原标题：香港保险的理赔真有可能“拒赔”吗

导读：最近一段时间，有关于香港保险“告知严”、“理赔难”、“拒赔多”的解读文章较多其中一部分文章确实反映叻香港保险目前存在的一些问题，但也有一部分不正确的解读和没有出处来源的“案例”引起了不必要的恐慌因此，我搜集了一些有用嘚资料来与大家一起看看香港保险的理赔是不是真如这些文章中写的那么“难”。

注：以下资料与描述如非特别指明均为特别针对香港保险的条款与案例。资料来源包括香港人保是哪个保险公司的（包括香港中银人寿、恒生保险、汇丰人寿等）对于条款的解读保险业監理处（现保监局）编写的2016年版《保险中介人长期保险考试研习资料手册》，以及香港保险索偿投诉局的年报等

何为「不可异议条款」？

「?可异议条款」（Incontestability Provision）一般指在受保人在生期间及保险合约（即保单）生效一段时间（一般为期两?）以后即使人保是哪个保险公司嘚发现投保人及/或受保人没有披?所知范围内任何有关于签发保单的重要事实，只要并无欺诈成份人保是哪个保险公司的都?能就保单の有效性提出异议。

值得注意的是不同人保是哪个保险公司的的「不可异议条款」描述可能有所不同，也有可能不适用于任何附加契约（如危疾附加契约、意外附加契约等）也就是说，无论附加契约发出多久人保是哪个保险公司的都可以就有关失实陈述，或不披露的偅要资料对附加契约的有效性提出异议

香港友邦合约文本中有关于「?可异议条款」的描述

何为「最高诚信原则」？

「最高诚信原则」（Utmost Good Faith）是指投保人在向人保是哪个保险公司的投保时要充分地披露有关于保险的所有重要事实而不存在任何欺诈、隐瞒的行为。人保是哪個保险公司的会根据投保人申报的所有重要事实来决定是否接受（或以何种方式接受）投保人的申请。

人保是哪个保险公司的可能会以懷疑投保人违反最高诚信原则为理由（即投保人不披露某些重要事实或就这些事实作失实陈述），而对保险合约的有效性提出异议

「鈈可异议条款」为投保人提供的保障，就是在投保人没有欺诈、隐瞒的前提下令人保是哪个保险公司的不得就保单的有效性提出异议，即使人保是哪个保险公司的怀疑投保人违反了「最高诚信原则」

「重要事实」（Material Facts）指的就是可以影响人保是哪个保险公司的核保结论的倳实。人保是哪个保险公司的会根据投保人申报的所有重要事实来决定是否接受投保人的申请，以及用何种方式（正常、加费或除外）接受申请

这里有一个难点，就是投保人可能并不知道哪些资料属于「重要事实」但是，从「最高诚信原则」的角度出发只要是可以影响人保是哪个保险公司的核保结论的，就属于重要事实

因此，投保人的最佳做法就是：有疑问就说出来让人保是哪个保险公司的来莋决定。

如何理解「欺诈」与「非欺诈」

一般而言，人保是哪个保险公司的会辨别有关失实陈述或没有如实披露重要事实的情况是属「欺诈性」还是「非欺诈性」行为我们可以归纳出以下的情况：

1.「欺诈性失实陈述」（Fraudulent Misrepresentation）或「欺诈性不披露」（Fraudulent Non-disclosure）：即投保人蓄意向人保昰哪个保险公司的提供虚假的重要事实，或蓄意不向人保是哪个保险公司的披露重要事实在此情况下，人保是哪个保险公司的有权拒绝支付保单利益并视该保单为失效。

Non-disclosure）：即投保人并非蓄意或因为疏忽而向人保是哪个保险公司的提供虚假或失实的重要事实或未有向囚保是哪个保险公司的披露重要事实。若人保是哪个保险公司的发现有关陈述或不披露属于“非欺诈性”由于不涉及投保人蓄意欺诈成汾，只要该保单已生效了一段时间（一般为期两年）保单持有人便有权运用保单合约中的「不可异议条款」，而人保是哪个保险公司的鈈可对该保单的有效性提出异议

「未披露重要事实」而被拒赔的案例

（该案例来源于《香港保险索偿投诉局年报》「案例13」）

投诉争议點：影响承保决定的病例资料

一名女士投保人寿保险附加重疾保障，在投保申请书上申报健康病历人保是哪个保险公司的遂以标准条款繕发保单。三个月后受保人入住私家医院接受胸部X光、超声波、乳房X光造影和左乳肿块组织穿刺检查，最终被确诊患上左乳乳癌她随後前往内地医院接受进一步检查及化疗，及后向人保是哪个保险公司的提交“癌症”重疾保障索偿

人保是哪个保险公司的于评核索偿期間，得悉受保人在投保四天前曾于内地同一医院接受身体检查结果呈现异常。鉴于受保人并没有在投保申请书上披露该异常的身体检查結果而有关资料对核保决定非常重要，人保是哪个保险公司的因此拒绝受保人的重疾索偿原因是她没有披露重要事实。

投诉委员会的調查结果：

投诉委员会从受保人的身体检查报告得悉受保人的检查结果异常，包括：血尿及多项胆固醇指数偏高惟她却没有于投保申請书上披露相关病例资料，当被问及曾否在过去五年内接受或被建议接受如X光、电脑扫描、磁力共振、超声波、乳房X光造影、心电图、活體检验或血液检验（包括但不限于胆固醇、肝炎、肝炎带菌、贫血、艾滋病）等诊断性测试或任何身体检查时她回答“否”。

投诉委员會同意受保人于投保四天前在内地接受身体检查及结果异常乃属重要事实会影响人保是哪个保险公司的在处理保单申请时，作出公平及准确的承保决定

投诉委员会赞同人保是哪个保险公司的以受保人没有披露重要事实为理由，拒绝其重疾赔偿申请涉及金额35万港元。

保險合约基于信任人保是哪个保险公司的信任保单持有人会对投保事项提供准确和真实的资料，此之谓“最高诚信原则”投保事项的性質，以及与之相关的各种状况除非受保人主动相告，否则人保是哪个保险公司的不会知道因此，保单持有人有责任交代所有事实

即使没有披露的资料与索偿的病症没有关系，假如投保申请书上提供的资料不尽准确人保是哪个保险公司的也有权拒绝作出赔偿，因为没囿披露的事实令人保是哪个保险公司的无法作出公平及准确的核保决定为免引起不必要的索偿纠纷，投诉委员会敦促所有申请人在填写投保申请书时必须如实披露所有资料，即使不确定某些事实是否重要最好还是加以披露。

即使投保时隐瞒的病史与重疾险索偿的疾病唍全没有关系人保是哪个保险公司的依旧会做出拒赔的决定，这一点毫无疑问否则有既往病史的人都去“赌”一下，买保险不就变成“投机”了吗

不属于「未披露重要事实」的案例1

（该案例来源于《香港保险索偿投诉局年报》「案例12」）

投诉争议点：影响核保决定的偅要事实

投诉人在2010年4月投保重疾保险，并于投保申请书上申报曾于2008年患有子宫纤维瘤但无须进行手术或治疗。人保是哪个保险公司的决萣签发保单但豁免保障子宫癌及子宫原位癌。

投诉人在2010年9月确诊患上右乳房侵袭性腺管癌并进行了右边改良式乳房切除术，她其后向囚保是哪个保险公司的申请“癌症”重疾赔偿

人保是哪个保险公司的在调查期间发现，投诉人在2006年11月进行定期身体检查时证实患有右腎水肿，并偶然有显微血尿的情况医生建议她接受电脑断层尿道造影。由于投诉人于投保时并没有披露有关资料故人保是哪个保险公司的便以没有披露重要事实为理由，拒绝她的重疾索偿申请

投诉委员会的调查结果：

虽然投诉人于2006年11月进行的尿液测试及肾脏超声波检查发现她尿液含红血球及患有轻微右肾水肿，惟投诉委员会从投诉人的主诊医生得悉投诉人曾先后于2007年4月及2011年2月进行的尿液测试及肾脏超聲波检查两次测试的结果均没有显微血尿或肾水肿的情况，而投诉人于投保两天前进行的尿液测试结果也没有异常有关报告于投保时巳呈交人保是哪个保险公司的审核。投诉人的主诊医生澄清投诉人并无严重的泌尿系统毛病而导致显微血尿及肾水肿症状可能是源自一顆非常细小、在现时科技下未能察觉的肾石造成轻微尿路阻塞所致。由于肾水肿已不存在有关情况多属于短暂性。并于肾水肿已不存在有关情况多属短暂性，并于肾石排出后得以舒缓故不应视为严重疾病。

即使投诉人没有披露偶有显微血尿及轻微肾水肿的病例资料投诉委员会考虑到主诊医生的临床诊断概述，以及投诉人在投保之前已经没有血尿的情况后并不同意没有披露的医疗记录会严重影响人保是哪个保险公司的的核保决定。

投诉委员会裁定投诉人得直（胜诉）应获发重疾赔偿，金额30万港元

投诉委员会审议涉及没有披露事實的纠纷时，会集中考虑下列各点：

1）没有披露的资料是否属于重要事实足以影响作风谨慎的承保商决定应该接受、还是拒绝承保该项風险，或者如何厘定保费和保单条款及条件；

2）投保人是否知道有关事实；

3）在正常情况下预期投保人披露有关事实是否合理。

这个案唎告诉我们两点：首先只要投保时最近一次身体检查的结果显示状况良好，再披露过往的不正常检查结果就没有意义；其次只要未披露的事实并不会严重影响人保是哪个保险公司的的核保决定，就不算作“未披露重要事实”因此，即使投保人之前的一些如感冒、发烧┅类的小病没有披露人保是哪个保险公司的也不会以此为理由拒赔。

不属于「未披露重要事实」的案例2

（该案例来源于保险业监理处编寫的2016年版《保险中介人长期保险考试研习资料手册》）

保单持有人在人寿保单生效三年后死于鼻咽癌案情透露保单持有人在签署了投保申请书后的第四天早上，到人保是哪个保险公司的的医生医务所接受身体检查；并于同日下午因为一个月来右颈腺肿和后中鼻膈出血而姠私家医生求诊，被诊断患上鼻咽癌尽管如此保单持有人没有在投保申请书上或在接受身体检查时披露上述任何病征，因此人保是哪个保险公司的拒绝给付死亡保险利益理据是保单持有人没有披露重要事实。

保单持有人的妻子强调她的丈夫只是因为当日下午感到身体不適才向私家医生求诊，事前没有预约由于保单持有人多个月前经常患伤风感冒，而他的病征又跟伤风感冒非常相似加上他本身不是醫学专家，所以只以为是再次患伤风感冒此外，保单持有人在投保申请书上有披露曾患伤风感冒服药后已经复原，此举足证他投保时巳经尽其所知全面披露所有病历数据

投诉委员会的调查结果：

投诉委员会留意到投保申请书上有数条关于声称没有披露事实的问题，清楚问及保单持有人患上或接受治疗的“病症”虽然保单持有人披露自己有某些征状，但是并无证据显示保单持有人没有在投保申请书上披露已知或已被诊断的病症投诉委员会因此相信保单持有人已经如实填写投保申请书。

再者投诉委员会发现投保申请书上没有警告字呴，规定保单持有人必须向人保是哪个保险公司的披露健康状况在签署投保申请书后但在保险合约生效前出现的变化而在这宗个案中，保单持有人的健康状况在签署了投保申请书后不久便恶化

更重要的是，为期两年的可争议期适用于人寿保单除非证实被保人欺诈，否則两年后人保是哪个保险公司的便不能撤销保险合约保单持有人在保单生效两年多后才去世，由于没有证据证明涉及欺诈因此投诉委員会裁定应该引用「不可异议条款」。

基于上述理由投诉委员会裁定索偿人得直（胜诉），获给付死亡保险利益

索偿人胜诉基于两个主要原因，而任何一个的效力都是足够的第一，投诉委员会断定保单持有人没有违反最高诚信原则法律规定投保人只须披露其实际上知道的或应当知道的重要事实。投诉委员会明显认为保单持有人在签署投保申请书或接受身体检查时已存在的病征不会构成他实际上知道嘚或应当知道的重要事实再者，除非通过私人协议加以修改否则，保险合约一订立时披露责任就终止。投诉委员会明显认为案中的保险合约在签署投保申请书时——而非在保单签发时——订立因此，在该关键时刻过了不久后的诊断就算属于重要事实，也不必向人保是哪个保险公司的披露第二，就算确定了保单持有人已经违反了最高诚信原则也应容许他享用不可异议条款，除非能证明他有欺诈荇为

该案例的焦点在于，投保人在投保时是否有明显的“欺诈”嫌疑即投保人已知自己身体患有疾病但故意却不向人保是哪个保险公司的进行披露，以至于人保是哪个保险公司的做出错误的核保决定根据投诉委员会的判定，患者已知自己患伤风感冒并不能作为患者知曉自己患鼻咽癌或其他重要疾病的依据因此不属于“没有如实披露重要事实”的行为。

香港保险是否真的“理赔难”

近期有文章在解讀香港保的理赔时，刻意强调如实告知问卷中的一个“开放式”问题——“在过去五年内你曾否遭遇意外或疾病，而没有在上述提及”，并辅以一个“投保人因在年打了个点滴未告知而被拒赔”的案例意在表明香港保险的理赔严苛：

看了上面几个保险索偿局的案例，夶家会发现一个保险拒赔的案例往往涉及比较复杂的经过。而文章的作者对于这个拒赔案例的描述是极其简单且模糊的：投保人年打点滴的原因是什么是因为感冒发烧打点滴？还是因为患了比较严重的疾病以至于打了三年的点滴？这个过程是否给投保人留下了不可逆嘚身体状况改变会不会直接影响人保是哪个保险公司的的核保决定？

以上的几个问题作者都没有解释，只是避重就轻地描述了一下这個案子给读者留下了“香港人保是哪个保险公司的在理赔时耍流氓”的印象。

人保是哪个保险公司的是经营风险的公司收投保人的保費，在风险发生时理赔是公司的运作模式，也是天经地义的事情拒赔和惜赔，无法为人保是哪个保险公司的节省太多成本反倒会引來不必要的纠纷，如果没有十足把握可以证明投保人有欺诈行为不仅要赔钱，最终还有可能影响公司声誉

大家所看到的香港保险“理賠难”，一方面是因为很多内地客户与销售人员并不了解香港保险的市场环境依旧用内地保险的思维进行投保，没有做好如实告知增加了投保人被拒赔的风险；另一方面是因为香港的司法环境相对而言更加公平，并没有保护弱势群体的倾向因此只要是投保人在投保时囿“欺诈、隐瞒”的倾向，是无法通过投诉来占得人保是哪个保险公司的便宜的

从好的方面来看，也正是香港这种公平的投保环境才能够使得香港保险的发生率更低，从而在价格上更具优势

目前，香港保险理赔中唯一让我感觉不够合理的地方就是对于“内地居民用醫保卡替亲人家属买药”这一行为的不理解。不过一旦未来香港有因为内地居民医保卡买药而被拒赔的案件出现，并由保险索偿局受理待整个香港保险业搞清楚“中国医保卡个人账户与统筹账户的关系”，以及“医保卡买药记录并不能作为投保人患病的依据”之后相信这个问题也会迎刃而解。

无论如何最后再强调一次：买保险（无论是香港保险还是内地保险）的时候，为了不给未来的理赔留下风险请一定、一定做好如实告知。

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