裕安区创新医疗救助制度 保障群众大病敢看

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第一条为建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，保障参保人员基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）和《安徽省人民政府关于印发安徽省深化医药卫生体制综合改革试点方案的通知》（皖政〔2015〕16号）等有关规定，结合我市实际，制定本实施办法。

第二条具有本市户籍且不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，均可依法参加本市城乡居民基本医疗保险。

非本市户籍但持有本市居住证的城乡居民以及本市行政区域内各类全日制高等学校、中等职业学校、中小学校的在册学生和托幼机构的在园幼儿（以下统称在校学生），也可依法参加本市城乡居民基本医疗保险。

第三条城乡居民基本医疗保险遵循以下原则：

（一）统筹规划、协调发展；

（二）立足基本、保障公平；

（三）市级统筹、分级管理；

（四）以收定支、收支平衡；

（五）个人缴费、政府补助。

第四条人力资源社会保障部门是城乡居民基本医疗保险的主管部门，负责城乡居民基本医疗保险的政策制定、指导协调、监督管理和信息系统建设工作。医疗保险经办机构具体负责业务经办工作。

发展改革部门负责将城乡居民基本医疗保险纳入国民经济和社会发展规划，对医用药品、材料和医疗服务的价格进行监管。

财政部门负责会同有关部门制定城乡居民基本医疗保险财政补助政策，做好医疗保险专户基金的保值增值管理、政府补助资金预算安排和拨付、医疗保险基金监管等工作。

卫生计生部门负责会同有关部门制定医疗机构管理服务配套政策，加强对医疗机构医疗服务行为和质量的监督检查。

教育部门负责组织协调在校学生统一参保缴费工作。

公安部门负责参保人员户籍认定工作。

扶贫办负责农村贫困人口的建档立卡，建立贫困人口信息库。

民政部门负责低保等人员身份认定和代缴参保费用工作。

残疾人联合会负责重度残疾人员身份认定工作。

审计、食品药品监管等有关部门按照各自职责，协同做好城乡居民基本医疗保险工作。

各县区人民政府负责辖区内城乡居民基本医疗保险的组织实施工作。乡镇人民政府（街道办事处）负责城乡居民基本医疗保险的政策宣传、信息采集及保险费收缴等工作。

第二章 参保登记和基金筹集

第五条城乡居民基本医疗保险实行属地管理。城乡居民在户籍所在地或居住地参加城乡居民基本医疗保险。非本市户籍的在校学生，可参加学校所在地的城乡居民基本医疗保险。

本市范围内城乡居民不得重复参保、不得重复享受医保待遇。

第六条居民原则上以家庭为单位参加城乡居民基本医疗保险，由居民户籍所在地或居住地乡镇政府（街道办事处）负责参保信息采集、材料初审、代收代缴基本医疗保险费用等工作。

未参保的在校学生，以学校为单位由所在学校和托幼机构负责参保信息采集、代收代缴基本医疗保险费等。

代收款项应及时入库，不得截留、挪用。

第七条城乡居民基本医疗保险实行按年缴费制度，参保居民应在集中参保缴费期内足额缴纳下一年度城乡居民基本医疗保险费。

集中参保缴费期为每年9月1日至12月31日，享受城乡居民基本医疗保险待遇的时间为次年的1月1日至12月31日。

在校学生首次参保年度享受待遇时间统一为当年9月1日至次年12月31日。

第八条新生儿实行“落地”参保，新生儿监护人应当在新生儿出生60日内，凭居民户口簿或居住证到户籍所在地或居住地的乡镇（街道）人力资源社会保障服务机构办理居民基本医疗保险参保缴费手续。参保后可享受当年度居民基本医疗保险待遇，逾期不予办理。

第九条 城乡居民基本医疗保险基金由以下构成：

（一）居民个人缴费资金；

（二）政府配套补助资金；

（三）城乡居民基本医疗保险基金利息收入；

第十条 2017年统一城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为每人120元，今后根据省筹资标准进行调整。

最低生活保障对象、特困供养人员和农村建档立卡的贫困人口参加基本医疗保险个人缴费部分，通过城乡医疗救助基金全额代缴，由县区民政部门会同财政、人社、扶贫等部门落实；其他救助对象由县区根据财力给予适当补助。

第十一条 政府财政配套补助资金按国家、省规定的筹资政策执行。

第十二条城乡居民基本医疗保险待遇包括住院医疗保险待遇、门诊医疗保险待遇和其他医疗保险待遇。

第十三条 一个年度内，城乡居民基本医疗保险待遇最高支付限额为20万元。

第十四条 住院医疗保险待遇：

（一）起付线：住院起付线根据医疗机构等级确定。市内一、二、三级医疗机构基本医疗保险起付线分别为300元（乡镇卫生院150元）、500元、800元。转市外医疗机构起付线为1200元。预警医疗机构起付线在转市外医疗机构起付线的基础上，按当次医疗费用的20%确定。低保对象中的“三无”人员、丧失劳动能力的重度残疾人（凭残疾证）、五保户在定点医疗机构就医的，免除住院起付线。重点优抚对象及低保对象，免除参保年度内首次住院起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊病患者、脑瘫康复治疗患者，在同一医疗机构住院的，参保年度内只设一次起付线（预警医疗机构除外）。

（二）报销比例：政策范围内的医疗费用，在起付线以上的部分，一、二、三级医疗机构报销比例分别为90%、80%、70%；预警医疗机构报销比例为55%；市外医疗机构报销比例按转诊转院有关规定执行。

（三）保底报销：参保城乡居民住院医疗费用，实际报销比例低于50%的，按50%保底报销（预警医疗机构除外）。

省外预警医疗机构按省卫计委公布的名单确定，省内预警医疗机构由市人社局公布名单确定。

第十五条 门诊医疗保险待遇：

建立城乡居民基本医疗保险个人账户，用于支付本人普通门诊费用。个人账户规模按当年个人缴费额的40%确定划入个人账户，年度内个人账户结余，可以结转下一年度继续使用。

一个年度内，居民在二级（含二级）以上医疗机构发生的政策范围内普通门诊费用累计超过1000元以上且不属于门诊慢性病范围的，1000元以上部分按50%比例报销，统筹基金最高支付限额2000元。

建立居民慢性病门诊费用补偿制度，具体管理办法另行制定。

第十六条 其他医疗保险待遇：

（一）分娩医疗待遇。参保孕产妇，其住院生育医疗费用，自然分娩生育的补助600元，符合剖宫产指征剖宫产生育的补助1000元。

（二）计生特殊困难家庭生育医疗待遇。计划生育特殊困难家庭，确需实施辅助生殖技术，由指定医疗机构提供相应技术服务，其基本项目的服务费用纳入城乡居民基本医疗保险支付范围，执行同类别医疗机构住院报销规定，最高支付限额暂定为2万元。

（三）意外伤害医疗保险待遇。城乡居民发生的无第三方责任人或无法确定责任人（第三人）的意外伤害医疗费用按照相应医院级别和报销标准增加20个百分点个人自付比例，当次最高支付限额为3万元，不享受保底和大病保险报销政策。意外伤害报销费用计入年度基本医疗保险最高支付限额。市医疗保险经办机构通过政府招标方式确定商业保险公司，具体承办意外伤害医疗保险业务。

第十七条 城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

第十八条城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构协议管理。各级医保经办机构负责本地定点医疗机构的协议管理，建立协议定点医疗机构准入和退出机制，实行动态管理。

第十九条 协议定点医疗机构应严格执行城乡居民基本医疗保险政策规定，认真履行医疗服务协议，规范诊疗服务行为，严格执行出入院标准。

协议定点医疗机构不得擅自使用和提供自费药品、医用材料和诊疗项目。在使用目录外药品和非医保检查项目时，应事先书面告知患者本人或其家属，由其签字同意，并向参保患者提供住院医药费用清单，未征得患方同意的费用支出由医疗机构自行承担。

第二十条 协议定点医疗机构要配合人力资源社会保障部门建立和完善全市统一的居民医保信息管理系统，完善系统终端服务功能，提高服务效能。

参保居民在协议定点医疗机构就医，除个人自付费用外，定点医疗机构不得以任何理由让参保人员以现金结算。参保居民因急诊在非定点医疗机构就医（含异地就医）发生的住院医疗费用，先由个人垫付，在次年的3月31日前持有关资料到参保地医保经办机构办理报销手续。

第二十一条 市人力资源社会保障部门会同相关部门加强就医管理，推进基层首诊、分级诊疗、双向转诊，引导参保人员合理就诊，规范就医秩序。

第二十二条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

第二十三条 建立“一站式”即时结算机制，实行城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助和贫困人口健康脱贫专项资金联动，实现信息交换共享。

第二十四条全面推进医保付费总额控制，并在付费总额控制下推进按病种、按人头等复合式付费方式，有效控制医疗费用增长。

积极推进城镇职工、城镇居民、农村居民的“三保合一”。

第二十五条城乡居民基本医疗保险实行市级统筹，基金统收统支，实行“统一政策、分级管理，统一调剂、分级平衡，统一考核、分级负责”的运行机制。

建立城乡居民基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第二十六条 城乡居民基本医疗保险基金严格实行收支两条线管理，纳入财政专户，专款专用。

任何单位、组织和个人不得挤占、挪用。

第二十七条城乡居民基本医疗保险基金按照国家规定免征各类税费，按照社会保险基金优惠利率计算利息收入。

第二十八条城乡居民基本医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强医疗保险基金收支管理，主动接受人力资源社会保障、财政、审计等部门的监督检查。

第二十九条各级人力资源社会保障、财政、审计部门按照各自职责，对城乡居民基本医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查。

市人力资源社会保障部门定期向社会公布基金收支情况，并会同财政部门做好与县区年度资金分级平衡的清算工作。

第六章经办管理和信息化建设

第三十条加强城乡居民基本医疗保险经办机构能力建设，制定全市统一的管理制度、工作标准、经办流程和业务规范。积极做好市内就医“一卡通”和省内异地就医联网结算，方便参保城乡居民。

第三十一条建立全市统一的城乡居民基本医疗保险信息系统，并纳入“金保工程”建设，将信息网络向基层延伸，实现市、县（区）、乡镇（街道）、行政村（社区）实时联网。

推进社会保障卡的应用，全面实行持社会保障卡就医结算。

第三十二条城乡居民基本医疗保险经办机构开展工作所需经费，由同级财政予以保障，不得从城乡居民基本医疗保险基金中提取。

城乡居民基本医疗保险信息管理系统建设和运行维护费用由市、县区财政予以保障。

第三十三条 医保经办机构以及医疗机构、药品经营单位等城乡居民基本医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取城乡居民基本医疗保险基金支出的，由市、县（区）人力资源社会保障部门责令退回骗取的城乡居民基本医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于定点协议管理的医药机构，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

第三十四条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取城乡居民基本医疗保险待遇的，由市、县（区）人力资源社会保障部门责令退回骗取的城乡居民基本医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

第三十五条医保经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由市、县（区）人力资源社会保障部门责令改正；给城乡居民基本医疗保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

（一）未履行医保法定职责的；

（二）未将城乡居民基本医疗保险基金存入财政专户的；

（三）克扣或者拒不按时支付城乡居民医疗保险待遇的；

（四）丢失或者篡改缴费记录、享受居民医疗保险待遇记录等社会保险数据、个人权益记录的；

（五）有违反社会保险法律、法规的其他行为的。

第三十六条 城乡居民基本医疗保险个人缴费标准、待遇保障水平，由市人力资源社会保障部门会同市财政部门根据国家、省有关政策规定和我市经济社会发展、居民收入、医疗服务水平、基金收支运行等情况作相应调整。

第三十七条本办法由市人力资源和社会保障局会同市财政局负责解释。

第三十八条本办法自2017年1月1日起施行。市、县（区）政府及有关部门以前发布的有关城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗政策规定与本办法不一致的，以本办法为准。