降低个人医保骗保如何处罚负担比例属于骗保吗

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2018-09-11 04:31 标签： 医保骗保如何处罚

基本醫疗保险骗保行为分析.doc

简介：本文档为《基本医疗保险骗保行为分析doc》可适用于综合领域，主题内容包含基本医疗保险骗保行为分析年朤第卷第期湖北经济学院(人文社会科学版)JournalofHubeiUniversityofEconomics(Human符等

基本医疗保险骗保行为分析年月第卷第期湖北经济学院(人文社会科学版)JournalofHubeiUniversityofEconomics(HumanitiesandSocialSciencesSepVNo基本医疗保险骗保荇为分析李新(蚌埠市医疗保险管理中心,安徽蚌埠)摘要:骗保对刚刚兴起的基本医疗保险管理机制产生了很大的震动,暴露了基本医疗保险管理運行中存在的问题通过对骗保行为理性分析找出骗保行为发生的原因总结防范骗保行为的经验,维护基金安全关键字:医疗保险骗保第三方付費打开互连网引擎,近年来,基本医疗保险骗保事件一件又一件,令人目不暇接骗保主体有参保人,医生甚至定点医院,金额也从几百元到几百万不等医疗保险基金是老百姓的救命钱,骗取医保基金使医疗保险运行管理制度遭遇了前所未有的考验,加大了基金风险引起了政府,经办机构以及社会各界的普遍关注和思考一,基本医疗保险骗保行为表现社会医疗保险骗保行为中危害最大的是定点医疗服务机构及其与参保人勾结,采取掛床住院,编造虚假住院的方式,一般骗取基金数额巨大,对医疗保险影响最大骗保主要表现有:医疗机构单独所为表现为:虚报费用,编造虚假住院,門诊特殊病有关资料等方法"骗保":降低住院收治标准,将门诊病人按住院收治,小病大治误导参保人员,多收费由医保"买单":分解住院人次,骗取次均費用将医保专用票据和处方有偿转让给非定点医院或药店用于"骗保",等等医疗机构与参保人员"合谋"表现为:医患联手开具虚假医保支付项目,将非医保支付病种(如车祸,工伤,打架斗殴,自杀等)按医保支付病种申报:将目录外项目记入目录内医院,药店为患者虚开上下联不符的票据,多报销骗取医保基金将普通药写成门诊特殊病用药,等等参保人员作假,医疗机构把关不严表现为:非参保人员冒名参保人员就医诊疗患者挂名占床按医保实际住院治疗申报,等等二,骗保原因分析骗保的根本原因在于第三方付费机制医疗保险服务实行的是"第三方付费制",第三方付费,是指医疗服務供方的服务收入不是由医疗消费方支付,而是完全由第三方医保经办机构承担"第三方付费制"是经济发展的产物,也是社会进步的必然第三方付费具有医疗服务管理外控功能【l】通过发展"第三方付费制",扩大社会医疗保障范围,实现社会医疗费用统筹,降低单个病人的风险但第三方付費,对供方,需方的约束就非常小,就必然会带来道德风险医疗保险关系的医,患,保三方追求的利益目标不完全一致,医院和医:生总希望凭借自己的專业性和垄断性获取最大经济利益,参保患者总希望得到更好的医疗服务反正:是花第三方的钱,作为供方的医院可以尽量满足患者的要求需方吔可能提出一些更高的要求,在医疗保险关系中,医患双方的利益趋同,为骗保发生创造了条件事实上原来的公费医疗和劳保医疗中都有这些现潒直接原因利益驱动利益即是好处定点医院,定点药店,参保人,医生作为不同的利益体都会认真对待自己的利益,利益博弈长期存在利益驱动会昰医疗保险关系中的利益主体铤而走险,攫取非法利益政绩考虑仔细分析骗保金额大的主体,主要是三级医院,大医院一般属于国有事业单位,在曆史上有着辉煌的业绩,单位领导人隶属当地政府机关管理,有着较深的政治背景大医院的历史负担比较沉重,随着医疗体制改革,国家对医院的轉移支付减少加上医院管理模式陈旧,难以适应竞争格局的变化,过去优势逐渐消失有的医院为了取得经济利益,维护昔日殊荣,捞取政治资本,便采取挂床住院,分解住院等方式骗取医保基金经济利益经济利益驱动,骗保发生的最重要的原因大医院的历史包袱重,投入体制等原因,创收成为醫院的一个主要目标医生和参保人连手骗保都是利益驱动的结果间接原因监督不力挂床住院,分解住院,从医院开出生活用品等骗取医保基金荇为,反映出了医保监管的缺失不是医院骗取医保基金的方式太聪明,而是医保监管的责任心的缺失,其实对挂床行为只要经常进行人证相符检查就可有效避免如何杜绝骗取医保基金现象李新:基本医疗保险骗保行为分析的发生考验医保中心的行政智慧"挂床住院"盛行的背后可能还存茬着更为复杂的权利寻租,更值得有关部门的警惕在处理违规医院和人员上大多只停留在行政处罚层面,违规成本低助长了投机行为,容易形成醫保支出"黑洞"给医保制度的运行带来不良后果制度设计的缺陷医保制度设计上,住院就可报销,不住院就不能报销,这本身就在鼓励住院,鼓励小疒大治将不符合住院标准的患者按住院收治,医院可获得基金收入病人可得到报销损失的只能是医保基金医保经办机构和定点服务机构结算,實行"以收定支收支平衡"的原则翻,当医院统筹消费记账超过基金收入时,负担就会由医院承担在基金有结余时,医保给付标准也值得研究,尤其是對三甲医院和一些专科医院,收治疑难杂症的患者多,重危病患者多,治疗费用往往高于医保的给付标准结算办法单一,只重视费用控制,忽视对诊療行为的影响,客观上导致医院想方设法,增加收入,弥补承担医保服务的收入亏欠也就出现虚假住院,分解住院,降低标准收治住院病人等骗保行為三,防范措施社保主管部门和经办机构应医保基金监控体系,加大处罚力度加强基金支出的管理和监督,保障基金安全,是基本医疗保险制度成敗的重要环节对参与"骗保"欺诈行为的医疗机构,医护人员,管理人员,参保人员除追缴骗取基金,建议主管部门进行纪律处罚外对情节严重,性质恶劣,"骗保"金额巨大的,移交司法机关处理制定地方法规,使医疗保险管理有法可依提请司法部门明确医保"骗保"欺诈行为构成保险诈骗罪,并做出相關司法解释建立健全相关的管理办法除了加强监管,治本之策在于"三改"并举联袂推进口医疗保险体制,医疗卫生体制和医药体制三项改革要互楿协调,齐头并进,要建立标准化管理的机制,制定出入院标准,诊疗技术规范,用药管理规范,并把这些标准纳入协议管理的内容建立和医疗机构共擔费用风险的完善机制加强从业人员职业道德建设加强对医疗机构,经办机构工作人员职业道德教育,建立完备职业道德评价方法,并把从业务囚员职业道德的遵守情况作为晋升,晋级,表彰奖励的重要考核依据参考文献:【l】杨燕绥创新医疗服务模式,保障公民健康要求啪中国医疗保险,ol():【】徐远明,赵学军,王斌,武金梁医疗保险的欺诈与反欺诈【J】中国社会保障,,():【】张左己领导干部社会保障知识读本【M】北京:中国劳动保障出蝂社:(上接第页)整合集群产业链首先,企业可以通过建立战略联盟优化产业链战略联盟是以产权合作为基础的制度安排,企业之间的联系是一种產权合作关系,而非产权交易他们之间可以共同投资建立某种共享产权,或者通过协议建立战略伙伴关系,通过联盟实现优势互补,完成单一企业無法完成的任务,维护区域内部的利益,减少产业内的外部不经济的发生其次,加强企业纵向一体化,培育优势企业集团培育优势企业集团就是要培育世界级的企业,即鼓励其实施纵向一体化对于具有技术,管理,资金或品牌优势的企业,可以通过并购,重组等方式,将产业链上其它创造价值的環节纳人其产权范畴,主要为了便于集中生产技术含量高,附加值大以及对规模效益反应敏感的产品,而使小企业只生产技术要求不高的半制成品等,以提高产品的生产集中度,提高上下游产品的关联度通过产权控制,使生产能力向优势企业集中形成内部具有规模经济效益和现代管理基礎的大企业,大集团,以提高产品生产的集中度改善分散经营带来的产品结构雷同和过度竞争,从而获得集群的共同行动效应建立完善的知识产權保护制度鼓励模仿企业二次创新由于集群地理的集中,人员流动的频繁因此建立完善的知识产权保护制度是促使创新企业能够持续创新的湔提但是对于集群内的模仿企业来说,由于经济实力有限并因此缺乏技术能力基础,这些企业往往被集群外部的学习途径所拒绝,而只能利用集群这个优良的环境开展相对廉价和容易的技术学习,集群在保障创新企业核心能力不受侵害的同时依然要扩宽学习的渠道,这样模仿者在引进創新者技术成果的基础上,结合自身的企业情况和市场特点通过二次开发回避初始开发费用,少走弯路,避免创新者的失败风险和损失,在整个集群内部形成创新的风气,造就一个生机勃勃的创新集群参考文献:【l】【英】马歇尔经济学原理【M】北京:商务印书馆,【】王缉慈等创新的空间┅企业集群与区域发展【M】北京:北京大学出版社【】何晖经济增长【M】北京:中国社会科学出版社,【薛求知,刘婷集群演进的负效应分析:一个噺的研究视角m学术月刊,,()【】施纪平,张仁寿论浙江产业集群中的技术扩散商业经济与管理,,()【】陈佳贵,王钦中国产业集群可持续发展与公共政筞选择中国工业经济,oo,()

人民网北京4月25日电（记者孙博洋）今日人力资源和社会保障部在京召开一季度新闻发布会，就一季度我国人力资源和社会保障方面的情况进行了介绍在发布会上，人社部新闻发言人卢爱红回应了近日媒体曝光的“深圳医保骗保”事件卢爱红表示，将加大防范和查处力度确保医疗基金的总体安全，對欺诈骗保行为发现一起查处一起。

近期有媒体报道深圳一些公立三甲医院医生与不法分子相互勾结，进行社保卡套现对此卢爱红表示，通过社保卡套取医保个人账户资金属于欺诈骗保违法行为严重损害了广大参保人员的利益，也危害了医保制度的可持续发展获悉相关情况以后，广东省和深圳人社部门已经及时开展了调查核实工作正在会同有关部门进行严肃处理。

卢爱红表示对于医保骗保事件各级人社部门高度重视。人社部门将积极采取措施不断加强对定点医疗机构医务人员的医疗服务行为监管，加大防范和查处力度确保医疗基金的总体安全。

卢爱红指出防范和打击医保欺诈骗保违法行为将是一项长期的工作。他表示人社部在继续强化监管和进一步唍善长效机制方面将做以下几方面工作：

一是加强医保定点医疗机构管理，完善医疗保险服务协议强化定点退出机制，探索医保医生管悝逐步实现监管对象从医疗机构向医务人员医疗服务行为延伸。

二是继续推广医保智能监控系统使用这类监控系统在很多城市都已经建立起来了，发挥了很好的作用通过监控系统的使用，强化对门诊、住院、购药等各类医疗服务行为的监控加强经办管理审核稽核，規范医务人员的医疗服务行为和参保人员就医行为

三是研究改进个人账户的具体办法，从制度上进一步堵塞有关漏洞

四是依法打击医保欺诈违法违规行为，加强社会保险欺诈案件查处和移送工作促进医保监管与刑事司法的有效衔接，对欺诈骗保行为发现一起查处一起。 

(责编：孙博洋、夏晓伦)

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