意外伤害是指因意外导致身体受到伤害的事件，常用于保险业。按照保险业的常见定义，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。那么，生活中意外伤害事故包括哪些？保险范围是怎样的？属不属于社保范围？就医报销有限制吗?
一、生活中意外伤害事故包括哪些？保险范围是怎样的？
1、非本意的
即预料外的和非故意的事故，如飞机坠毁、行道树倒下等情况。 有些意外事故是应该预料到的，但由于疏忽而引致的，如在停电时未切断电源修理线路，因不久恢复供电而触电身亡。另有一些事故虽是可以预见到的，但在客观上无法抗拒或在技术上不能采取措施避免的事故，如楼房失火，火封住门口和走道，迫不得已从窗口跳下，摔成重伤。或者虽在技术上可以采取措施避免，但由于法律和职责上的规定，或履行应尽义务，不去躲避，如银行职工为保护国家财产在与抢劫银行的歹徒搏斗中受伤。
以上这些均属于意外事故。凡是故意行为使自己遭受伤害，如自杀、自伤，均不属于意外事故。
2、外因造成
指身体外部原因造成的事故，如食物中毒、失足落水。
注意：疾病所致伤害不属于意外事故，因为它是人体内部生理故障或新陈代谢的结果。
即意外伤害在极短时间内发生，来不及预防，如行人被汽车突然撞倒。铅中毒、矽肺等职业病虽然是外来致害物质对人体的侵害，但由于伤害是逐步造成的，而且是可以预见和预防的，不属于意外事故。
4、非疾病的
指非疾病引发的身体伤害。
二、意外伤害保险属不属于社保范围？就医报销有医院范围的限制吗?
意外伤害保险属于社保范围，参保人员发生意外伤害应到市医疗保险定点医疗机构就医。
三、哪些情形下发生的意外伤害医疗费用不属于赔付范围?
(一)非因意外伤害事故而发生的医疗费用。
(二)用于矫形、整容、美容、心理咨询、器官移植或修复、安装及购买残疾用具(如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等)的费用。
(三)被保险人体检、疗养、康复治疗、妊娠、流产及分娩费用。
(四)被保险人在非定点医疗机构治疗的费用。
(五)被保险人支付的交通费、住宿费、生活补助费、误工费、专人护理费。
(六)被保险人因工伤发生的各种医疗费用。
(七)被保险人违法、故意犯罪或拒捕。
(八)被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品。
(九)被保险人受酒精、毒品、管制药品的影响而发生的意外。
(十)被保险人酒后驾驶、无证驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具。
(十一)被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物。
(十二)被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、探险、武术、摔跤、特技、赛马、赛车等高风险运动和活动。
(十三)被保险人患有艾滋病或感染艾滋病病毒(HIV呈阳性)期间。
(十四)因意外伤害、自然灾害事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的。
热门推荐：分享到：122人有用226人有用97人有用103人有用这些年，越来越多的农民朋友通过自己的努力挣到了钱，在城市里买房的人不在少数，在城里买房之后，你会将户国务委员兼外交部长王毅宣布，上海合作组织成员国元首理事会第十八次会议将于6月9日至10日在山东省青岛交通事故案件非医保用药费用，保险公司能否拒赔？&郭平华
一、问题的提出
在机动车交通事故责任纠纷案件中，如果涉及到伤者医药费用的赔付问题，保险公司往往会表示根据交强险和三者险赔付条款中的“国家基本医疗保险标准”为由只同意在医保范围内理赔，对于非医保用药费用不予承担，那么保险公司拒赔非医保用药费用的理由是什么？其拒赔理由能否成立？司法实践中的观点和做法是？笔者收集整理如下：
二、非医保用药费用保险公司能否拒赔，各地法院判决不一
1、有的法院认为无论是医保用药还是非医保用药，其均是受害人的实际损失，《机动车交通事故责任强制保险条例》（以下简称《交强险条例》）第三十二条也并未将医疗费限定在医保用药范围内，保险公司应当承担全部赔偿责任。（案例：）
2、有的法院认为非医保用药费用拒赔条款属于格式免责条款，如果保险公司不能举证对该条款尽到了提示和说明的义务，那么该条款无效，保险公司应当承担全部医药费赔付责任。（案例：）
3、有的法院对非医保用药人为划出一定的限额，或者由当事人之间自由协商，比如医药费总额的10%或者15%部分作为非医保用药费用，该部分费用保险公司不予赔付，由肇事方自行承担。（案例：）
4、有的法院根据保险合同约定，可以剔除非医保用药费用，但保险公司需要对非医保用药范围进行举证。实践中一般做法是由鉴定机构出具鉴定意见，认定哪些属于非医保用药，然后法院会根据鉴定结果计算出非医保用药，然后最终要求肇事方自己承担，也就是认可保险公司非医保用药不予赔付的主张。（案例：）
5、有的法院认为保险公司只能扣除非医保用药和同类医保范围用药之间的差额部分。并且保险公司应当就其主张进行举证，以确定非医保用药的范围和医保范围内同类用药的替换方案（也就是按照国家基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付）。（案例：）
6、有的法院将非医保用药先在交强险内赔付，超出1万元的部分，不予赔付，也就是在商业险范围内支持非医保用药保险公司不予赔付。（案例：）
三、保险公司拒赔非医保用药费用的主要理由
1、拒赔非医保用药费用符合法律规定
《交强险条例》第三十二条：医疗机构应当参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南，抢救、治疗道路交通事故中的受伤人员。对于具体如何对事故伤者进行救治，卫生部[号《关于印发〈道路交通事故受伤人员临床诊疗指南〉的通知》（以下简称《通知》）第二篇第三条：在对道路交通事故受伤人员进行临床诊疗的过程中，各项临床检查、治疗包括用药和使用医用材料，以及病房和病床等标准，在当地基本医疗保险规定的范围内选择。
《通知》特别指出用药和使用医用材料应在当地基本医疗保险规定的范围内选择，非医保用药不属于基本医疗保险规定的范围内，其属于不必要、不合理的支出，拒赔非医保用药费用符合法律规定。
2、拒赔非医保用药费用条款是保险合同双方当事人意思自治的产物
关于拒赔赔非医保用药费用的条款在各大保险公司条款中基本都有约定，例如太平洋保险公司《机动车第三者责任保险条款》第十四条载明：“保险事故发生后，保险人按照国家法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险标准核定医疗费用。”平安公司机动车车辆保险条款（2009版）第十七条：“保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规的赔偿范围、项目和标准以及本合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额”。
保险合同是双方当事人在平等、自愿的基础上签订的，保险公司提供保单及保险条款，明确约定保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，投保人已签字确认，双方形成合意，保险公司有权依照合同约定扣除非医保用药费用。该做法完全符合民法的相关规定，没有任何不妥。
3、拒赔非医保用药费用符合民法公平原则
国家将非医保用药不纳入医疗报销范围之内，一来是因为普通医保只是最基本的医疗保障，资金有限；二来是因为如果支持非医保用药纳入医疗报销范围之内，实践中可能会出现小病大养，小病大治，人为扩大治疗等现象，最终导致对国家医疗资源造成不必要的浪费甚至拖垮整个医疗保险体系的恶果。
同理，对于非医保用药，连国家都不会在医疗报销范围之内进行报销，却要求保险公司承担赔偿责任，明显增加保险公司的责任，显失公平，而且也容易导致小病大养，小病大治，人为扩大治疗等一系列恶果。
4、拒赔非医保用药费用条款不属于格式免责条款，合法有效
虽然实践中保险公司提供的合同都是重复使用的格式合同，但保险公司往往提出，非医保条款针对的是赔偿范围、项目及标准等，其不属于免除保险人责任的条款，条款约定表述清晰、明确，不存在歧义，且上述信息为社会公开信息，完全可以自行查询或向保险公司查询。
四、保险公司应当赔偿非医保用药费用的主要理由
1、格式免责条款未尽提示确说明义务的，无效
《保险法》第十七条：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。实践中，保险公司绝大多数都未尽到提示说明义务，更有甚者，投保人未在保单上签字都有，投保人根本无从知晓保险条款，拒赔非医保用药费用条款属于格式免责条款，该条款应当认定为无效。
2、符合相关法律规定
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。上述规定并未将医疗费限定在医保用药范围内。在机动车交通事故责任纠纷案件中，保险公司除非有足够的证据证明该非医保用药不属于治疗过程中必须使用的药品，否则保险公司应当承担非医保用药费用赔付责任。
3、拒赔条款违背了投保人订立合同的目的和交强险设立的初衷
投保人购买保险，目的就是为了造成损害时能有保险公司代替承担责任，如果人为限定非医保用药不赔，则违背投保人订立合同的真实意图，实现不了投保人购买保险的合同目的。
另一个角度来说，交强险设立的主要目在于保障交通事故受害者能迅速获得赔偿，从而得到及时救治。保险公司拒赔非医保用药，不能真正保障事故受害者利益，有悖于交强险的设立初衷。
4、符合公平原则
用药是医院行为，受害人与肇事者均不是专业人员，根本不可能判断医保用药的具体内容和范围。医院每次用药或使用器具时，并没有征询当事人意见，对于非医保用药是否可以用？因此，若要肇事方承担非医保用药部分，显失公平。
而且有些非医保用药可能是必要的，因为其效果与医保用药比较起来很明显，比如能缩短住院时间，实际也是节约了医疗费用，这部分用药保险公司不承担，并不合理。
5、保险公司只应扣除非医保用药和同类医保范围用药之间的差额部分，并承担举证责任
退一步来讲，即便认为该条款为有效。事故伤者在治疗过程中必然会产生医疗费用的损失，如果不使用非医保范围内的药物，也应当在医保范围内寻找合理的、可替代的治疗药物。也就是说如果需要剔除非医保用药，也只应扣除非医保用药和同类医保范围用药之间的差额部分。并且保险公司应当就其主张进行举证，以确定非医保用药的范围和医保范围内同类用药的替换方案，否则应当承担举证不能的法律后果。
五、笔者评述
在机动车交通事故案件中，医药费用的赔付往往占了很大一部分，而能否赔付到位又与伤者利益息息相关。实践中很多时候肇事方并没有偿还能力，如果非医保用药费用保险公司拒赔，那么该部分赔付责任则落到肇事方头上，最终很有可能导致伤者并没有办法赔付到位，也违背投保人签订保险合同的目的。但如果无视保险合同约定的非医保用药费用部分拒赔条款，不分医保和非医保用药，全部由保险公司承担赔偿责任，又容易损害保险公司利益，导致出现小病大养，小病大治，人为扩大治疗等现象。
用药是医院的行为，受害人以及肇事者、被保险人均不是专业人员，根本不可能判断医保用药的具体内容和范围。事故伤者在治疗过程中必然会产生医疗费用的损失，如果不使用非医保药物，并不代表就不需要在医保范围内用药，如果医保范围内的费用赔付责任保险公司都不予承担，则明显不符合合同订立目的。司法实践中，保险公司只能扣除非医保用药和同类医保范围用药之间的差额部分，并且保险公司应当就其主张进行举证，以确定非医保用药的范围和医保范围内同类用药的替换方案，笔者认为这是比较合理的做法。
已投稿到：
以上网友发言只代表其个人观点，不代表新浪网的观点或立场。大家都在搜：
扫描二维码安装房天下APP
手机浏览器访问房天下
> > 问题详情
交通事故赔偿超出医疗医保范围的费用由谁乘坦
交通事故赔偿超出医疗医保范围的费用由谁乘坦
浏览次数：0
您好,这位朋友,根据事故责任比例来承担。
房天下知识为您分享了一条干货
有责任的当事人
看投保的险种来定。
根据事故责任比例来承担
按事故责任比例分担
下载房天下APP
提问获取更多回答
ask:2,asku:1,askr:12,askz:21,askd:28,RedisW:0askR:0,askD：67 mz:nohit,askU:0,askT:0askA:69
Copyright &
北京拓世宏业科技发展有限公司
Beijing Tuo Shi Hong Ye Science&Technology Development Co.,Ltd 版权所有
违法信息举报邮箱：非医保用药是否属于交通事故赔偿的医疗费范围？
来源：江西法院网
作者：余志华
　　问：我是交通事故中的受害人，我在医院治疗时用了一些非医保用药，这些非医保用药都是治疗我在事故中受伤的疾病。现在在交通事故赔偿诉讼中，侵权人所投保的人寿保险公司不赔偿我使用的非医保用药费用，他们认为按照政策，非医保用药属于不予报销的范围，不属于赔偿的医疗费范围。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　余干　　吴某
　　答：按照法律的规定，法律没有禁止性规定的，侵权诉讼中的赔偿请求就应当得到理赔。非医保用药属于国家机关处理相应新农村医疗合作保险的调整范围，属于国家政策的实施问题。在实际情况中，非医保用药是用于治疗交通事故的病情，属于医疗费的合理范畴，应当作为交通事故赔偿的医疗费项目。就是说，非医保报销制度和民事侵权赔偿是有一定差别的。
　　作者单位：江西省余干县人民法院
责任编辑：刘帆
相关新闻：
暂无相关新闻！
最高人民法院院长周强9日下午向十三届全国人大一次会议作最高人民法院工作报告。摘要如下：
党的十八大以来的五年，在...&&nbsp交通事故可以用医保么？
我的图书馆
交通事故可以用医保么？
交通事故是否可以使用医保这个问题，无论是司法判决还是各地医保管理部门规定都可以说相当混乱。首先是学界认为交通事故造成的损害一般都由侵权人予以赔偿，如果医保再支付这部分费用，受害人将会得到双重赔偿。受害人一旦可以通过交通事故获得双重赔偿，那这事就大了。你想啊，伤的越重赚的越多，那可不就全民求撞了么。今天你撞我，明天我撞你，撞断手，赚五万，撞断腿，赚十万，互帮互撞，发家致富。为了避免这样的闹剧发生，各地规定对交通事故造成的治疗费用不予报销非常普遍，几乎成为全国通行的作法。可以说是非常聪明了。然而这样一棍子打死的做法，虽然避免了双重赔偿，但新问题同样接踵而至。最典型的就是：1、肇事人不知所踪或无力赔偿怎么办？2、交通事故赔偿后不足的部分谁来报销？3、己方责任(含全部、部分责任)的情况下谁来报销？尤其是肇事人不知所踪或无力赔偿的情况，这个锅谁来背也不该由受害人背。于是自2011年起，《中华人民共和国社会保险法》规定医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。 这条规定也正是为了避免受害人出现叫天天不应叫地地不灵的惨剧。只可惜法律虽已经明文规定医疗保险基金在第三人未能支付时需要先行支付，但个别医保部门涉及交通事故的费用还是一律不属于、不报销。以至于让人一度误解这些个医保部门的服务宗旨应该是少报一笔是一笔，而非维护公民社保合法权益。面对医保部门不予报销的情况，当事人可以依法提起行政诉讼，保障自己的合法权益。参考判例：2017年6月，四川省叙永县张红梅乘坐摩托车摔伤，交警大队认定，两轮摩托车驾驶人负事故全部责任，张红梅在事故中无责任。事故发生后张红梅先后支付医疗费用41482.92元。但因肇事司机逃逸，张红梅的医疗费费用迟迟无法获赔。事发前张红梅一直参缴当地医疗保险。无奈之下，张向当地医疗保险管理局报销此4万余元医药费，但谁知叙永县医疗保险管理局却答复称张红梅的医疗费用属于基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围，不予报销。自己遭受无妄之灾，肇事者逃逸医保中心又不予报销。身心俱彼的张红梅一纸诉状将叙永县医疗保险管理局告上法院。请求法院判决被告在医疗保险范围内支付原告医疗费，并承担诉讼费用。法院审理后认为本案中，张红梅因交通事故受伤，经叙永县公安局交通警察大队道路交通事故认定书认定两轮摩托车驾驶人负事故全部责任，张红梅在事故中无责任，但摩托车驾驶人驾驶车辆逃离事故现场，未查明第三人。因此张红梅因道路交通事故所产生医疗费用支付情形，符合《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款关于先行支付的规定。 （医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。）最终判决叙永县医疗保险管理局在本判决生效之日起两个月内对原告张红梅因日交通事故受伤产生的医疗费用按照国家规定进行核定并先行支付。而对于交通事故赔偿后不足的部分和己方责任(含全部、部分责任)的情况下谁来报销？各地目前规定可以说是各不相同。比如广东省规定六中情况下，医保应当支付：1.己方责任(含全部、部分责任)。2.非违反交通规则的意外受伤(如突发疾病合并交通意外、因交通原因但又非责任人所为的)。3.经公安交警部门事故处理而无法认定责任人的。4.因肇事方逃匿，经公安交警部门认定三个月之内均无法找到当事人，使被害方无法获得赔偿的。5.由法院出具证明材料，经法院判决赔偿强制执行的肇事方，确因无经济能力赔偿，使被保险人无法获得医疗赔偿的。6.交通事故处理后首次治疗终结.再次住院治疗的。福建则规定交通事故造成伤病所发生的医疗费用，先由机动车交通事故责任强制保险、其他商业保险和交通肇事方赔偿后，余下部分由基本医疗保险按规定支付。且能够提供公安部门关于肇事方逃逸或无法查找责任人相关文字证明的，其医疗费用可按规定纳入医疗保险基金支付范围。北京也做出类似规定在定点医疗机构就医，能够提供公安部门关于肇事方逃逸或无法查找责任人相关文字证明的，其医疗费用可按规定纳入医疗保险基金支付范围。
喜欢该文的人也喜欢