被保险人经医院确诊初次罹患癌症（含原位癌和类癌），本公司就其癌症确诊日期前30天起发生的医疗必需的与确诊及治疗癌症相关的如下医疗费用乘以给付比例（除另有约定外，若被保险人已从社会基本医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿的，对于补偿后的剩余部分进行给付，给付比例为100%；若被保险人未从社会基本医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿的，给付比例为90%）给付癌症确诊及治疗费用保险金：
1．医生诊疗费：指被保险人门急诊期间发生的主诊医生或会诊医生的劳务费用，包括挂号费和医事服务费。
2．检查检验费：指门急诊或住院期间发生的以诊断癌症为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理的医疗费用，包括诊查费、妇检费、X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内窥镜费、ECT费、CT费、核磁共振费、彩超费、活动平板费、动态心电图费、心电监护费、PCR费、肺功能仪费、分子生化检查费和血、尿、便常规检查费等。
3．床位费：住院期间实际发生的、不高于标准单人病房（或私人病房）的住院床位费（不包括套房、家庭病床）。
4．加床费：指未满18周岁的被保险人在住院治疗期间，本公司根据合同约定给付其合法监护人（限一人）在医院留宿发生的加床费；或女性被保险人在住院治疗期间，本公司根据合同约定给付其1周岁以下哺乳期婴儿在医院留宿发生的加床费。
5．重症监护室床位费：住院期间出于医学必需被保险人需在重症监护室进行合理且必需的医疗而产生的床位费。
6．护理费：住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。
7．治疗费：门急诊或住院期间以治疗癌症为目的，发生的合理的医疗器械使用费，以及消耗品的费用，包括注射费、护理费、抢救费、清创缝合、换药、雾化吸入、鼻饲管置管、胃肠减压、洗胃、物理降温、坐浴、冷热湿敷、引流管冲洗、灌肠、导尿、肛管排气、输血费、输氧费，针对癌症的非浸入性治疗费用如伽玛刀、射频、聚焦超声治疗、介入治疗，高压氧，血液透析、化学疗法、内分泌疗法、放射疗法、免疫疗法、靶向疗法。
8．药品费：门急诊或住院期间实际发生的合理且医疗必需的与治疗癌症相关的由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口处方药品的费用，包含治疗癌症过程中使用的抗呕吐药物、抗排斥药物，但不包括中草药。
9．手术费用：包括干细胞、骨髓、器官移植（若被保险人为受体，则被保险人和移植当天捐献者的手术费用都包含）和治疗癌症所需的外科手术费用。指住院期间为治疗癌症、挽救生命而施行的合理手术医疗费用，包括手术室费、恢复室费、麻醉费、手术监测费、手术辅助费、材料费、一次性用品费、术中用药费、手术设备费。
10．重建手术：指癌症治疗手术后导致需要人造乳房或面部重建的费用。包括手术室费、恢复室费、麻醉费、手术监测费、手术辅助费、材料费、一次性用品费、术中用药费、手术设备费。
11．中医治疗费用：以治疗癌症为目的发生的合理且医疗必需的中医治疗、中草药费用。
除另有约定外，本公司对于上述各项医疗费用累计给付金额以本合同约定的被保险人的保险金额为限。
被保险人在投保前发生癌症（含原位癌和类癌）的，本公司不承担给付保险金的责任。
在本合同保险期间届满被保险人治疗癌症仍未结束或转移的，我们将继续承担保险责任至其保险期间内初次确诊癌症之日起满一年止，但保险期间届满后经医院确诊的新患癌症的医疗费用不在责任范围内。
本公司在本合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其它途径（包括但不限于社会基本医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的任何商业保险机构）获得补偿，对于被保险人发生的合理医疗费用，本公司在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本合同约定在该被保险人的保险金额的限额内按照约定的给付范围和给付比例给付保险金。
第五条 责任免除
因下列情形之一导致被保险人发生保险事故的，本公司不承担给付保险金的责任：
（一）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
（二）被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；
（三）被保险人主动吸食或注射毒品；
（四）被保险人在本合同生效前所患或出现的癌症、症状、体征，但本公司在承保时已知晓并做出书面认可的不在此限；
（五）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；
（六）核爆炸、核辐射或核污染、化学污染；
（七）接种预防癌症的疫苗，进行基因测试以鉴定癌症的遗传性，接受实验性医疗，采取未经科学或医学认可的医疗手段；
（八）由于医疗事故引起的医疗费用；
（九）任何职业病、先天性畸形、先天性恶性肿瘤 （BRCA1/BRCA2基因突变家族性乳腺癌，遗传性非息肉病性结直肠癌，Wilms瘤，Li-Fraumeni 综合征）、遗传性疾病或染色体异常（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）引起的医疗费用；
（十）主要起调理身体、营养滋补作用的中药药品费用，如：花旗参、西洋参、人参、灵芝、阿胶、冬虫夏草、海马、十全大补膏等滋补类中药；部分可以入药的动物及动物脏器，如鹿茸、海马、胎盘、鞭、尾、筋、骨等；用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂等。
发生上述第一项情形导致被保险人发生保险事故的，本合同终止，本公司向被保险人退还本合同的未满期净保险费。
发生上述其它情形导致被保险人发生保险事故的，本合同终止，本公司向投保人退还本合同的未满期净保险费。
第六条 保险金额与保险费
本合同的保险金额和保险费由投保人在投保时与本公司约定并于保险单中载明。
趸交保险费的，投保人须在投保时一次性交清保险费；分期支付保险费的，在支付首期保险费后，投保人应当在保险费约定支付日支付其余各期的保险费。
第七条 保险期间与续保
本合同的保险期间为1年。
本合同保险期间届满之前投保人可向本公司申请续保本保险，经本公司审核同意并按续保时对应的费率收取保险费后本合同将延续有效。新续保的合同自期满日次日零时起生效，保险期间为1年。
第八条 明确说明与如实告知
订立本合同时，本公司会向投保人说明本合同的内容。对本合同中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时会在投保单、保险单或者其它保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。
如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同。
如果投保人故意不履行如实告知义务，对于解除本合同前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。
如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于解除本合同前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。
本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除本合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。
第九条 本公司合同解除权的限制
前条规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。
第十条 受益人
投保人或者被保险人可以指定一人或多人为保险金受益人。除另有约定外，保险金受益人为被保险人本人。
受益人为多人时，可以确定受益顺序和受益份额；如果没有确定份额，各受益人按照相等份额享有受益权。
被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。
投保人或者被保险人可以变更受益人并书面通知本公司。本公司收到变更受益人的书面通知后，在保险单或其它保险凭证上批注或附贴批单。
投保人在指定和变更受益人时，必须经过被保险人同意。
被保险人身故后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由本公司依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：
（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；
（二）受益人先于被保险人身故，没有其他受益人的；
（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。
受益人与被保险人在同一事件中身故，且不能确定身故先后顺序的，推定受益人身故在先。
受益人故意造成被保险人身故、伤残、疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。
第十一条 保险事故通知
投保人或受益人应当在知道保险事故后10日内通知本公司。
如果投保人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其它途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
第十二条 保险金申请
由保险金申请人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：
（一）保险合同；
（二）申请人的有效身份证件；
（三）医院出具的附有病历、必要病理检验、血液检验、影像学报告及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书；
（四）医院出具的诊断证明书原件及门诊急诊病历原件、出院小结或住院病历（加盖医院病历专用章）、医疗费用原始凭证和医疗费用结算清单；
（五）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。
保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。
申请人申请保险金时，如提供的以上证明和资料不完整，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。
第十三条 保险金给付
本公司在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内（但投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的期间不计算在内）作出核定。另有约定的按约定内容执行。
对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。
本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，会赔偿受益人因此受到的损失。
对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。
第十四条 诉讼时效
受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
第十五条 年龄确定与错误处理
（一）被保险人的年龄以周岁计算。
（二）投保人在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明，如果发生错误按照下列方式办理：
1．投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的，本公司有权解除合同，并向投保人退还本合同的未满期净保险费。本公司行使合同解除权适用“第九条 本公司合同解除权的限制”的规定。
2．投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费少于应付保险费的，本公司有权更正并要求投保人补交保险费。若已经发生保险事故，在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付。
3．投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费多于应付保险费的，本公司会将多收的保险费退还给投保人。
第十六条 联系方式变更
投保人的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时，应及时以书面形式或双方认可的其他形式通知本公司，投保人未以书面形式或双方认可的其他形式通知的，本公司按本合同注明的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已送达给投保人。
第十七条 合同内容变更
在本合同有效期内，经投保人和本公司协商一致，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由本公司在原保险单或者其它保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和本公司订立书面的变更协议。
第十八条 投保人解除合同的手续
如投保人申请解除本合同，须填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料：
（一）保险合同；
（二）投保人的有效身份证件。
自本公司收到解除合同申请书时起，本合同终止。本公司自收到解除合同申请书之日起30日内向投保人退还本合同的未满期净保险费。
第十九条 争议处理
本合同履行过程中，双方发生争议不能协商解决的，可以达成仲裁协议通过仲裁解决，也可依法直接向法院提起诉讼。
第二十条 释义
【本公司】指平安养老保险股份有限公司。
【周岁】以有效身份证件中记载的出生日期计算。
【连续投保】指投保人为被保险人续保同一险种，且续保保单的生效日为原保单到期日的次日。
【医院】指本公司与投保人约定的定点医院，未约定定点医院的，则指中华人民共和国境内（港、澳、台地区除外）合法经营的二级以上（含二级）公立医院。
【癌症】指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。
本合同所保障的癌症须经专科医生明确诊断，专科医生应当同时满足以下四项资格条件：
（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；
（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；
（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；
（4）在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。
【原位癌】指恶性细胞局限于上皮内尚未穿破基底膜浸润周围正常组织的癌细胞新生物。原位癌必须经对固定活组织的组织病理学检查明确诊断。
【类癌】 指发生于胃肠道和其他器官嗜银细胞的新生物，可分泌5-羟色胺（血清素）、激肽类、组胺等生物学活性因子，引起血管运动障碍、胃肠症状、心脏和肺部病变等。
【癌症确诊日期】指被保险人经手术治疗或病理检查确诊癌症的，以手术病理取材或病理活检取材日期为癌症确诊日期；被保险人未经手术治疗但后续行放射性疗法或化学药物性疗法的，以首次放疗或化疗日期为癌症确诊日期。
【医疗必需】满足以下条件的医学治疗、服务或药品为医学上必需。
（1）对病人疾病或伤害的诊断或治疗是适当的、基本的；
（2）提供安全、充分、适当的诊断和治疗必需的护理，但不超过一定的范围、持续时间或强度、级别；
（3）医生开具的处方以及与在当地被广泛认可的医疗专业水平一致的治疗；
（4）不是主要为病人、家庭、医生或其他提供治疗的人员的舒适和方便而设的项目；
（5）不属于对病人的学术教育或专业培训的一部分；
（6）非试验性或研究性的。
【医生】指具有专业资格认证和诊断处方权，且正在医院执业的医师，但被保险人本人及其直系亲属除外。
【门急诊】指被保险人因疾病至医院的门诊部或急诊部进行治疗。
【住院】指被保险人因疾病而入住医院之正式病房接受全日24小时监护治疗的过程，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊观察室、其它非正式病房、联合病房或挂床住院。
挂床住院指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非24小时在床、在院。具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只收护理费、诊疗费、床位费等情况。
【化学疗法】指利用化学药物阻止癌细胞的增殖、浸润、转移，直至杀灭癌细胞的一种治疗方式。
【内分泌疗法】指用药物抑制激素生成和激素反应，杀死癌细胞或抑制癌细胞的生长。
【放射疗法】指利用放射线照射患病部位，攻击癌细胞的疗法。
【免疫疗法】指现代生物技术手段激发自身免疫系统来对抗肿瘤的新型治疗方法。
【靶向疗法】是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点来设计相应的治疗药物，利用具有一定特异性的载体，将药物或其它杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位攻击癌细胞的疗法。
靶向治疗的药物需具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书。
【抗呕吐药物】治疗癌症过程中因化疗或放疗出现呕吐的药物。
【抗排斥药物】因患癌症而进行器官移植，骨髓移植或干细胞移植之后，使用免疫抑制剂抑制机体免疫反应，此类抑制免疫排斥药物称为抗排斥药物。
【社会基本医疗保险】指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、医疗救助等政府举办的基本医疗保障项目。
【艾滋病病毒】指后天性免疫力缺乏综合症病毒。
后天性免疫力缺乏综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准，如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗体，则可认定为感染艾滋病或艾滋病病毒。
【艾滋病】指后天性免疫力缺乏综合症。
【遗传性疾病】指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变（或畸变）所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
【未满期净保险费】未满期净保险费＝净保险费×（1－保险经过日数 / 保险期间的日数），经过日数不足1日的按1日计算。
净保险费指投保人所交纳的保险费扣除每张保险单平均承担的本公司各项费用（含营业费用、代理费、各项税金、保险保障基金等）后的余额，扣除部分占所交保险费的35%。
【保险费约定支付日】指保险合同生效日在每月的对应日。如果当月无对应的同一日，则以该月最后一日为对应日。
平安保险商城中国保险行业协会 世纪安心团体医疗保险
世纪安心团体医疗保险条款
第七条&&本保险合同中的住院医疗保险金给付责任适用“补偿原则”。若被保险人已从其他途径(包括工作单位、社会医疗保险机构、其他任何商业保险机构等)取得补偿，保险人在住院医疗费用保险金额内仅对剩余部分承担保险责任。您所在位置： &
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民生优医保费用补偿医疗保险条款
民生人寿保险股份有限公司
民生保险[2017]医疗保险 013 号
本阅读指引有助于您理解条款，对本合同内容的解释以条款为准。
．．．．．．．．．．．．．
．．．．．．．．．．．．．．
??您拥有的重要权益
被保险人享受本保险合同提供的保障…………………………………………第2.3条
在犹豫期内您可以要求退还扣除工本费外的全部保险费……………………第1.3条
您应当特别注意的事项
退保会给您造成一定的损失，请您慎重决策…………………………………第5.1条
在某些情况下，本公司不承担保险责任………………………………………第2.6条
您有如实告知的义务……………………………………………………………第6.2条
本公司对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识，请您注意…………第 7 条
条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读本条款。
??条款目录
1.您与我们的合同
4.4 保险费率调整
7.6 放射疗法
1.1 合同构成
5.如何解除保险合同
7.7 肿瘤免疫疗法
1.2 合同生效
5.1 您解除合同的手续
7.8 肿瘤内分泌疗法
1.3 犹豫期
7.9 肿瘤靶向疗法
1.4 保险期间
6.其他需要您关注的事项
7.10 初次确诊本合同所列
2.我们提供的保障
6.1 投保范围
2.1 等待期
6.2 如实告知
7.11 既往症
2.2 年度给付限额
6.3 年龄计算与错误处理
7.12 艾滋病病毒
2.3 保险责任
6.4 住所或通讯地址变更
7.13 艾滋病
2.4 给付标准
6.5 社会医疗保险或者公
7.14 职业病
2.5 补偿原则
7.15 医疗事故
费医疗状态变更
2.6 责任免除
7.16 饮酒后驾驶或醉酒驾驶
6.6 职业或者工种的确定
3.如何申请领取保险金
7.17 无合法有效驾驶证驾驶
3.1 受益人的指定和变更
7.18 无有效行驶证
6.7 合同内容变更
正在加载中，请稍后...淮南市医保政策大调整！
5月16日，市长王宏主持召开市政府第87次常务会议。会议审议并原则通过了关于《调整淮南市城镇基本医疗保险部分政策的通知》。5月24日，淮南市人民政府办公室关于《调整淮南市城镇基本医疗保险部分政策的通知》正式发文。
一一调整城镇职工和居民医保大病保险投保标准和报销范围等
（一）增加投保费用。城镇职工医保基金和居民医保基金按实际参保人数每人每年原11元标准现提高到每人每年30元标准投商业大病保险。
（二）统一起付标准。职工和居民大病保险报销赔偿起付线，皆以市统计部门公布的上年度本市城镇居民年人均可支配收入作为本市大病保险起付标准。以后年度根据城镇居民年人均可支配收入变化作动态调整。2016年度统一调整为26267元（2014年度我市城镇居民人均可支配收入为26267元）。（原政策：职工医保大病保险起付线为30000元；居民医保大病保险起付线为21000元。）
（三）扩大报销范围。参保职工和居民患大病发生高额医疗费用，经职工医保或居民医保按规定支付后，一个保险年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付标准的部分，由职工大病保险或居民大病保险给予保障。合规医疗费用：职工医保或居民医保参保人员在医保协议医疗机构发生的门诊规定病种和住院医疗费用，具体包括：城镇基本医疗保险“三个目录”内的医疗费用；《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险基本药品目录》（2010版）（以下简称《药品目录》）外的但属于临床治疗确需的治疗类药品费用，其中，凡在国内实行赠药的靶向药品（或其他药品），以该赠药方案规定的应由个人自费购买药品费用为合规的上限。
以下11项不纳入大病保险合规医疗费用：
（1）城镇基本医疗保险不予支付的诊疗项目和服务设施范围产生的费用；
（2）城镇基本医疗保险起付标准以下个人自付部分；
（3）应当由工伤保险、生育保险基金或第三方承担的医疗费用；
（4）因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的医药费用(国家规定的疾病和费用除外)；
（5）在非医保协议医疗机构发生的医疗费用；
（6）各类器官、组织移植的器官源和组织源；
（7）《药品目录》规定的单味或复方均不支付费用的中医药饮片及药材、单味使用不予支付费用的中药饮片及药材费用；
（8）各种未经国家批准、准入的药品费用和住院期间另行购买的药品费用；
（9）经经办机构确认属于临床滥用或违反医药价格政策的医疗费用；
（10）美容、保健项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目；
（11）统筹地区规定的其他不列入合规范围的医药费用。
（四）调整大病保险的分段报销比例
一个保险年度内个人负担合规医疗费用累计超过大病保险起付标准的部分，大病保险分类别按比例支付。大病保险起付标准依次从“三个目录”内的自付费用、《药品目录》外的合规药品费用中计算。
（1）超过大病保险起付标准的符合“三个目录”规定的医疗费用，由大病保险资金按50%—80%的比例支付（具体分段支付比例见下表)。
（2）超过大病保险起付标准的《药品目录》外的合规药品费用，由大病保险资金按50%的比例支付。
（3）一个保险年度内办理2次及2次以上大病保险支付的参保人员，其起付标准只计算一次。
（原政策：赔付标准为符合规定的医疗费用在享受了基本医疗保险待遇等（公务员及参公单位人员还包括已享受了公务员补充医疗保险待遇）以后，一个参保年度内个人累计合规自付费用超过起付线的部分，大病保险给予补偿报销。城镇职工大病保险3万元（含）——10万元（含），城镇居民医保2.1万元（含）——10万元（含），均按50%补偿报销；10万元——20万元（含），均按60%补偿报销；20万元以上均按70%进行补偿报销。）
（五）大学生省级调剂金制度并入大病保险
城镇居民医保大病保险的保障对象为所有参加我市居民医保（含在校大学生）人员。现行的大学生省级调剂金制度并入城镇居民大病保险制度。
（六）规范大病保险承办机构
1．明确承办机构。按照《安徽省人民政府办公厅关于巩固完善城乡居民大病保险制度的实施意见》规定，通过公开招标的方式，选定商业保险机构承办大病保险业务。由市人社部门医保经办机构与中标商业保险机构签订大病保险承办合同，明确大病保险的保费标准、支付范围、支付比例以及就医、结算管理、盈亏率等内容。
2．建立资金结余返还和风险分担机制。商业保险机构承办大病保险获得的保费应实行专账管理，单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定盈利率6%以上的部分全部返还职工医保或居民医保基金。因城镇基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城镇基本医保基金给予适当补偿；非政策性亏损，全部由商业保险机构承担。
3．提升管理服务能力。城镇基本医疗保险经办机构应准确及时向承办大病保险商业机构提供参保大病人员信息和补偿数据信息，为大病保险理赔服务提供便利条件。大病保险承办机构要建立专业队伍，加强专业能力建设，建立具备信息采集、查询、结算支付、统计分析等功能的大病保险结算信息系统，并与城镇基本医疗保险、医保协议医疗机构信息系统联网对接，实现信息交换和数据共享，实现大病保险在医保协议医疗机构即时结算。
（七）强化监督管理
1．加强对商业保险公司承办大病保险的监管。人社部门要建立以服务质量、经办水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估；监督商业保险经办机构依规、及时、合理向医疗机构支付医疗费用和维护参保人员的信息安全，发现违法违约行为及时处理。财政部门要加强基金管理，对使用基本医疗保险基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法。
2．加强对医疗服务行为和费用的管控。医疗机构要遵循临床路径和诊疗规范，合理检查、合理用药、合理治疗，建立和完善结算服务流程，完善内部信息管理系统，提高服务质量。人社部门和经办机构要通过多种方式加强监督管理,防控不合理医疗行为,保证医疗服务质量。商业保险经办机构要充分发挥医疗保险机制的作用,与人社部门密切配合,协同推进按病种付费等支付方式改革,规范医疗行为,控制不合理医疗费用。
3．主动接受社会监督，合理引导预期。人社部门和经办机构等要将与商业保险机构签订合同情况，以及保障对象、筹资标准、待遇水平、支付流程和大病保险年度收支等情况，以多种形式向社会公开，接受社会监督。做好大病保险宣传，正确引导社会舆论，合理引导群众预期。
二调整意外伤害保险投保和赔付标准
1．投保费用标准为每人每年4元。（原政策：每人每年5元）
2．被保险人在保险期限内，发生意外伤害事故，其门、急诊就医医疗费用，由保险人按90％的报销比例予以赔付，但在保险期限内每人每年最高赔付限额调整为5000元（原3000元）。其中，被保险人如发生狗、猫伤害，需注射狂犬病疫苗的，每人每次最高支付限额调整为320元（原160元）。
3．被保险人在保险期限内，发生意外伤害事故，直接导致伤残的，由保险人负责鉴定，伤残废等级符合中国保险监督管理委员会核准备案的残疾程度与三度烧烫伤给付标准和给付比例的(《残疾程度与给付比例表》和《三度烧烫伤与给付比例表》)，由保险人按伤残保险金最高额调整为2万元（原1万元）的标准进行赔付。
4．被保险人在保险期限内，发生意外伤害事故，直接导致死亡的，由保险人一次性赔付伤亡保险金调整为2万元（原1万元）。被保险人发生猝死，经公安部门出具相关证明的，享受相同待遇。
5．被保险人在保险期限内，因同一意外伤害事故导致伤残后死亡的，均享受意外伤害保险待遇，但最高赔付限额调整为2万元（原1万元）。三提高城镇居民医保住院统筹基金报销比例五个百分点超出起付标准以上符合报销范围的住院医疗费，按社区医疗服务机构、一、二、三级医院，统筹基金分别按85%、80%、75%、70%的比例支付。（原政策为：按社区医疗服务机构、一、二、三级医院，统筹基金分别按80%、75%、70%、65%的比例支付。新政策均增加了5个百分点）四提高城镇居民医保个人缴费标准
（一）所有城镇居民医保参保人员（包括在校大、中、小学生）个人缴费标准统一调整为每人每年120元；
（二）参保人员中凡属城镇低保对象其个人缴费标准调整为：1．每人每年60元；
2．城镇低保对象中的“三无”人员免缴费。
（三）城镇居民低收入家庭60周岁以上老年人个人缴费标准调整为每人每年60元。
个人减免部分由市财政承担。
（四）凡具有城镇户籍的残疾人员均免费属地参保。个人所免费用由市区财政承担。
以后年度，财政补助标准、个人筹资标准按国家、省相关政策规定作相应动态调整。
（注：参保缴费政策应由医保科或社保征缴中心解释）五调整城镇基本医疗保险门诊规定病种和待遇等
（一）将脑血管病、慢性前列腺炎、慢性盆腔炎三种慢病增加为城镇居民医保门诊规定病种（原政策无此三个病种，均为新增）；报销比例均为70%（原报销比例60%）；定额均为2000元(不变)。
（二）将市城镇基本医疗保险所有门诊规定病种结算时间调整为即时结算。
（三）取消城镇居民医保门诊规定病种中精神病的起付标准。
（四）城镇居民医保门诊规定病种中除肾衰竭透析门诊治疗报销比例按原规定执行外，原其他15个病种报销比例从原60%提高到70%，报销定额仍为2000元不变。
（五）门诊规定病种起付标准职工医保由每人每年500元调整为每人每年600元（不含精神病），居民医保由每人每年400元调整为每人每年500元（不含精神病）。六将职工医保急诊门诊抢救无效死亡产生的医疗费用纳入医保范围
市参保职工急诊抢救门诊留观死亡所产生的门诊医疗费用或急诊抢救门诊留观后办理住院手续，且住院后72小时内死亡的，其门诊及住院医疗费用视同一次住院，按市城镇职工基本医疗保险政策规定予以报销。（原政策不予纳入）
七调整城镇职工医保和城镇居民医保住院起付标准
职工医保住院首次起付标准调整为：基层卫生医疗服务机构为300元、一级医院为400元、二级医院为500元、三级医院为700元。本结算年度内第二、三次住院在原有基础上递减50元，自第四次起（含第四次），免收起付标准费用。（原政策为：基层卫生医疗服务机构为200元、一级医院为300元、二级医院为400元、三级医院为500元。）
城镇居民医保住院首次起付标准调整为：基层卫生医疗服务机构为200元、一级医院为300元、二级医院为400元、三级医院为600元。本结算年度内第二、三次住院在原有基础上递减50元，自第四次起（含第四次），免收起付标准费用。（原政策为：基层卫生医疗服务机构为100元、一级医院为200元、二级医院为300元、三级医院为400元。）
本通知第一条、第二条中规定的投保标准、报销范围、待遇水平等，自日起施行；第三至七条自日起施行。过去有关规定与本通知规定不一致的，以本通知为准。
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