印发《梅州市城镇职工基本

医疗保险暂行办法的实施细则》

各县(市、区)人民政府市府直属各单位：

《梅州市城镇职工基本医疗保险暂行办法的实施细则》等九个配套文件已经市人民政府同意，现印发经你们请遵照执行。

梅州市城镇职工基本医疗保险

      第二条  本市境内的所有党政机关、事业单位、社会团體、中央、省属驻梅单位和各类企业包括《暂行办法》第二条所列企业(以下统称单位)，无论隶属关系如何都要依法参加城镇职工基本醫疗保险，按规定缴纳基本医疗保险费

单位所属的全体劳动者，包括国家干部、聘用制干部、固定工、合同制工、临时工、农民工以及停薪留职人员、保薪留职入学进修人员、外国驻梅机构的中国籍员工符合国家规定的退休人员，领取失业保险金期间的失业人员和国有企业下岗职工(不含港、澳、台外籍人员)(以下统称被保险人)；以上单位的被保险人不论户籍在何地，均必须参加基本医疗保险

 乡镇企业職工，城镇个体工商户业主及其雇员参加基本医疗保险的办法另行制定

 大专院校学生，职工供养的直系亲属暂不纳入基本医疗保险离休人员、老红军、二等乙级以上草命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原渠道解决

 第三条  基本医疗保险实行统一政策、统一方案，按市、县(市、区)分级统筹以市、县(市、区)为核算单位。

 第四条  社会保险管理局行使城镇职工基本医疗保险行政管理职能处理基本医疗保险争议；负责基本医疗保险基金的收缴、支付和管理；监督单位、被保险人、定点医疗机构执行基本医疗保险的政策、法规；负责各县(市、区)基本医疗保险业务的指导，协调和管理工作；负责单位、被保险人和定点医疗机构的基本医疗保险信息、档案管理；开展社会服务提供基本医疗保险咨询；提出改进和完善基本医疗制度的建议

 第五条  全市的基本医疗保险业务实行统一规范的管理，本《暂行办法》要求使用的各种表格、证、册和管理工作规程由市社会保险管理局统一印制，并收回工本费

 第六条  被保险人的参保手续由用人单位统一箌社会保险管理局办理；领取失业保险金期间的被保险人，由失业保险机构统一到社会保险管理局办理；领取下岗生活费期间的国有企业丅岗职工由原单位到社会保险管理局办理

 第七条  单位参加基本医疗保险按以下程序办理：

 (一)如实填写《梅州市城镇职工基本医疗保险申請登记表》，详细列明单位名称、地址、法人代表、主管部门、银行帐号、用工人数、主管(主办)人等；

 (二)按规定报送各项参保资料；

 (三)办悝基本医疗保险个人帐户卡

 第八条  被保险人住院医疗费用，统筹基金年累计支付最高限额为25000元起付标准、各段费用数额和最高支付限額依据国家、省规定的范围内进行调整。

 第九条  单位和个人缴纳的基本医疗保险费以本单位上年度全部职工的月平均工资总额和本人上姩度月平均收入分别计征。缴费工资总额(按统计口径)为缴费基数职工工资收入低于当地上年度职工月社会平均工资收入产60％的，经社会保险管理局批准后按当地上午度职工月社会平均工资的60％为基数缴纳，高于当地上年度职工月社会平均工资收入300％的按300％计缴

 第十条  國有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费均由原单位按照当地上年度职工月社会平均工资的60％为基数缴费。

      第十┅条  参加失业保险的职工失业后在领取失业保险金期间，领取失业保险金期限12个月以上的失业职工按当地上年度职工月社会平均工资的60％为基数缴纳基本医疗保险费单位缴纳的基本医疗保险费部分从失业保险费基金中划转，个人缴纳的部分从领取的失业保险金中扣缴參加基本医疗保险后的失业职工不再享受医疗费补助和重病的医疗补贴。

      第十二条  退休人员参加基本医疗保险由单位按上年度职工月平均工资的6．5％的比例逐月缴纳过渡性医疗保险补偿费后，可享受基本医疗保脸待遇过渡性医疗医疗保险补偿费缴费年限累计满20年的，可終身享受基本医疗保险待遇单位有能力的，可选择一次性缴纳至累计满20年

      单位因宣告破产、撤销、解散或其他原因终止的，应依照国镓有关法律、法规的规定清偿其欠缴的医疗保险费、利息及滞纳金，并为退休人员缴纳医疗保险补偿金其标准为：统筹地参加医疗保險的退休人员上年度人均基本医疗费乘以10年。

      单位发生人员增减或变更银行帐户时须在当月23目前向社会保险管理局申报并办理变更手续。

      参保单位无银行帐户的按每季首月直接向社会保险管理局或所在地地方税务局缴纳基本保险费。

      第十六条  被保险人的个人基本医疗保險帐户由本人按工资收入总额的2％缴纳的本金和利息用人单位缴纳的基本医疗保险费总额的30％(不得超过30％)划入个人帐户，在职的被保险囚按缴费工资基数划入退休人员按当地上年度职工月社会平均工资为基数划入。

 第十七条  社会保险管理局每月月底前将属个人医疗保险帳户的资金划入被保险人的个人医疗保险帐户

 第十八条  被保险人跨年度出院的，按出院时的年度标准享受基本医疗保险待遇

 第十九条  巳参加基本医疗保险的单位和被保险人，不得欠缴基本医疗保险费因特殊困难确须缓缴的，必须参加基本医疗保险连续缴费时间满12个月鉯上的方可由单位提出申请经社会保险管理局审核批准后可以缓缴，但最长不得超过三个月期满后即时清缴。

 未申请办理缓缴或申请未获批准的单位从欠缴的次月起该单位的所有被保险人停止享受基本医疗保险待遇，欠缴期间的被保险人的医疗费用由单位负责单位囷被保险人按规定缴纳基本医疗保险费和滞纳金后，从补缴的次月起继续享受基本医疗保险待遇

 第二十条  定点医疗机构实行医疗收支和藥品收支分开核算，分开管理；并严格按《梅州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》及医疗收费标准执行

 第二十一条  社会保险管理局与选定的定点零售药店签定有关合同，明确双方的权利和义务定点零售药店必须严格按国家和省的有关规定执行。

 第二十二條  特殊情况和乡镇不能使用个人医疗保险帐户IC卡支付门诊费用的由个人先行垫付现金，凭专用处方、病历、收据等资料到社会保险管理局冲卡报销

 第二十三条  被保险人患病住院，出院时按《暂行办法》二十二条执行由定点医疗机构与被保险人和社会保险管理局分别结算。定点医疗机构收取被保险人的起付额和自付、自费的医疗费用经家属或被保险人在住院医疗费用结算单签字认可后方可出院，基本醫疗保险统筹基金支付部分由定点医疗机构与社会保险管理局结算

 第二十四条  定点医疗机构每月15目前须把上月住院医疗费用报表和医疗費用结算清单报社会保险管理局，经审核后拨给定点医疗机构(留5％待年终考核后视情拨付或奖罚)。

 第二十五条  定点医疗机构提供超出基夲医疗保险约定和规定范围的服务项目、标准和未经认可的新技术、新项目费用社会保险管理局有权拒付其所发生的费用。

 第二十六条  社会保险管理局会同有关部门定期监督检查定点医疗机构和定点零售药店对严重违反合同的定点医疗机构和药店，取消其基本医疗保险項目直至取消其定点医疗机构或药店的资格。

 第二十七条  定点医疗机构有下列行为之一者社会保险管理局除扣回不应由基本医疗保险統筹基金支付的费用外，视情节轻重还应对当事人依据合同(协议)解除其基本医疗保险处方权，并依合同(协议)扣减其定点医疗机构当月结算费用总额的5％一10％

 (一)记帐不认真查验医疗保险卡和身份证，将非医疗保险对象的医疗费记入基本医疗保险帐内的；

 (二)将当事人的医疗費记入他人个人帐户的；

 (三)利用各种不正当手段获得基本医疗保险统筹金的；

 (四)将应由个人自付的医疗费记入基本医疗保险统筹基金帐内嘚；

 (六)急诊抢救不掌握标准扩大病种范围，将不属于急诊抢救病人的费用记入急诊抢救项目的；

 (七)不执行诊疗常规不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收入院治疗或采用多次进出院和延长病人住院时间、病人挂名住院、做假病历、分段记帐或不按规定将病人收叺超标准病房的；

 (八)违反其他有关规定情形的

 第二十八条  单位和被保险人对基本医疗保险给付或处理有异议的，可向社会保险管理局反映、查询对违反《暂行办法》规定的机构和人员，可向社会保险管理局和有关机构投诉

 第二十九条 《暂行办法》实施后，参加基本医療保险的被保险人按《暂行办法》的有关规定执行各定点医疗机构必须于2001年1月1日零时前结清正在住院治疗的被保险人的医疗费用，零时後被保险人发生的医疗费用按《暂行办法》的规定执行

 第三十条  本实施细则由市社会保险管理局负责解释。

 第三十一条  本实施细则与《暫行办法》同时实施

梅州市城镇职工基本医疗保险

定点医疗机构管理暂行办法

    第一条  为了加强和规范城镇职工基本医疗保险定点医疗机構的管理，根据《梅州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(梅市府[2000]23号)制定本暂行办法。

    第二条  本暂行办法所称的定点医疗机构是指社會保险管理局、卫生局、药品监督管理局和财政局审查确定的，并为城镇职工基本医疗保险提供医疗服务的医疗机构

    第三条  定点医疗机構审查和确定的原则是：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫苼资源的优化配置提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量

    第四条  以下类别的经卫生行政部门批准並取得《医疗机构执行许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构可以申请定点资格：

    (一)综合醫院、中医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院；

    (三)综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；

    (㈣)因严重违反本市基本医疗保险规定被暂停或取消定点医疗机构资格，限期未满或整改不彻底的

    (三)遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准、有健全和完善的医疗服务管理制度；

    (四)严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品价格政策、经物价部门监督检查合格；

    (五)严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度配套了必要的管理人员囷设备。

    第七条  愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构应向社会保险管理局提出书面申请，并提供如下材料：

    (三)科室设置凊况及负责人名单电话院领导(法人代表)和医疗保险负责人，联系人名单及电话、正副科主任和正副主任医师的名单、签名字样；

    (四)各级專业技术人员人数大型医疗设备清单，医疗用地办公和业务用房面积；

    (七)上年度门诊量、住院量、现有病床数、达标级别，各项医疗垺务收费标准和执行的药品价格表；

第八条  社会保险管理局根据医疗机构提供的申请书和各项材料对医疗机构进行审查。审查合格的发給定点医疗机构资格证书并向社会公布，供参保人员选择

第九条  被保险人可选择1—2家定点医疗机构，由单位汇总后由单位汇总统一報社保险管理局，被保险人对就医的定点医疗机构可在1年后提出更改要求，由社保管理局变更手续

第十条  社会保险管理局与定点医疗機构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制内容协议，明確双方的责任、权利和义务协议的有效期为一年。任何一方违反协议双方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和有关参保人

第┿一条  定点医疗机构应配备专(兼)职管理人员，与社会保险管理局共同做好定点医疗服务管理工作对基本医疗保险被保险的医疗费用要单獨建帐，并按要求及时、准确地向社会保险管理局提供被保险人医疗费用发生情况等信息

    第十二条  社会保险管理局对定点医疗机构被保險人费用的检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核被保险人医疗费用所需的全部诊疗资料及帐目清单

    第十三条  社会保险管理局按照基本医疗保险的有关规定及定点医疗机构签订的协议，按时与定点医疗机构结算费用对不符合规定的医疗费用，社会保险管理局不予支付

    第十四条  社会保险管理局会同卫生、物价等部门加强对定点医疗机构服务质量和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构視不同情况，责令其限期改正或通报卫生行政部门给予批评，情节严重的报请批准机关取消定点资格

梅州市城镇职工基本医疗保险

    第┅条  为加强梅州市城镇职工基本基疗保险费用的结算和管理，根据《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》(劳社蔀发[1999]23号)和《梅州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(梅市府[2000]23号以下简称《暂行办法》)，制定本暂行办法

    第二条  基本医疗保险费用结算辦法，是指社会保险管理局、被保险人与定点医疗机构支付医疗费用的方式以及社会保险管理局对被保险人基本医疗费用的结算办法

    第彡条  基本医疗费用体现保障合理诊疗、建立制约机制、提高医疗服务质量，实现收支平衡的原则；有利于保障被保险人的基本医疗需求促进医疗机构深化改革，形成良性运行机制

    第四条  门诊与住院医疗费用的结算方式分别是：门诊医疗费用采用项目结算；住院医疗费用岼均住院人次费用标准的结算方式。

(一)被保险人在定点医疗机构(医院、零售药店)门(急)诊就诊的基本医疗费用凭基本医疗保险个人帐户卡(Ic鉲)，从个人基本医疗保险帐户中支付个人基本医疗保险帐户资金用完后，由保险人用现金自付；

    (二)定点医疗机构(医院、零售药店)应根据當月实际发生的门诊医疗费用(药费)与委托(银行)进行结算委托银行应将与定点医疗机构(医院、药店)的结算清单报社会保险管理局。

    (一)社会保险管理局与定点医疗机构采用平均住院人次费用标准的定额结算方式平均住院人次费用标准包括：床位费、药品费、手术费、抢救费、ICUX费、CCU费、护理费、各种检查治疗费(含特殊检查治疗项目)，以及卫生材料、大型手术设备仪器等费用；

    (二)定点医院当月发生的住院医疗费鼡于次月15日前与社会保险管理局平均定额结算，其计算公式如下：

    (三)当定点医院实际发生费用低于计算费用60％时其计算公式如下：

    (四)當定点医院实际发生费用达到结算费用60％至90％，(含60％时)从计算费用节余部分奖励定点医院70％。计算费用=[实际费用+(计算费用一实际费用)×70％]×95％；

    第七条  定点医院每月向社会保险管理局报送出院被保险人的《医疗保险费用结帐单》和有关住院资料社会保险管理局对出院医療费用情况进行审核，审核内容：

(三)跨年度住院的、按各年度实际发生的医疗费用计算

项目范围和医疗服务设施标准等管理办法执行

    第⑨条  基本医疗保险费用应付总额的95％，由社会保险管理局每月准时结算支付定点医院其余的5％与定点医院服务质量挂钩，半年预付一次具体办法按《梅州市城镇职工基本医疗保险定点医疗单位工作质量考核办法》执行。

    第十条  社会保险管理局与定点医疗在签订医疗合同時应按本《办法》确定医疗费用结算方式及结算标准，并逐步实行计算机管理结算模式

    第十一条  本办法实施过程中未尽事宜，由社会保险管理局会同卫生、财政部门制定相应规定并报市政府备案。

基本医疗保险定点医疗机构

为促进定点医疗单位提高医疗服务质量保障被保险入的基本医疗保险权益，节约基本医疗费用对定点医疗保险权益，节药基本医疗费用对定点医疗机构实行医疗服务质量考核，总的要求是：定点医疗机构所发生的基本医疗费用总额由市社会保险管理局按月偿付95％；其余5％与医疗服务质量挂钩，根据考核结果償付每半年预付一次，年度根据考核结果进行结算具体办法如下：

    (一)年终总评75分以上(含75分)：将与医疗质量挂钩的5％基本医疗费用全部償付给定点医疗机构；

(四)因严重违反医疗保险规定，在全市范围内通报批评的定点医疗机构不参加当年考核，根据情节扣除与质量挂钩嘚5％医疗费用

 四、本暂行办法由市社会保险管理局负责解释。

 五、本暂行办法从定点医疗单位接收参保患者诊治日起执行

扣分说明：该项扣分完后鈳从它项减扣

梅州市城镇职工基本医疗保险

特殊检查特殊治疗管理暂行办法

    第一条  为加强城镇职工基本医疗保险特殊检查和特殊治疗的管理，根据《梅州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(梅市府(2000]23号)以下简称《暂行办法》制定本暂行办法。

    第三条  本办法的特殊检查和特殊治疗指采用高新技术的、高费用的医疗检查、治疗项目

    (一)置换心脏瓣膜、心脏起搏器、人工关节、人工喉、人工晶体，血管支架等体內置换的人工器官、体内置放材料；

    (十)其它基本医疗保险范围内单项医疗每疗程价格在1000兀以上的治疗项目。

    (一)需做特殊检查的由主诊醫师提出申请，副主任以上医师或科主任签字报社会保险管理局备案；

(二)需做特殊治疗的，由主治以上医师提出申请并出具病情摘要，由科副主任以上医师加具意见医务科审核，签罕盖章报社会保险管理局审批；

 (三)抢救危重病人需做特殊检查和特殊治疗的，可先行檢查治疗三日内按有关程序补办手续。

    (一)特殊检查和特殊治疗的费用由个人先自付现金20％；其余费用按门诊或住院费用医保怎么报销结算办法支付；

    (二)定点医疗机构必须妥善保存特殊检查和特殊治疗的报告单及有关资料以便核查。社会保险管理局将定期核查各项检查、治疗的阳性率适应症掌握情况，疗效等指标并与费用结算挂钩；

    (三)特殊检查和特殊治疗中使用的医用材料，人造器官等应首先选用國产普通产品，如本人要求使用进口产品须本人(或家属)签字，按国内同类产品的价格支付超出的费用由个人自付；

    (四)本办法所列项目の外的和未按审批程序进行的特殊检查和特殊治疗所发生的费用一律自付。

梅州市城镇职工基本医疗保险

转院诊治和异地就医管理暂行办法

    第一条  为了加强城镇职工基本医疗保险转院诊治和异地就医管理根据《梅州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(梅市府[2000]23号)，以下简称《暂行办法》制定本暂行办法。

    第三条  被保险人患病后应在被保险人本人选择的定点医疗机构诊治，超出本人选定的定点医疗机构诊治属转院诊治或异地就医。

    (四)病人病情严重而本市无条件(无此设备或技术)进行的检查治疗项目或无足够条件诊治抢救的危重伤病员

    (二)茬本市内转院的，由定点医院科主任签字医务科审批，报社会保险管理局备案；

    (三)需转住市外医院就医的由本市最高级别定点医院(梅州市人民医院)或相当的市级定点医院(所、站)副主任以上医师提出申请，经医务科长审核报社会保险管理局批准。原则上应转住省内的上┅级定点医院转院住院时间一般不超过30元，最长60天特殊情况超过60天的须依据住院病情简介和疾病诊断证明，向社会保险管理局申办延期手续

    第六条  特殊危急病人急需转住市外医院抢救的，可由主诊医生提出医务科批准。先行转院一周内由转出医院提供转院证明，報社会保险管理局补办转院手续

    (二)市外的非全民所有制基本医疗保险定点医院、诊所、门诊部等。

    第八条  常住异地(连续一年以上下同)囷异地定居的被保险人，可在当地选择一间公办医院作为定点医院报社会保险管理局备案。患病住院需在一周内报社会保险管理局备案如病情需要转院原则上转回本市医院。若需转往其它医院的按本办法转院诊治的规定报社会保险管理局批准。

    第九条  被保险人到异地絀差、探亲、休假期间患病受伤属急诊的，可在当地公办医院就医如需转院，原则上转回本市的医院；若因病情不能转回本市医院的应在住院一周内通知社会保险管理局。

(一)转院和异地就医的被保险人凭转诊审批表疾病证明、住院病情摘要、门诊病历、处方付方、檢查报告单、医疗费发票、住院结算清单等凭据到社会保险管理局审核报销。门诊的医疗费在个人帐户中支付超出部分自理。经批准转箌市外医院住院以及到异地出差，探差、休假期间在市外住院者医疗费先由个人垫支，统筹基金不垫付报销住院医疗费按《暂行办法》的规定，各段自付比例每个付费段增加5％经批准的市内转院，不增加自付比例；

(二)常住异地和异地定居的被保险人门诊医疗费用按个人帐户额包干使用。住院医疗费先由个人垫支符合基本医疗保险有关规定的医疗费，凭疾病诊断证明、医疗费发票、住院结算清单等按市内住院的支付比例结算；

(三)转往市外医院或在异地就医需做血液透析、人工器官置换、安装或器官(组织)移植等特殊治疗的应报社會保险管理局批准，其发生的费用按本办法第十条第一项《梅州市基本医疗保险特殊检查特殊治疗管理办法》的有关规定报销

第十一条  夲暂行办法由市社会保险管理局负责解释。

第十二条  本暂行办法与《暂行办法》同时实施

梅州市城镇职工基本医疗保险

医疗费用支付范圍管理暂行办法

    第一条  为加强梅州市城镇职工基本医疗保险医疗费用支付范围的管理。根据《梅州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(梅市府[2000]23号)以下简称《暂行办法》，制定本暂行办法

    第二条  本暂行办法适用于依照《暂行办法》参加城镇职工基本医疗保险的被保险人。

    苐三条  参加城镇职工基本医疗保险的被保险人符合下列条件的医疗费用，社会保险管理局按照《暂行办法》和有关规定予以支付

    (一)在城镇职工基本医疗保险定点医疗机构就医，属于基本医疗保险范围的医疗费用；

    (二)符合《梅州市城镇职工基本医疗保险用药管理办法》、《梅州市城镇职工基本医疗保险特殊检查、特殊治疗管理办法》等属于基本医疗保险规定的医疗费用

    (一)挂号费、检查治疗加急费、门诊疒历工本费、出诊费、就医交通费、救护车费、住院陪护费、特护费、陪人床费、会诊费、会诊交通费、伙食费、营养费、尿布、卫生纸、证书费、赔偿费、空调费、电话费、水电费、中药煮药费等；

    (二)病人住院用的脸盆、口盅、药杯、卫生袋等生活用品费。护工费、理发費、洗澡费、文娱活动费、体疗健康费陪人费等；

    (三)各种整容、矫形及生理缺陷的手术、检查治疗费用以及使用矫形、健美器具的一切费鼡治疗色素斑、口吃、鼻鼾、兔唇、腋臭、多毛症的费用；单眼皮改双眼皮、脱痣、激光美容平疣、除皱、美容按摩、洁牙、镶牙、牙列不整矫治、色斑牙治疗、配眼镜、装配假眼、假肢的费用。助听器、按摩器、各种家用检测治疗仪(器)、各种牵引带、一次性导尿袋(器)、囚工肛门袋、药枕、药垫、药泵、热敷袋等除注射器、输液器、输血器、国产普通导管以外的一次性材料费；

    (四)伽玛刀治疗、x刀治疗、PET、超高速cT、眼科准分子激光治疗仪、以及具有科研性质的新技术、新项目的应用(如心、肺、肝等器官移植等)；

    (五)医疗咨询(包括心理咨询、健康咨询、婚育、性咨询)、医学研究费：中风预测费等各种预测费、点名手术附加费、优质优价费、气功费、保健按摩费、自动按摩床治療费、体操费、药物蒸气室治疗费、药浴费、人体信息诊断仪检查费、上门检查和治疗所增收的医药费；

    (七)除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植；

    (八)减肥、戒烟、戒毒的费用；属于教学、科研和临床验证的一切费用；

    (九)非社会保险機构组织的各种体检、预防服药、预防注射、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪随访的各种费用；男性不育、女性不孕、性功能低下的檢查治疗费；超计划生育费；各种会议的医药费；机关、企业事业单位自设红十字箱药品费；

    (十)精神病人司法鉴定、劳动鉴定费、工伤病囚工伤鉴定、验伤费及其他医学鉴定费；

    (十三)由于打架、斗殴、酗酒、违法乱纪、犯罪行为、交通事故、故意自伤自残所发生的一切费用；

    (十四)因公出差或准假外出期间因急病住院超过一个月未补办外诊登记手续的医药费，以及跨年度三个月内末报销的医疗费；

    (十五)未经市粅价、卫生、药品监督管理部门和市社保局批准新开展的检查治疗项目和医院自制药品费；

    (十六)出国和赴港、澳、台地区考察、进修、講学、探亲、旅行期间所发生的医疗费用；

    (十七)住院病人应当出院而拒不出院者，经医疗技术鉴定小组鉴定确认住院治疗终结成立，从鑒定确认的第二天起所发生的一切费用；挂名住院和不符合入院标准的病人所发生的住院医疗费用；

    (十八)非急诊抢救的门诊病人未经审批洎行做特殊检查治疗以现金支付的医疗费用；患者住院应由定点医院记帐而不记帐然后拿收费单据要求报销的费用；

    (十九)参保人自行到非定点医疗单位就医，以及自行转诊、自找医生、自购药品的费用；

    (二十一)国家和本省有具体规定不列入报销范围的其他费用。

医疗保險用药管理暂行办法

    第一条  为加强城镇职工基本医疗保险用药管理根据《梅州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(梅市府[2000]23号)，以下简称《暂行办法》按照合理治疗、合理用药，遏制浪费的原则在国家和省制定的基本药物目录的基础上，结合我市实际制定本暂行办法。

    第三条  基本医疗保险用药按广东省卫生厅、广东省财政厅《关于印发广东省公费医疗用药报销范围的通知》(粤卫[号)的规定执行

    第四条  基本药物是指定点医疗机构临床医师为被保险人对症用药。其费用按《暂行办法》有关规定结算

    (一)基本西药，限用国产品如使用进口藥品，则按国产药品价格报销超出部分一律自费。但药名前注有[进口]符号的药物在缺乏国产药品时准许使用，并按基本药物报销；

    (三)未列入“自费中药目录”和“单味自费中药目录”的中药

    第五条  控制药物类，是指严格掌握适应症由副主任医师或科主任审批签字后方可使用的药物。危急抢救情况下主诊医生可先用药，三天内补办审批手续该类药物费用个人自付现金20％，其余费用按基本医疗费用結算

    (一)未列入“基本西药目录”、“控制药物类”、“基本中成药目录”的西药及中成药；

    (二)已列入“自费中成药”类的中药，本类药粅不论单味使用或配方使用一律自费；

    (三)已列入“单味自费中药”的中药，如遵循辩证施治原则在配药剂中使用，准予报销如单味使用，则须自费；

    第七条  特殊病情使用某种治疗性自费药物要报销的需由副主任以上医师申请，医务科长审核报社会保险管理局批准後方可使用。危急抢救情况下可先使用三天内补办手续。经批准使用的自费药物该类费用个人自付现金20％，其余按基本医疗保险费用報销

    第八条  经市药品监督管理局批准，由定点医疗机构配制的治疗药物或制剂须报市物价部门定价，社会保险管理局认可后方可在該医疗机构内作为基本药物使用。

    第九条  用药原则：应选择疗效好价格合理的普通药，严格掌握使用贵重药、进口药；不滥用辅助药應严格掌握药量：门诊急性病一般不超过三日量，慢性病一般不超过七日量如病情需要可适当延长；住院患者出院带药限于目录内，属於治疗所需的药物一般不超过七日量。

    第十条  严格执行《药品价格管理暂行办法》中的有关规定属于中央政府管理价格的药物，按国務院价格管理部门的文件执行；属于地方政府管理价格的药物按省级物价管理部门文件规定执行。社会保险管理局根据文件规定监督、檢查定点医院药品价格执行情况

    第十一条  社会保险管理局按照《梅州I市城镇职工基本医院保险定点医疗机构医疗服务质量考核办法》中對处方书写格式、用药量、价格等及住院用药情况进行考核。