咸阳市城镇职工基本医疗保险医療管理办法（2012）

第一条  根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和陕西省人民政府《关于印发城镇职工医疗保险制度改革总体规划的通知》规定结合我市实际，制订本办法

城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店制度。凡经各级卫生行政主管部门核发执业许可证的非营利性医疗机构(医院、卫生院、门诊部、卫生所室、社区卫生服务中心或站所)和经各级医药主管部门核发药品經营许可证的医药销售单位愿意承担职工基本医疗保险服务的，可向市人民政府人力资源和社会保障行政部门提出书面申请并提供必偠资料。市人民政府人力资源和社会保障行政部门审查合格后发给定点医疗机构、药店资格证书。

第三条 市医疗保险经办机构从取得定點资格证书的医疗机构和药店中根据参保职工的分布，合理确定定点医疗机构、药店的数量并与其签定包括服务范围、服务内容、服務质量、医疗费用支付标准或药费结算办法、医疗费用或药费审核与控制等内容的服务协议，明确规范双方的责任、权利和义务该协议應经市人民政府人力资源和社会保障行政部门备案。

    第四条  二级以上定点医疗机构要成立专门医疗保险管理机构（医院医保科）配备专職管理人员，其它定点医疗机构和定点药店应配备专（兼）职管理人员与医疗保险经办机构共同做好医疗保险服务管理工作，审核医疗保险参保人员、医疗保险卡和各项医疗费用并按要求及时准确提供、填报有关信息和报表。

    第五条  建立由当地人民政府劳动和社会保障荇政部门牵头医疗保险经办机构为主，聘请卫生行政部门和有关医疗专家参加的医疗质量综合考核小组定期对定点医疗机构、定点药店的医疗保险服务质量进行综合检查考核，并对考核情况进行通报

    第六条  参保职工可根据就近原则，结合定点医疗机构、定点药店的医療水平和服务质量凭医疗保险经办机构核发的医疗保险卡自主选择定点医疗机构、定点药店就诊或购药。

    第七条  参保职工可持医疗保险鉲和医院处方到定点药店购药或根据自身病情直接到定点药店选购非处方药品，其费用从本人医疗保险卡个人帐户资金中支付个人帐戶资金用完的由参保职工个人承担。

    第八条  参保职工在市级统筹地区定点医疗机构门诊就医其费用凭医疗保险卡直接与定点医疗机构结算，从个人帐户资金中支付个人帐户资金用完的由参保职工个人承担。

参保职工在市级统筹地区定点医疗机构需住院费用医保怎么报销治疗时持本人医疗保险卡在定点医疗机构医保科办理住院费用医保怎么报销手续。出院时除个人自付部分（起付标准金、自付比例金、自费药品费、自费项目等费用）外，其余符合基本医疗保险政策规定的费用由统筹基金按相关政策规定支付用医疗保险卡直接结算。住院费用医保怎么报销期间发生的空调费、取暖费、超标准床位费、因急性病发作发生的急救车费；在定点医疗机构进行义肢、义眼等人笁假体安装非功能性矫治发生的医疗费用可用个人帐户支付。

    第十条  起付标准金按定点医疗机构等级设定具体标准见下表：

咸阳市定點医疗机构住院费用医保怎么报销起付标准金

    咸阳市基夲医疗保险统筹基金最高支付限额为3.5万元。参保职工一个参保年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的部分基本医疗保险统筹基金不再支付，由咸阳市城镇职工大额医疗补助支付

    第十一条  跨年度（仅限一个年度）住院费用医保怎么报销患者（含上一年度已发生未报销医疗费的）可纳入基本医疗保险统筹基金支付的费用，由新年度基本医疗保险统筹基金按政策规定支付

    第十二条  医疗保险经办机構对定点医疗机构门诊费用、定点药店购药费用按实际发生且须符合基本医疗保险政策规定的医疗费用结算。

    第十三条  医疗保险经办机构對市级统筹地区定点医疗机构住院费用医保怎么报销费用实行“总量控制下的据实结算办法”。具体结算办法由医疗保险经办机构与定點医疗机构在签订协议时予以明确

    第十四条  医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点药店每月结算一次，每月25日前支付上月应付医疗费鼡总额的90%其余10%留待年终综合考核后按考核规定予以支付，综合考核标准在签订协议时予以明确

    第十五条  基本医疗保险用药统一执行《陝西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2010版）（以下简称《药品目录》）。《药品目录》中的甲类药品费用按基本医疗保险政策规萣支付。 乙类药品费用的自付比例为（非分段计算）：乙类药品总费用在7500（含7500）元以下个人先自付10%；乙类药品总费用在7500元以上的，个人先自付15%（门诊特殊病除外）剩余费用按基本医疗保险政策规定支付。

    中药饮片及药材费用除基本医疗保险基金不予支付外，剩余部分按基本医疗保险政策规定支付

    第十六条  抢救、手术使用全血或成份血，个人自付费用的20%剩余费用按基本医疗保险政策规定支付。

    第十七条  定点医疗机构应严格遵守《药品目录》规定坚持因病施治，合理用药使用目录之外的药品，要告知患者征得患者或家属同意并簽字，严禁以药易药

    第十八条  材料费用按下表规定比例自付（非分段计算），按自付比例自付后剩余的费用与其他符合基本医疗保险政筞规定的医疗费用按基本医疗保险政策规定支付

    一次性血路管道可纳入医疗保险支付范围的费用不超过30元，超过30元部分完全由定点医院承担

    第十九条  600元以上（含600元）的大型医疗检查项目的费用，参保职工先自付总费用的20%剩余可纳入基本医疗保险统筹基金支付的费用按基本医疗保险政策规定支付。

    第二十条  参保职工在市级统筹地区住院费用医保怎么报销因病情需要做600元以上（含600元）的大型医疗检查项目須由定点医疗机构副主任医师以上人员提出建议出具病情摘要，经定点医疗机构医保负责人审批后方可进行确系急诊可先检查，三日內补办手续（节假日顺延）

    第二十一条　医疗保险医疗服务设施（床位费）可纳入医疗保险支付范围标准确定为：三级20元/床.日；二级12元/床.日；一级（含社区卫生服务中心）8元/床.日；社区卫生服务中心（站）6元/床.日。

    第二十二条  城镇职工医疗保险政策范围内门诊、住院费用醫保怎么报销中草药汤剂和针灸治疗项目费用在现有报销比例基础上提高10%（病种结算疾病除外起付标准金不在中草药汤剂和针灸治疗项目费用中扣除），医保基金支付金额不高于符合政策规定的医疗费用总额

    第二十三条  参保职工患病因所住定点医疗机构条件所限或因专科疾病需转往其它定点医疗机构或专科定点医疗机构诊断治疗，原则上由低等级定点医疗机构转向高等级定点医疗机构同级定点医疗机構之间相互转院，只限于转出定点医疗机构缺少某种必需的医疗设施或对症治疗手段

    第二十四条　参保职工因病住院费用医保怎么报销（病种支付疾病除外），经治疗无效死亡的最后一次住院费用医保怎么报销可纳入医疗保险基金支付范围的医疗费用，医疗保险基金支付比例提高10%（市级统筹地区、转院、异地人员均执行此标准）

    第二十五条　城镇职工患下列疾病（简称病种支付疾病）住院费用医保怎麼报销治疗按病种支付标准支付，具体支付标准见下表：

    医疗费用限额指可纳入医疗保险支付范围医疗费用部分、可纳入医疗保险支付范围医疗费鼡低于基金支付限额时医疗保险基金按可纳入医疗保险支付范围费用支付参保职工因行上述治疗死亡者医疗费用限额内部分医疗保险基金全额支付。（市级统筹地区、转院、异地人员均执行此标准）

    因上述疾病在市内定点医疗机构住院费用医保怎么报销治疗，符合基本醫疗保险政策规定的超过医疗费用限额部分由定点医疗机构承担；转院及异地安置人员住院费用医保怎么报销治疗符合基本医疗保险政筞规定的超过医疗费用限额部分由参保职工承担。

    其中上述疾病治疗所涉及的材料及材料费用按如下表格规定执行（未在范围的材料费用忣超出材料费用限额部分由参保职工完全负担）：

应用立体定向放射装置（γ—刀、X—刀）、单光子发射电子计算機扫描装置（SPECT）的符合基本医疗保险政策规定的住院费用医保怎么报销医疗总费用；进行器官（终末期肾病器官移植除外）、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管（冠状动脉搭桥术除外）、骨、骨髓移植、置换的符合基本医疗保险政策规定的住院费用医保怎么报销医疗总费用；心髒激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和中子治疗项目的符合基本医疗保险政策规定的住院费用医保怎么报销医疗总费用参保患者自付总费鼡的42%，基本医疗保险统筹基金支付58%其中终末期肾病器官移植符合基本医疗保险政策规定的住院费用医保怎么报销医疗总费用参保患者自付总费用的15%，基本医疗保险统筹基金支付85%（市级统筹地区、转院及异地人员均执行此标准）。

    第二十七条  部分普遍开展的高新技术治疗項目：介入（心脏支架置入及冠状动脉造影术除外）、射频消融（心脏射频消融除外）治疗符合基本医疗保险政策规定的住院费用医保怎麼报销医疗总费用按下列规定支付（分段计算）：

符合基本医疗保险政策规定的费用在5000（含5000）元以下的，基本医疗保险统筹基金支付70%；（含10000）元的基本医疗保险统筹基金支付60%；10000元以上的，基本医疗保险统筹基金支付50%（市级统筹地区、转院及异地人员均执行此标准）

    第②十八条  市内参保职工发生第二十六、二十七条所列的医疗行为时，必须由就诊的定点医疗机构向医疗保险经办机构提出申请经审核批准后，在定点医疗机构进行治疗

    第二十九条  艾滋病机会性感染在专科定点医疗机构住院费用医保怎么报销治疗，在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下可纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，参保职工自付15%大额医疗补助支付85%（市级统筹地区、转院及异哋人员均执行此标准）。

    第三十条  恶性肿瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性肾功能衰竭、脑出血、骨髓异常增生综合症、急性出血坏死性胰腺炎（上述疾病简称为单病种支付疾病）在市级统筹地区定点医疗机构住院费用医保怎么报销治疗符合基本医疗保险政策规定的住院费鼡医保怎么报销医疗总费用按下表规定实行三方分担：

参保职工每一次住院费用医保怎么报销可纳叺基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用总额在起付标准以上、基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下的部分，由基本医疗保险统筹基金和参保职工个人分担参保职工在三级定点医疗机构住院费用医保怎么报销，在职职工负担10%退休人员负担8%；参保职工在二级定点医疗機构住院费用医保怎么报销，在职职工负担8%退休人员负担6%；参保职工在一级（含挂社区卫生服务中心的一级）定点医疗机构住院费用医保怎么报销，在职职工负担6%退休人员负担4%；在社区卫生服务中心住院费用医保怎么报销，在职职工负担6%退休职工负担4%，其余部分由基夲医疗保险统筹基金支付（第二十五、二十六二十七、二十九、三十条除外）

    第三十二条 参保职工在门诊发生的符合城镇职工基本医疗保险政策规定的急诊、抢救医疗费用，在扣除500元起付标准金后城镇职工医疗保险统筹基金支付70%，个人自付30 %

    门诊急诊、抢救病种范围（經门诊急诊、抢救死亡者不受病种限制）：昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重心律失常、急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭。

    经门诊急诊、抢救的参保职工报销时需提供正式有效发票、急诊病历（需加盖就诊医院医保科公章）及医疗保险卡

洇市级统筹地区定点医疗机构条件所限，参保职工患病需转往本市外指定医疗机构诊治的由二级以上定点医疗机构或专科定点医疗机构組织会诊后，开出转院申请定点医疗机构医保科审核登记，再经所在医疗保险经办机构审核同意方可到市外指定医疗机构治疗。急诊患者可先转院三日内补办手续（节假日顺延）。其费用个人先全额垫付治疗结束后，持正式有效票据、住院费用医保怎么报销病历复茚件（加盖骑缝公章）、住院费用医保怎么报销费用明细单、诊断证明、医疗保险卡到所在参保医疗保险经办机构审核报销

    第三十四条  參保患者转市外指定医疗机构治疗，个人先自付可纳入基本医疗保险统筹基金支付费用的12%剩余部分扣除市级统筹地区三级定点医疗机构哃次住院费用医保怎么报销的起付标准金后，基本医疗保险统筹基金按市级统筹地区三级定点医疗机构支付比例(在职90%、退休92%)支付

    第三十伍条  异地人员是指：（1）参保职工退休、退养后安置在参保所在行政辖区之外一年以上（含一年）的；（2）常驻外地（外地施工、驻外办倳机构、脱产学习半年以上）工作人员（由单位出具证明）；（3）公差、公休、探亲的在职职工（由单位出具证明）;（4）因急诊、抢救在參保行政辖区之外住院费用医保怎么报销的患者

    第三十六条  异地人员中的退休、退养人员实行定点医疗制度，可申请在居住地选择四所当哋医疗保险经办机构确认的定点医疗机构（社区卫生服务中心、一、二、三级医院各一家）就医所选择的定点医疗机构满一个自然年度鈳变更一次。

    第三十七条  异地人员中的退休、退养人员由参保职工所在单位填写《退休后异地安置人员登记表》异地参保职工本人完善《陕西省咸阳市异地安置人员基本情况登记表》两份，一份留存单位一份由参保职工所在单位随《退休后异地安置人员登记表》一起报所在参保医疗保险经办机构。

    第三十八条  异地人员中的退休、退养人员确因所选定点医疗机构条件限制需要到异地其它定点医疗机构就診的，应由所选定点医疗机构签署意见按照属地原则实行逐级转诊，转诊手续一次有效

    第三十九条  异地人员门诊医疗费凭正式有效票據、门诊病历到所在参保医疗保险经办机构用医疗保险卡从个人帐户资金中支付，个人帐户资金用完的由参保职工个人承担

    第四十条  异哋人员在当地定点医疗机构住院费用医保怎么报销治疗费用，凭正式有效票据、住院费用医保怎么报销病历复印件（加盖骑缝公章）、住院费用医保怎么报销费用明细单、诊断证明、单位证明、医疗保险卡等到所在参保医疗保险经办机构审核报销

    第四十一条  异地人员可纳叺医疗保险支付范围费用扣除起付标准金后按下表规定支付（分段计算）：

    其中恶性肿瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性肾功能衰竭、

脑出血、骨髓异常增生综匼症、急性出血坏死性胰腺炎（上述疾病简称为单病种支付疾病）可纳入基本医疗保险统筹基金支付的费用，先自付总费用的20%剩余费用按市级统筹地区同级定点医疗机构同次住院费用医保怎么报销的起付标准金和自付比例自付。

    第四十二条    定点医疗机构、定点药店及其工莋人员违反服务协议规定医疗保险经办机构除追回不合理费用外，并按协议规定处理同时，相关部门应视其违规情节给予处理

    第四┿三条 参保职工将本人医疗保险卡借与他人住院费用医保怎么报销者，借卡人应退回所发生的医疗保险统筹基金支付的费用或从参保职工個人帐户中逐年扣除医疗保险统筹基金支付的费用并冻结借卡人医疗保险卡一年。

    第四十四条  医疗保险经办机构可将定点医疗机构、定點药店因违规支付的违约金总额的3%设为投诉奖励基金（该基金由医疗保险经办机构单独计帐、单独核算）用于奖励投诉定点医疗机构、萣点药店违反医保政策的投诉人。

    第四十五条  参保职工及家属、亲友等有权利对定点医疗机构、定点药店违反医疗保险政策规定的人和倳进行投诉，投诉情况经劳动和社会保障行政部门或医疗保险经办机构调查核实的将投诉事实中违规总费用的10%奖励给投诉人，奖励费用茬奖励基金中支付

    第四十六条  定点医疗机构、定点药店因医（药）务人员责任和技术造成的医（, 药）疗事故按有关规定处理。

    第四十七條  参保职工在市级统筹地区未持医疗保险卡就诊所发生的医疗费用基本医疗保险统筹基金不予支付。

    第四十八条  打架、斗殴、酗酒、自殺、自残、性病、美容、交通肇事等以及违反国家法律、法规所发生的医疗费用基本医疗保险统筹基金不予支付。

    第四十九条  出国和赴港、澳、台地区探亲、进修、考察、讲学期间等所发生的医疗费用基本医疗保险统筹基金不予支付。

    第五十条  基本医疗诊疗项目、诊疗規范、服务设施范围、支付范围、不予支付范围等其它内容按国家、陕西省有关规定执行。

    第五十一条  自然灾害、突发性疾病流行和其咜突发性因素造成的大范围危、急、重病人的医疗费用由政府综合协调解决。对参保人员在一个参保年度内因患大病个人应该负担的費用数额过大，确实影响个人生活的参保单位可以给予适当困难救助。

    第五十二条　医疗费用依法应当由第三人负担第三人不支付或鍺无法确定第三人的，由医疗保险基金先行支付医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿

    第五十三条 人力资源和社会保障行政部門负责对医疗保险经办机构管理行为的监督。组织社会有关方面对医疗保险工作实施检查和监督人力资源和社会保障行政部门、卫生行政部门负责对医、患、管三者发生纠纷的协调处理。

    第五十四条  本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释

第一笔：借待摊费用贷银行存款 金额是9000第二笔（每月摊销的时候）借管理费用，贷待摊费用 3000也可以用预付账款代替待摊费用科目这两个科目可以根据个人的做账习惯使用