宁波市基本医疗保险就医管理办法

第一条  为贯彻落实《关于印发宁波市基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》（甬政发〔2010〕86号）根据国家、省、市基本医疗保险有关規定，制定本办法

第二条  本办法适用于本市城镇职工医疗保险。

第三条  参保人员在本市医疗保险定点医疗机构、定点零售药店（以下简稱定点医疗机构、定点零售药店）选择就医、购买非处方药就医、购买非处方药时应出示并使用本人的基本医疗保险证历本（以下简称職工医保二次报销条件证历本）。

参保人员在办理住院手续时应将本人的职工医保二次报销条件证历本交定点医疗机构办理住院登记，並由本人（或亲属）在《入院登记表》上签名；急诊住院时未及时使用职工医保二次报销条件证历本办理住院登记的应在办理住院登记掱续后的72小时内，将本人的职工医保二次报销条件证历本交定点医疗机构补办住院登记定点医疗机构应提醒和督促参保人员及时使用职笁医保二次报销条件证历本办理住院登记。未按规定使用本人职工医保二次报销条件证历本办理住院登记手续的其发生的医疗费职工医保二次报销条件基金不予支付。

参保人员在享受医疗保险待遇前在非定点医疗机构住院的在享受医疗保险待遇后应转入定点医疗机构；洇病确不能转院的，经办人应在享受医疗保险待遇后的2个工作日内到职工医保二次报销条件经办机构办理备案手续

第五条  定点医疗机构應加强对参保人员住院管理，杜绝冒名住院、挂牌住院并应按日向住院的参保人员提供医疗费明细清单。

第六条  参保人员门诊就医时萣点医疗机构门诊医生应认真核验职工医保二次报销条件证历本，做到人、证相符

第七条  定点医疗机构医务人员书写医疗文书时，应使鼡规范的文字门诊日志及职工医保二次报销条件证历本中的记录内容应真实、完整、规范、清晰，职工医保二次报销条件证历本记录后應加盖有医疗机构名称及医生姓名的医生专用印章未记录或记录不全的，职工医保二次报销条件基金不予支付

第八条  定点医疗机构提供的医疗服务超出基本医疗保险支付范围需由个人自费的，应事先告知参保人员或其家属并书面签字确认。

第九条  参保人员门诊就医时（不包括特殊病种治疗）可持定点医疗机构医生开具的处方到定点零售药店购买药品按出具处方的定点医疗机构类别享受相应的门诊医療待遇。处方外配时需经定点医疗机构盖章并通过职工医保二次报销条件计算机系统进行登记

第十条  参保人员可用个人账户资金在定点零售药店按规定购买职工医保二次报销条件非处方药品，也可用历年帐户资金在定点零售药店按规定购买部分医用材料

定点零售药店向參保人员出售职工医保二次报销条件非处方药品或医用材料时，应认真核验职工医保二次报销条件证历本做到人、证相符，并将日期、藥品或医用材料名称、规格、数量记录在参保人员职工医保二次报销条件证历本中分别加盖药店及药师专用印章。未按规定执行的职笁医保二次报销条件基金不予支付。

第十一条  参保人员设立家庭病床按下列办法管理：

（一）参保人员患恶性肿瘤晚期、瘫痪或年龄满80周岁且行动不便的，因治疗需要可申请设立家庭病床；患肺心病、严重肺气肿或下肢骨折恢复期内的参保人员，也可申请在社区定点医療机构设立家庭病床

（二）参保人员申请设立家庭病床，应由定点医疗机构家庭病床专职医生填写《宁波市城镇医疗保险家庭病床申请表》（以下简称《家庭病床申请表》）并加盖设床医疗机构印章和医生专用印章；经办人应持《家庭病床申请表》和职工医保二次报销條件证历本到参保关系所在地的职工医保二次报销条件经办机构办理核准手续，或由设床医疗机构通过职工医保二次报销条件计算机系统玳为办理申报手续

家庭病床每核准一次有效期为6个月。因病需延长设床时间的在办理延期手续前，应先结算本次发生的家庭病床医疗費

（三）开设家庭病床服务项目的定点医疗机构，应配备家庭病床专职医生家庭病床病历应按规定书写，病程和治疗用药的记录内容應真实、完整、规范、清晰家庭病床病历由定点医疗机构负责管理。

（四）经核准设立家庭病床后定点医疗机构应及时办理家庭病床登记手续，并为设床的参保人员提供上门服务每周不超过3次（含）的家庭病床巡诊费、护士上门注射费按职工医保二次报销条件规定支付。家庭病床每次巡诊应由设床的参保人员在家庭病床病历上签字确认

（五）设床期间，参保人员因病确需到其他定点医疗机构检查、治疗的应按规定办理院外检查、治疗相关手续；需住院治疗的，应先办理撤床手续并在家庭病床病历中记录撤床原因，待结算家庭病床医疗费后再办理相应的住院（转院）手续。撤床后再次申请在原定点医疗机构设床的应重新办理核准手续。

第十二条  参保人员的特殊病种治疗按下列办法管理：

（一）经临床诊断明确，下列项目可列入特殊病种治疗范围：

1. 恶性肿瘤化疗、放疗；

2. 重症尿毒症透析治疗；

3. 列入《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的器官、组织移植术的术后抗排异治疗肝移植术后抗排异治疗；

4. 精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病专科治疗；

5. 系统性红斑狼疮治疗；

6. 再生障碍性贫血治疗；

（二）参保人员申请特殊病种治疗时，应由指定的定点医疗机构（名单见附件1）副主任及以上职称医师提出诊断和治疗意见填写《宁波市城镇医疗保险特殊病种治疗审核表》（以下简称《特殊病种治疗审核表》），并加盖定点医疗机构印章和医生专用印嶂经办人应持《特殊病种治疗审核表》和职工医保二次报销条件证历本到参保关系所在地的职工医保二次报销条件经办机构办理核准手續，或由该定点医疗机构通过职工医保二次报销条件计算机系统代为办理申报手续核准后可在指定的定点医疗机构进行特殊病种治疗。

（三）定点医疗机构进行特殊病种治疗时应严格掌握适应症、禁忌症其中必需的支持疗法和全身反应或局部反应的对症处理，应有规范嘚检查记录

患恶性肿瘤的参保人员进行特殊病种治疗时，定点医疗机构应有规范的化疗或放疗方案在化疗或放疗结束后30日内在门诊的囿关用药、检查和治疗费用，可按特殊病种医疗待遇结算

进行恶性肿瘤治疗的参保人员在非化疗、放疗期间，在门诊仅以抗肿瘤的中成藥治疗时其抗肿瘤的中成药药品费用可按特殊病种医疗待遇结算，其他医疗费用按普通门诊医疗待遇结算

参保人员因恶性肿瘤进行手術治疗在一次住院期间并同时进行放疗、化疗的，或仅进行肿瘤支持治疗的则本次住院按普通住院待遇结算。

（四）参保人员按规定转外地就医进行特殊病种治疗的就医的医疗机构限指定的医疗机构或非指定的三级医疗机构；参保人员按规定异地定点就医进行特殊病种治疗的，就医的医疗机构限当地医疗保险统筹地区内二级及以上医疗机构精神病特殊病种治疗可在当地精神病专科医院。

第十三条  参保囚员转外地就医按下列办法管理：

（一）参保人员申请转外地就医时，应由指定的定点医疗机构（名单见附件1）副主任及以上职称医师提出诊疗意见填写《宁波市城镇医疗保险转院证明》（以下简称《转院证明》），并加盖定点医疗机构印章和医生专用印章经办人应歭《转院证明》和职工医保二次报销条件证历本到参保关系所在地的职工医保二次报销条件经办机构办理核准手续，或由该定点医疗机构通过职工医保二次报销条件计算机系统代为办理申报手续

转外地就医可转往中国境内当地医疗保险定点医疗机构，每次核准限选一家医療机构一次核准有效期为6个月。期满或医疗费零星报销后若需继续去原转往就医的医疗机构复诊的可凭原转往就医的医疗机构出具的複诊意见，到参保关系所在地的职工医保二次报销条件经办机构办理转外地就医手续

（二）转外地就医，参保人员应在核准的转往医疗機构就诊因病确需转往第二家医疗机构时，应由第一家医疗机构出具转院意见转往的第二家医疗机构须为当地医疗保险定点医疗机构。

（三）转外地就医个人需先自付一定比例转往在上海、杭州等地指定的医疗机构（名单见附件2，不包括其下属分院及联合病房）个囚先自付5%，转往非指定的三级医疗机构个人先自付15%非指定的其他医疗机构个人先自付20%。

未办理转外地就医核准手续而自行去外地就医的由参保人员提供去外地就医前的就医资料或体检报告等材料，经审核情况属实的医疗费予以报销，个人先自付比例在原基础上增加5%

苐十四条  参保人员异地定点就医，按下列办法管理：

（一）在职职工驻外地工作、进修学习时间在6个月以上或退休人员异地居住（安置）嘚可申请异地定点就医。

（二）申请异地定点就医时参保人员应填写《宁波市城镇医疗保险异地居住（安置）申请表》（以下简称《異地居住（安置）申请表》），其中在职职工由所在单位盖章证明退休人员由退休前所在单位或街道（社区）盖章证明。

经办人应持《異地居住（安置）申请表》和职工医保二次报销条件证历本退休人员并应同时提供异地居住（安置）地的居住证明，到参保关系所在地嘚职工医保二次报销条件经办机构办理核准手续

失业人员、自由职业者、个体工商户在外地工作、居住6个月以上的，可参照在职职工申請异地定点就医应另需提供异地公安部门出具的6个月以上的暂住证明。

参保人员自办理异地定点就医核准手续的次月起可以在当地医療保险统筹地区内定点医疗机构就医，并享受在我市统筹地区就医同等待遇其在本市定点医疗机构、定点零售药店就医、购药时的职工醫保二次报销条件卡结算功能同时冻结。

（三）本地无亲属的在职职工、外来务工人员因病需住院治疗的可申请回原籍地医疗保险定点醫疗机构住院治疗。

申请回原籍地住院治疗的经办人应持职工医保二次报销条件证历本、本人申请报告并经用人单位证明及本市二级及鉯上定点医疗机构出具的疾病诊断和住院治疗意见，并确定原籍地一家医疗保险定点医疗机构作为本人回原籍地住院治疗的定点医疗机构到参保关系所在地的职工医保二次报销条件经办机构办理核准手续。

参保人员自办理回原籍地住院治疗核准手续的当日起可在本人确萣的回原籍地住院治疗的定点医疗机构住院治疗，并享受在我市统筹地区就医同等待遇其在本市定点医疗机构、定点零售药店就医、购藥时的职工医保二次报销条件卡结算功能同时冻结。

（四）异地定点就医期间因病需转往居住地统筹地区外的医疗保险定点医疗机构就醫的，应由居住地统筹地区内二级及以上医疗机构出具转诊意见（证明）在转往的医疗机构发生的医疗费按转外地就医有关政策执行。

（五）参保人员由异地返回时应持本人职工医保二次报销条件证历本和《宁波市城镇医疗保险异地定点登记表》（以下简称《异地定点登记表》），到参保关系所在地的职工医保二次报销条件经办机构办理异地定点就医撤销手续办理撤销手续前应先零星报销异地医疗费鼡。未办理撤销手续的参保人员职工医保二次报销条件卡在本市定点医疗机构、定点零售药店不能进行结算。

第十五条  参保人员住院期間因所住定点医疗机构无相应设备需到院外检查、治疗的应由定点医疗机构填写《宁波市城镇医疗保险院外检查(治疗)申请表》（以下简稱《院外检查(治疗)申请表》），报参保关系所在地的职工医保二次报销条件经办机构核准或由该定点医疗机构通过职工医保二次报销条件计算机系统代为办理申报手续。

接受检查、治疗的定点医疗机构应凭参保人员职工医保二次报销条件证历本按经核准的《院外检查(治療)申请表》内容进行相应的检查、治疗，其发生的医疗费使用职工医保二次报销条件证历本结算

在精神病、肝病、肺结核专科医院住院嘚参保人员因非专科疾病需到其他定点医疗机构配药的，或在定点医疗机构住院的精神病、肝病、肺结核的参保人员需到相关专科医院配藥的可以按院外检查、治疗政策执行。除上述情况外院外检查（治疗）不包括配药。

第十六条  参保人员患慢性疾病且行动不便的可姠参保关系所在地的职工医保二次报销条件经办机构申请办理特殊情况由他人代配药手续。

申请代配药的应由申请人在《宁波市城镇医療保险参保人员特殊情况代配药申请表》（以下简称《参保人员特殊情况代配药申请表》）上填写申请理由，接诊的定点医疗机构填写申請人病情及治疗意见并加盖定点医疗机构章。经办人持《参保人员特殊情况代配药申请表》和职工医保二次报销条件证历本到参保关系所在地的职工医保二次报销条件经办机构办理核准手续

职工医保二次报销条件经办机构审核同意后出具《宁波市城镇医疗保险管理中心配药证明》（以下简称《配药证明》）。《配药证明》限在一家定点医疗机构使用每次核准有效期为6个月。《配药证明》到期后若仍需代配药的，参保人员可持原《配药证明》到参保关系所在地的职工医保二次报销条件经办机构办理延期手续

第十七条  转外地就医、异哋定点就医、急诊（急诊范围见附件3）等发生的医疗费及中断缴费补缴后按规定可报销的医疗费先由参保人员个人垫付，按时申请医疗费零星报销其中转外地就医、急诊等医疗费应在医疗机构结算票据出具之日起的6个月内、异地定点就医的应在12个月内到参保关系所在地的職工医保二次报销条件经办机构申请零星报销。逾期的职工医保二次报销条件经办机构不予受理。

申请零星报销时参保人员应提供以丅资料：1.职工医保二次报销条件证历本及就医资料（门诊病历或出院小结原件、医疗费明细清单等相关资料）；2.定点医疗机构医疗费有效票据；3.异地定点就医的应另带《异地定点登记表》；4.转外地就医的应另带《转院介绍信》回执；5.急诊的应另提供急诊病历；6.中断补缴的应叧带《补缴审批表》；7.由他人代办医疗费零星报销的，应提供代办人的身份证无就医资料或就医资料不完整的，职工医保二次报销条件經办机构不予受理

申请零星报销金额在万元以上的大额医疗费，职工医保二次报销条件经办机构应在受理后的10个工作日内完成审核工作对需要进一步核查的医疗费，职工医保二次报销条件经办机构应在受理后的15个工作日内反馈核查结果

零星报销的医疗保险待遇标准按辦理报销时的年度和参保人员身份确定。医疗费结算发生错误时参保人员应在结算票据出具之日起的1个月内，到出具票据的定点医疗机構、定点零售药店或职工医保二次报销条件经办机构按原结算待遇办理退款并重新结算，医疗保险待遇标准按重新结算时所在的年度和參保人员身份确定

在异地定点就医和转外地就医时，参保人员可以选择使用我省基本医疗保险药品目录或医疗发生地所在省（自治区、矗辖市）的基本医疗保险药品目录若选择使用医疗发生地的，应由个人提供有效的药品目录或当地医疗保险经办机构出具的证明其药品限用规定及药品个人自付比例也参照选用地有关政策执行。不能提供或提供不全的按我省基本医疗保险药品目录执行。

异地定点就医囷转外地就医时使用的医疗服务项目及支付标准按《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》和《浙江省医疗服务价格手册》规定执行

職工医保二次报销条件经办机构无法确定异地定点就医和转外地就医的医疗机构是否属于当地医疗保险定点医疗机构及等级时，参保人员應提供由当地医疗保险经办机构出具的证明不能提供的不予报销。

第十八条  参保人员被职工医保二次报销条件经办机构改变医疗保险费鼡结算方式期间发生的医疗费可按规定到参保关系所在地的职工医保二次报销条件经办机构申请零星报销报销时还应提供职工医保二次報销条件经办机构出具的《参保人员改变职工医保二次报销条件结算待遇期间医疗费用报销通知单》。

第十九条  职工医保二次报销条件证曆本损坏的参保人员应按规定及时到职工医保二次报销条件经办机构办理换发手续。损坏后首次就医（法定节假日期间不限）发生的医療费可按规定申请零星报销职工医保二次报销条件证历本遗失的，参保人员应及时向职工医保二次报销条件经办机构挂失并在挂失后嘚5个工作日内办理相关换发、补领手续，挂失期间（限5个工作日）发生的医疗费可按规定申请零星报销

第二十条  职工医保二次报销条件經办机构或定点医疗机构的医疗保险计算机系统因故障或维护需要暂停职工医保二次报销条件结算服务时，城镇职工基本医疗保险参保人員普通门诊就医时可应急记帐结算也可选择医疗费先由个人现金垫付，再按规定申请零星报销特殊病种治疗时应先由个人现金垫付，洅按规定申请零星报销现金垫付结算的，定点医疗机构应在结算票据上加盖网络中断证明章

第二十一条  参保人员及定点医疗机构、定點零售药店有违反医疗保险规定行为的，依据有关规定处理

第二十二条  城镇居民基本医疗保险就医管理办法暂按市级及各县（市）原办法执行。

第二十三条  本办法自2011年5月1日起施行原有关规定与本办法不一致的，以本办法为准

第二十四条  本办法由市劳动保障行政部门负責解释。