业保险和共同体保险各自的缺陷，所以需要由政府来组织社会保险，以医疗社会保险制度来推动和规范社会成员之间彼此承担互助责任，通过社会成员之间的互相帮助，保证所有社会成员基本的医疗服务需要获得同等的满足。　　三、关于医疗服务领域个人承担必要责任的分析　　我们将医疗服务视为公共服务和社会服务，这并不等于说个人可以完全不承担任何必要的责任。相反，我们认为个人应当承担相应的责任。个人承担责任的具体体现就是承担一定比例的医疗费。　　个人应当承担必要的责任，其理由包括：　　第一，传染病方面。由于传染病的种类很多，有些传染病的发生与患者的生活方式、生活习惯有密切的关系，而且对传染病的治疗也不仅仅对他人有益，对当事人同样也有益处。所以预防、控制和治疗传染病的责任也不能完全由政府承担。需要根据有关的医学知识对传染病加以分类，除了可能造成重大的突发公共卫生事件类的传染病以外，其他的传染病的治疗个人也应当承担一定的责任。　　第二，非传染病方面。一个人的身体健康状况与个人的生活方式、生活习惯有密切的联系，吸烟、酗酒、暴饮暴食等会损害健康，注意锻炼可能会增进健康。美国经济学家维克托·R·福克斯([)在其所著的《谁将生存》一书中引用另一个人的话说“国家能有效地使社会躲过多种危险，但是保养身体在很大程度上仍是一个个人问题，它要求拥有一定的生活方式。”　　第三，选择的问题。福克斯（同上：19）还指出，经济学家的观点牢牢建立在对世界的三个基本认识之上：一是与人类的需要相比，资源有限；二是资源有多种用途；三是人们的需要千姿百态，而且不同需要的相对重要程度也会因人而异。所以“选择是不可避免的”，“最基本的选择就是在健康和其他目标之间作出选择。”这种选择不能完全由政府来决定，个人也必须承担选择的责任。　　第四，医疗服务与健康并非是直线的正相关关系。福克斯（同上：35-62）根据大量的事实证明经济发展、医疗护理与健康之间的关系是：自18世纪中期到20世纪30年代以前，主要是经济发展和人们的实际收入增长使健康状况得到了前所未有的改善。只是自20世纪30年代中期开始至50年代“除了实际收入的增长之外，重大医疗发现对健康的促进作用也开始重要起来。”以后，“一旦医学进步、人员和设备的配置达到了一定的基本水平，再追加的医疗投入就没有什么明显的效果了。换言之，现代医疗对延年益寿的总体贡献很大，但是根据对发达国家的观察，当医疗数量超出一定的变动范围后，其边际效用极小。”不仅如此，随着医学干预手段的日益强大，医原性疾病，即由于医疗过程本身引发的不健康现象，发生的可能性也明显增加了。　　就我国的情况而言，新中国成立以来人均寿命的显著提高，这既是由于医疗卫生事业的发展，更是由于经济发展、人们的基本生活需要得到满足的结果。然而，国家统计局公布的《2003年国民经济和社会发展统计公报》⑤、卫生部公布的《2004年中国卫生事业发展情况统计公报》⑥和《2003年第三次国家卫生服务调查主要结果》⑦等统计资料中一些相关数据也显示：医疗服务与健康之间的关系并非是确定性正相关关系。一方面，2003年全年全国城镇居民人均可支配收入是8,272元，农村居民人均纯收入是2,622元；2004年全国登记注册的医疗机构（不含村卫生室）28.8万个，其中县级医院2,070个，乡镇卫生院41,626个，即使再加上村卫生室，其数量仍然有限。可以说我国80%以上的医疗资源都集中在城市。同时，“有44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障，基本上靠自费看病。”另一方面，在不排除农村人到城市就医的前提下，将《2003年第三次国家卫生服务调查主要结果》中关于城市和农村的数据加以对照，“调查地区居民两周患病率为143.0‰（城市为153.2‰，农村为139.5‰），调查地区两周就诊率为133.8‰（城市为118.1‰，农村为139.2‰）。”这些数字表明，虽然农村居民收入低、看病完全靠自费的比例高、农村的医疗资源也比城市少得多，但是农村居民的患病率却比城市居民低。　　根据上述事实，从医学知识和技术上看，在一些虽然不能治愈，但只要耗费医疗资源就能使其生命延续的患者中，是否继续治疗，一方面取决于必要的制度设置的医疗服务的优先权；另一方面，也要通过对当事人及其家庭成员的必要的直接经济约束，使之做出适合自己情况的理性选择。　　四、我国医疗服务领域存在的问题及其根本原因　　（一）医疗服务领域存在的主要问题　　目前我国医疗服务领域最突出的问题就是既缺乏效率又缺乏公正，具体表现为医疗费用过度增长，患者医疗负担过重，低收入者的基本医疗需要得不到保障，有公费医疗的人直接或间接地过度消费医疗资源。根据卫生部公布的《2003年第三次国家卫生服务调查主要结果》，在我国“有44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障，基本上靠自费看病”，患者有48.9%的人没有到医院就诊。调查还发现，医生诊断应该住院治疗的患者而没有住院的比例为29.6%。而从患者未就诊、未住院的原因分析来看：门诊患者中，38.2%的人是由于经济困难；在应该住院而未住院的患者中，70.0%也是由于经济困难的原因。　　由于医疗服务领域的特殊性决定了它在当今社会实在是一个不能市场化的领域。而医疗服务领域在市场化中呈现出的种种问题也促使国家有关部门在近几年颁布了一系列实际上是以非市场化的手段规范和调控医疗服务领域的政策。如国家计委、发改委几次发布了专项降低药品价格的方案，此外，卫生部和其他有关部委办还制定了一系列的其他措施，如实行了药品集中招标采购制度、医药分家的制度等。这些制度在一定程度上等于重新对药品定价实行了管制。　　但事实表明，在医疗服务领域仅靠这些管制性的政府干预是远远不够的。由卫生部统计信息中心公布的《2004年中国卫生事业发展情况统计公报》再一次显示，“医院门诊和住院病人人均压疗费用继续增加，医疗费增长幅度略有上升。2004年，卫生部门综合医院门急诊病人人均医疗费用为117.7元，比上年增加9.5元，增长8.8%；出院病人人均住院医疗费用为4,283.7元，比上年增加373.0元，增长9.5%。与上年比较，门诊医疗费用增长幅度上升0.2个百分点，住院医疗费增长幅度上升0.8个百分点。”　　由此可见，目前我国医疗服务领域存在的问题一方面是很多人看不起病、医疗保险和农村的合作医疗覆盖面狭窄的问题，另一方面，医疗费用大幅上升。其中显现的问题不仅是社会公正的缺失，而且也表现为一部分患者过度消费医疗资源。其中一个重要原因是，我们对医疗服务的性质缺乏明确的认识，由此导致了该领域体制改革的指导思想、基本原则和具体规则出了问题。　　（二）医疗服务改革指导思想方面的问题　　1.对“适应社会主义市场经济体制的需要”理解上的偏差　　从1997年至2000年中共中央、国务院以及国家计委、卫生部发布的一系列有关城镇医疗体制改革的措施，到众多学者大量的学术论文，都把适应社会主义市场经济体制的要求作为医疗卫生体制改革的指导思想和基本原则。而“适应社会主义市场经济体制的需要”，在很大程度上又被理解为等同于市场化，从而将医疗服务基本上也当作商品看待了。　　如果能够深入考虑医疗服务的性质，使医疗卫生系统适应经济系统，为经济系统提供健康的劳动力，而不应使医院也像企业一样自负盈亏，医疗价格由市场供求关系决定。　　2.过于依赖将职工与单位直接联系在一起的筹资手段　　自从19世纪末德国第一个建立了社会保险制度以后，西方一些国家也逐渐推行了各种社会保险以推动社会成员共同承担工业社会的风险。在当时的大规模生产、大规模就业的福特式生产方式之下，为了促使雇主承担雇员的福利责任，各个国家基本上都采用了雇主与雇员共同出资参加社会保险的方式。但是就我国目前的情况而言，在社会保险中将职工与单位直接联系在一起的筹资手段已经不适合社会保险本来要实现的社会成员风险共担的目的了。农村居民没有单位自不待言，就从城镇的情况看，一是改革开放以来，我国职工与企业原来存在的稳定的关系已经受到极大的冲击，各种非公有制单位与职工的关系更不具有持续性和稳定性，此外还有很多人成为灵活就业者；二是我国职工对单位的影响力本来就比较小，加之总体上劳动力供大于求的局面，职工对单位就更没有影响力了，过于依赖将职工与单位直接联系在一起的筹资手段，政策制订者就难以用适当的政策把大量的自我雇用者、灵活就业者以及没有工作的人员纳入到社会医疗保险体系之中，致使这部分社会成员由于不能够享有单位提供医疗保险统筹基金，而不得不自己承担全部医疗费。　　过于依赖将职工与单位直接联系在一起的筹资手段的实质反映出决策层在指导思想上还没有正确处理手段与目的的关系。这样，在政府实际上出资很少的情况下，又不敢明确规定个人在社会医疗保险中承担较高的交费比例，结果反而导致个人负担加重、许多人完全自费看病或有病看不起。根据《2004年中国卫生事业发展情况统计公报》提供的数据，在2003年卫生总费用构成中：政府预算卫生支出1,116.9亿元，占17.0%；社会卫生支出1,788.5亿元，占27.2%；居民个人卫生支出3,678.7亿元，占55.8%。在已经有一半人有病不看病的情况下，个人还承担了一半以上的医疗费。但是，如果按照医疗保险制度的有关规定，似乎参加医疗保险的职工只缴纳个人工资的2%。　　（三）具体规则方面存在的问题　　1.没有认识到一部分医疗服务属于公共服务　　其突出表现就是政府在医疗服务领域的投入比例低。雅诺什·科尔耐与翁笙和在《转轨中的福利、选择和一致性》一书中提供了一些国家1992年其保健开支占国民生产总值的比例和在总的保健开支中公共开支的比例（详见表1）。　　表1：一些国家1992年保健开支占国民生产总值的比例和在总的保健开支中公共开支的比例　　&&&&&&&& 保健开　总的保　　　　　 保健开　总的保　　　　　　 保健开　总的保　　&&&&&&&& 支占国　健开支　　　　　 支占国　健开支　　　　　　 支占国　健开支　　国家　　 民生产　中公共　 国家　　民生产　中公共　　国家　　 民生产　中公共　　&&&&&&& &总值的　开支的　　　　　 总值的　开支的　　　　　　 总值的　开支的　　&&&&&&&& 比例　　比例　　　　　　 比例　　比例　　　　　　　 比例　　比例　　卢森堡　　7.0　　91.8　　荷兰　　　8.5　　72.6　　 西班牙　　 7.4　　76.1　　美国　　 13.9　　46.4　　澳大利亚　8.4　　66.7　　 葡萄牙　　 7.9　　60.0　　挪威　　　7.5　　82.8　　德国　　 10.7　　77.1　　 韩国　　　 6.0　　45.5　　瑞士　　 10.0　　69.9　　法国　　　9.6　　74.2　　 希腊　　　 8.6　　57.7　　丹麦　　　8.0　　83.8　　意大利　　7.6　　69.9　　 捷克　　　 7.2　　91.7　　冰岛　　　7.9　　83.8　　芬兰　　　7.4　　76.0　　 匈牙利　　 6.5　　69.1　　日本　　　7.2　　79.9　　爱尔兰　　6.3　　76.7　　 墨西哥　　 4.7　　60.0　　加拿大　　9.2　　69.8　　英国　　　6.8　　84.6　　 波兰　　　 5.2　　90.4　　比利时　　7.6　　87.6　　瑞典　　　8.6　　83.3　　 土耳其　　 4.0　　72.8　　奥地利　　8.3　　73.0　　新西兰　　7.6　　77.3　　资料来源：雅诺什·科尔奈、翁笙和，2003.转轨中的福利、选择和一致性，第84页.　　与表1中的国家相比，我国的卫生总费用占国民生产总值的比例由2002年的5.51%上升到2003年的5.62%，只能算相对较低，但也并不是很低，突出的是在卫生总费用中，政府承担的比例(17.0%)明显低于表1中的各种类型的国家。这说明目前我国的医疗服务既缺乏生产效率又缺乏配置效率。　　2.以社会服务方式治疗疾病的优先权确定缺乏科学性　　1998年颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中规定，基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%，单位交费的30%也按照不同的比例计入个人账户。统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。统筹基金的起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人支付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。　　这样的规定基本上形成了门诊费用从个人账户中支付或个人支付，住院治疗的费用在起付标准以上和最高限额以下的部分由统筹基金和个人分别支付的结果。虽然个人账户中也有单位划拨的部分，但是其中至少有一半是个人直接缴纳的，而且对大多数人来说，主要的医疗需要还是门诊治疗，所以参加了医疗保险的人往往觉得日常看病完全是个人的责任。“研究人员发现，在任何一个年份，在一个较大的人群中，如果人群按照保健开支进行排序的话，开支最大的1%的病人大约占总的保健开支的30%，开支最大的10%的病人占总的保健开支的75%。”（科尔耐，等，2003:42）既然90%的人只使用25%的保健费，可见90%的人主要是门诊医疗。我国2003年第三次国家卫生服务调查的有关数据显示，在调查时点上，城市居民住院率为4.2%。根据这些数据我们也可以推测，在我国90%的参加了医疗保险的人现在主要是自己从个人账户或自己付费看病的（当然，这其中会有很多人一年内没有生病）。　　在日由劳动和社会保障部办公厅公布的《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》中，对城镇灵活就业人员参加医疗保险的意见是：已与用人单位建立明确劳动关系的灵活就业人员，要按照用人单位参加基本医疗保险的方法缴费参保。其他灵活就业人员，要以个人身份缴费参保。对后者可从建立基本医疗保险统筹基金起步，首先解决灵活就业人员住院和门诊大额医疗费用的保障问题，也可为有条件的部分灵活就业人员同时建立个人账户和实行大额医疗补助。灵活就业人员参加基本医疗保险的缴费率原则上按照当地的缴费率确定。从统筹基金起步的地区，可参照当地基本医疗保险建立统筹基金的缴费水平确定。缴费基数可参照当地上一年职工年平均工资核定。灵活就业人员缴纳的医疗保险费纳入统筹地区基本医疗保险基金统一管理。　　一般来说灵活就业人员的工资是比较低的，这些人工资中相当于当地上一年职工年平均工资6%的比例一般会高于他们自己工资的6%，当他们按照这样的比例缴纳了医疗保险费以后，其中的绝大多数人看病还得完全由自己付费。这样的反方向的再分配怎么可能推进灵活就业人员参加医疗保险呢？　　3.农村合作医疗制度的设计明显缺乏必要的科学意识　　新型农村合作医疗制度的问题：(1)以大病统筹为主的问题。2003年第三次国家卫生服务调查的有关数据显示，在调查时点上，农村居民的两周患病率和就诊率都不到14%，调查地区农村居民年住院率为3.4%。如果95%的人都只是交费而根本不能从中受益的话，该项制度怎么可能得到民众的支持并能够被顺利执行呢？(2)自愿原则的问题。由村级组织及地方政府向农民乱摊派、乱收费的问题而造成的农民负担过重的问题，虽经中央政府三令五申仍没有得到预期的解决，所以在建立农村合作医疗的问题上也只能更多地强调自愿原则。但是，由政府出面组织强制性的社会保险的意义之一是为了避免逆向选择，在政府提供补助、只有极少数人才可能受益的情况下，又是以自愿参加为原则，正常的结果只能有两种：一是那些身体差或者已经患了比较严重的疾病的人才会自愿参加这样的医疗制度；二是经济上比较富裕的人才能自愿参加，最困难的人群交不起钱也就得不到政府提供的补助，形成了另一种反方向的再分配。(3)参加合作医疗的农民的收费标准问题。根据2004年中国卫生事业发展情况统计公报提供的数据，2004年，卫生部门综合医院门急诊病人人均医疗费用117.7元，出院病人人均住院医疗费用4,283.7元。而关于建设新型农村合作医疗制度的有关文件关于交费的规定，中央政府、地方政府的补助加上农民自己的交费，参加农村合作医疗的人，人均医疗费30元。即使在实际发生费用需要时个人再负担一部分，大约也要100多人参加合作医疗才够一个人一次住院的支出。按照3.4%的住院率计算，医疗合作制度运行不了多长时间就会出现赤字。鉴于这一情况，日国务院常务会议又提出中央和地方政府对农村合作医疗的补助再分别增加10元。即便如此，按照现在的医疗费水平，农村新型合作医疗制度也是不可能持续的　　另外，由于大多数人的小额治疗费用不能得到合作医疗的支持，必然导致大多数人缺乏参加合作医疗的积极性，所以，日国务院办公厅转发卫生部等部门《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》⑧，又要求“各试点县（市）要在坚持大病统筹为主的原则下，根据实际情况，确定新型农村合作医疗的补助方式，鼓励基层积极创新。要积极探索以大额医疗费用统筹补助为主、兼顾小额费用补助的方式，在建立大病统筹基金的同时，可建立家庭账户。可用个人缴费的一部分建立家庭账户，由个人用于支付门诊医疗费用；个人缴费的其余部分和各级财政补助资金建立大病统筹基金，用于参加新型农村合作医疗农民的大额或住院医疗费用的报销。”可是，在农村家庭人口减少、个人交费仅10元，而一次门诊费用就上百元的情况下，设想一下，一个家庭的账户要积累多长时间才能发挥一次作用呢？　　以上种种问题表明，决策层从指导思想到具体规则都未能真正明确医疗服务的性质，从而也就不能实事求是地、科学地划分哪些是政府应该代表集体承担的责任，哪些是社会成员应该承担的互助责任和个人责任。　　注释：　　①、②、③见卫生部网站：http://www.moh.gov.cn/news/sub-index.aspx　　④中国人大网：http://law.npc.gov.cn:87/home/beginl.cbs　　⑤、⑥、⑦卫生部网站：http://www.moh.gov.cn/news/sub-index.aspx　　⑧卫生部网站： http://www.moh.gov.cn/news/sub-index.aspx　　　　　　【参考文献】　　[1]　威廉姆斯，艾伦.2000.保健政策中的经济、伦理与公共性[J].国际社会科学杂志(3).　　[2]　雅里，J·布吕内.2000.导言[J].国际社会科学杂志(3).　　[3]　巴尔，尼古拉斯.2003.福利国家经济学[M].北京：中国劳动社会保障出版社.　　[4]　奥斯特罗姆，文森特.1999.美国公共行政思想危机[M].上海三联书店.　　[5]　福克斯，维克托·R.[.谁将生存？[M].上海人民出版社.　　[6]　科尔耐，雅诺什，翁笙和.2003.转轨中的福利、选择和一致性[M].北京：中信出版社.　　[7]　Titmuss,Richard M. 1976. Commitment to Welfare. London: Allen and Unwin.　　[8]　——. 1987. The Philosophy of Welfare——Selected Writings of Richard M. Titmuss. Brian Abel-Smith and Kay Titmuss (Edited). London: Allen & Unwin.
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