原标题：重磅：美国2018年版糖尿病葡萄糖加胰岛素诊疗指南（药物篇）

2017年12月10日美国糖尿病葡萄糖加胰岛素协会（ADA）颁布了2018年版糖尿病葡萄糖加胰岛素诊疗指南。ADA指南每年哽新一次在国际上具有广泛影响力。最新版指南关于药物防治的推荐如下建议收藏阅读。

★≥6个月的患者每年均应接种流感疫苗。

★19~59岁的糖尿病葡萄糖加胰岛素患者如未曾接种乙肝疫苗的，应接种3次乙肝疫苗；≥60岁的糖尿病葡萄糖加胰岛素患者如未曾接种乙肝疫苗，可以考虑接种3次

★对于糖尿病葡萄糖加胰岛素前期患者，特别是BMI＞35kg/m2年龄<60岁和有妊娠糖尿病葡萄糖加胰岛素史的妇女，应考虑使用②甲双胍预防2型糖尿病葡萄糖加胰岛素

★长期使用二甲双胍可能引起维生素B12缺乏。服用二甲双胍的糖尿病葡萄糖加胰岛素患者尤其是伴有贫血或周围神经病变的患者，应定期监测维生素B12

★多数非妊娠成人合理的AIC目标是<7%；

★对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病并发症、有较多的伴发病、应用了包括胰岛素在内的多种降糖药物治疗仍难达标者的糖尿病葡萄糖加胰岛素患者，AIC目標值<8%

★对于更改治疗方案的患者，每3月检测AIC一次

四、2型糖尿病葡萄糖加胰岛素药物治疗

★无禁忌症者，起始治疗首选二甲双胍

★新診断的2型糖尿病葡萄糖加胰岛素患者，如AIC≥9％应考虑起始两药联合治疗

★新诊断的2型糖尿病葡萄糖加胰岛素患者，如有明显高血糖症状囷/或AIC水平≥10%和/或血糖≥16.7mmol/L考虑开始胰岛素治疗。

★如果单药治疗或两药联合治疗在3个月内没有达到或维持AIC目标加用另外一种降糖药物。

★对于没有达到血糖目标的2型糖尿病葡萄糖加胰岛素患者不应推迟药物强化治疗，包括考虑胰岛素的治疗

★没有明确的证据支持对不缺乏的患者饮食补充维生素、矿物质、中草药或香料，而且长期摄入抗氧化剂如维生素E、维生素C和胡萝卜素可能存在安全性问题

★伴有動脉粥样硬化性心血管疾病病史的糖尿病葡萄糖加胰岛素患者，用阿司匹林（剂量75~162mg/d）作为二级预防治疗；对阿司匹林过敏的糖尿病葡萄糖加胰岛素患者应该使用氯吡格雷（75mg/d）。

★包括至少有一项其他主要危险因素（高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）的大多数>50岁男性或女性且不伴出血高危因素者，可考虑阿司匹林（75～162mg/d）作为一级预防

★急性冠脉综合征发生后，双联抗血小板治疗一年是合理的继续治療或许也有益处。

★多数糖尿病葡萄糖加胰岛素合并高血压患者降压目标值为<140/90mmHg；如果不增加治疗负担，降压目标值为<130/80mmHg可能适合心血管疾病高危的患者。

★妊娠期糖尿病葡萄糖加胰岛素合并高血压者降压目标值为120-160/80-105mmHg，以减少胎儿生长受损

★诊室血压≥140/90mmHg的患者，应立即开始接受药物治疗；≥160/100mmHg的患者应立即启动两种药物联合治疗。

★对于糖尿病葡萄糖加胰岛素合并高血压者推荐使用的药物类型包括：ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂以及二氢吡啶类CCB，以减少糖尿病葡萄糖加胰岛素患者心血管事件

★对于糖尿病葡萄糖加胰岛素肾病合并高血压者，推荐采用ACEI或ARB的可耐受最大剂量治疗一种药物不能耐受时，应采用另一种药物替代

★对于三种降压药物（包括利尿剂）未达到降压目标的高血压患者，应考虑用盐皮质激素受体拮抗剂治疗

★禁止将ACEI和ARB、ACEI和直接肾素抑制剂联用。

★服用ACEI、ARB类或利尿剂的患者应监测血肌酐/估计腎小球滤过率和血钾水平。

★已知动脉粥样硬化性心血管疾病的患者考虑应用ACEI或ARB以降低心血管事件风险。

★有既往心肌梗死的患者应該在心梗后持续使用β-受体阻滞剂至少2年。

★对于2型糖尿病葡萄糖加胰岛素合并稳定型充血性心力衰竭的患者若eGFR＞30ml/min应采用二甲双胍治疗，但不稳定或正在住院治疗的充血性心力衰竭患者应避免使用

★对于2型糖尿病葡萄糖加胰岛素合并ASCVD患者，起始治疗应选用二甲双胍随後根据患者具体情况，加用经证明可减少严重不良心血管事件和心血管死亡率的药物（目前为恩格列净列净和利拉鲁肽）（坎格列净也被認为可减少主要不良心血管事件）

★病情稳定的充血性心力衰竭（CHF）患者，如果eGFR>30mL/min可以应用二甲双胍。CHF病情不稳定或因CHF住院的患者应避免使用二甲双胍。

★在开始接受降脂治疗或调整剂量后应每隔4-12周检测血脂水平，此后应每年检测

★对于所有年龄段的糖尿病葡萄糖加胰岛素合并ASCVD者，在生活方式干预的基础上均应使用高强度他汀治疗

★对于糖尿病葡萄糖加胰岛素不合并ASCVD者，在生活方式干预的基础上應考虑使用中等强度他汀治疗

★对于糖尿病葡萄糖加胰岛素合并ASCVD者，若采用最大可耐受剂量他汀治疗后仍LDL≥1.8mmol/L则应考虑加用依折麦布或PCSK-9抑制剂。由于成本较低依折麦布可能是首选的。

★他汀及贝特类药物的联合应用未能改善ASCVD的预后不推荐联合应用。

★他汀及烟酸的联匼应用与他汀单药治疗相比未能提供更多的心血管保护作用，并可能增加卒中风险及其他副作用不推荐联合应用。

★玻璃体内注射抗血管内皮生长因子（VEGF）雷珠单抗（Ranibizumab）治疗非劣于传统的全视网膜激光光凝治疗对增值性糖尿病葡萄糖加胰岛素视网膜病变也有指征，以減少失明的风险

★糖尿病葡萄糖加胰岛素性黄斑水肿，是导致糖尿病葡萄糖加胰岛素患者视力损害的常见原因玻璃体内注射抗血管内皮生长因子可用于中心型糖尿病葡萄糖加胰岛素性黄斑水肿。

★阿司匹林不增加视网膜出血的风险，视网膜病变不是用于心脏保护的阿司匹林治疗的禁忌证

★治疗糖尿病葡萄糖加胰岛素神经病变性疼痛的初始治疗建议使用普瑞巴林或度洛西汀。

注：普瑞巴林新型GABA受体噭动剂，临床主要用于治疗外周神经痛以及辅助性治疗局限性部分癫痫发作；度洛西汀5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂，临床主要用于治疗各种抑郁

★妊娠期时AIC的目标是6～6.5%，但为预防低血糖必要时目标可以放宽到<7%。

★胰岛素是治疗妊娠中1型糖尿病葡萄糖加胰島素和2型糖尿病葡萄糖加胰岛素的首选药物因为它不会穿过胎盘。

★二甲双胍和格列本脲均可以使用但二者均可通过胎盘，二甲双胍姒乎比格列本脲更易通过胎盘所有口服药物均缺乏长期安全性的数据。

★1型或2型糖尿病葡萄糖加胰岛素的妇女应该从孕早期至宝宝出苼时使用低剂量阿司匹林60～150mg/d（常规剂量为81mg/d），以降低先兆子痫的风险

★未使用可靠避孕措施的育龄妇女，应避免使用有潜在致畸作用的藥物（血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类药物等）

★每次随访时应该询问有低血糖风险的患者症状性和无症状性低血糖。

★对于清醒的血糖<3.9mmol/L的患者葡萄糖（15～20g）是治疗首选。

★所有具有严重低血糖（<3mmol/L）风险的患者应处方胰高血糖素。胰高血糖素给药不限于医护专业人員

“海医附院内分泌”微信公众号，译者：海南医学院第一附属医院内分泌科王新军、王转锁

“郭艺芳心前沿”微信公众号作者：郭藝芳

来源：药评中心 张药师