人工监控手卫生依从性费时、费力
而刻意改变自身行为的霍桑效应
尤其手卫生的监测应充分利用信息技术
临床医务人员规范的手卫生措施是预防和控制医院感染最有效的方式，医疗机构将定期检查手卫生依从性和正确性作为保证医疗质量的一部分。最常用的手卫生依从性监测方法是直接法，即经过培训的观察者对医务人员的诊疗活动进行观察，但可能会受到霍桑效应的影响，且需耗费大量的时间和人力。而通过洗手液和速干手消毒剂等的消耗量间接评估依从性相对更加客观和简便，笔者为此开展了探索，现将结果报告如下。
2019年10—12月，选取卫健委直属的某综合性三甲医院的内科ICU病区开展研究。该ICU共有床位14张，其中4张为单间，10张在同一大厅内。随机抽取其中的7张病床，对白天工作时段(8am—4pm)内医疗相关工作人员的所有手卫生时机进行观察。
1.2手卫生时机观察方法
以到病区进修学习经过培训的1名感控专职护士作为观察员。以1小时为一个观察周期，对该周期内医疗相关工作人员为同一张病床患者提供诊疗服务时产生的全部手卫生时机进行观察。记录以下内容:①医务人员的类型，包括医生、护士、助护、实习生、工人、技术员;②WHO推荐的5个手卫生指征，即接触患者前、后，清洁无菌操作前，可能接触患者血液体液后和接触患者周围环境后;③WHO列举的每个手卫生指征对应的具体操作，如同患者握手、为患者量体温属于接触患者前应采取手卫生的操作，共计105项;④采取的手卫生措施，包括卫生手消毒、流动水洗手、未戴手套且没有进行手卫生以及脱除手套后没有进行手卫生;⑤若采取了手卫生措施，进一步判断完成情况，包括步骤遗漏不正确、揉搓动作不规范不正确和手卫生时间不足不正确。对同一张病床的7个工作时段的全部手卫生时机均进行观察，即完成了对该张病床的观察。观察时不刻意隐藏，医务人员若询问则向其解释研究的目的和意义，但不反馈记录结果。计算手卫生依从率，即受调查的医务人员实际实施手卫生次数占同期调查中应实施手卫生次数的比例以及手卫生正确率，即正确的手卫生次数占实际实施手卫生次数的比例。
1.3手卫生用品消耗量及估算手卫生依从性方法
通过上述观察得出白班每床每小时应采取的理论手卫生次数，参考英国和协和医学院ICU的研究结果，结合本院工作人员的经验和讨论意见，上夜班(4pm—0am)和下夜班(0am—8am)的手卫生次数按白班的0.8和0.6倍估算，得出每床日应采取的理论手卫生次数;结合产品说明书和GB27950－2020《手消毒剂通用要求》的规定，洗手液和速干手消毒液的标准用量按1.5mL/次计算，得出每床日手卫生用品的理论消耗量参考值;在此基础上，收集科室使用后的洗手液和速干手消毒液的空瓶数量并调阅病案统计室数据，统计出每床日手卫生用品的实际消耗量;最后，通过计算实际消耗量与理论消耗量的比值评价医务人员手卫生措施的依从性。
使用EXCEL录入数据，SPSS20.0进行统计分析，检验水准α=0.05。对定量资料进行D－W检验，若数据符合正态分布，使用x±s和95%置信区间(95%CI)进行描述，否则使用中位数(M)和四分位数间距(Qu－QL)。使用K－WH秩和检验和Ｒ×C卡方检验比较组间的差异。
2.1手卫生依从性比较
试验组洗手次数为976次，洗手总机会数为1384次，手卫生依从率为70.52% 。对照组洗手次数为584次，洗手总机会数为1247次，手卫生依从率为46.83%。试验组手卫生依从性高于对照组( χ2 = 11.570，P = 0.001) 。见表1。
共观察了ICU7张病床7个白天49个工作时段421个手卫生时机。观察期间患者的平均入院天数为21(5～31)天，有创呼吸机、中心静脉插管、泌尿道插管的使用比例分别为22.80%、98.10%和95.70%，平均病情评分为4(3～4)分。观察对象以护士和医生为主，分别为272人次、84人次，占比64.60%、20.0%。
421个手卫生时机中，进行卫生手消毒的216次，使用流动水洗手的25次，总体手卫生依从率为57.24%。医疗相关工作人员未戴手套和脱去手套后没有进行手卫生的比例分别为22.09%和20.67%。在各岗位的工作人员中，实习生和护士的手卫生依从性较高，分别为85.71%和63.24%，医生次之为47.62%，而工人及助护的手卫生依从性较低，仅为38.10%和31.03%(表1)，各组间差别有统计学意义(X2=23.54，P＜0.05)。WHO推荐的5个手卫生指征中，接触患者后及可能体液暴露后的手卫生依从性较高，为91.17%和81.63%，清洁无菌操作前的依从性也较高为74.00%，接触患者周围环境后及接触患者前的依从性较低，为45.04%和19.27%(表2)，组间差别有统计学意义(X2=110.10，P＜0.05)。在接触患者前的手卫生具体情形中，测量患者脉搏血压氧饱和度前、护理其洗澡换衣梳头前和接触静脉输液泵前的手卫生依从性均为0.00%，协助患者活动前依从性仅为5.88%，其他如协助患者刷牙前、测量体温前、喂食前的依从性均不足30.00%。相反，工作人员脱手套后未进行手卫生即与患者进行上述接触的比例较高，比例在30.00%～100.00%之间。相似地，工作人员接触患者周围环境如患者个人物品、床头卡、病历卡后手卫生依从性均为0.00%，接触床头柜和监护仪后依从性仅为8.33%和28.57%，常见错误做法是未佩戴手套接触后未进行手卫生，比例在20.00%～100.00%之间(表3)。
在241次采取的手卫生措施中，正确率为72.61%，66次不正确的主要原因包括手卫生步骤有遗漏和揉搓动作不规范，分别占比20.33%、6.64%。在不同岗位的工作人员中，实习生和护士的手卫生正确率较高，达83.33%和80.23%，其次是助护和医生，为55.56%和52.50%，工人的手卫生正确较低仅为12.50%(表4)，组间差别有统计学意义(X2=39.43，P＜0.05)。而不同的手卫生指征，可能接触血液体液后的手卫生正确率最高，达85.00%，接触患者前、清洁无菌操作前、接触患者后的手卫生正确率相当，约70%，接触患者周围环境后的手卫生正确率略低，为66.00%(表5)，但各组间差别无统计学意义(X2=4.32，P=0.37)。
ICU工作人员白班为每张病床每小时提供诊疗服务需要实施的理论手卫生次数为(8．77±2．85)次(95%CI:7．94～9.60)，其中最少3次，最多14次。同一张病床平均每小时需要实施的理论手卫生次数为5.57次～11.00次。8am—4pm工作时段内每小时为每床患者提供诊疗服务平均要实施理论手卫生次数为7.29～9.86次，差异无统计学意义(X2=79.92，P＜0.05)，见表6。据此测算出ICU每床日的理论手卫生次数为168.40次(95%CI:152.40～184.32)。
2.6每床日手卫生用品消耗量
2019年10—12月，ICU共消耗洗手液和速干手消毒液80664mL，实际开放住院总床日724床日，平均每床日消耗手卫生用品111.41mL。根据上述测算得出的理论手卫生次数，ICU每床日的理论手卫生用品消耗量应为252.60mL(95%CI:228.60～276.48mL)。据此计算ICU工作人员的手卫生依从性为44.11%(95%CI:40.30%～48.74%)。而同一时段，ICU自行观察上报的手卫生依从率为88.00%，正确率为100.00%。
3.1直接观察法的局限
直接观察法是测量医务人员手卫生依从性的金标准和常用方法，检查者常由感控专职人员或科室内部人员承担。具有直观、便于判断不同岗位医务人员在不同时机时采取的手卫生措施及正确性的优点。但同时易受到霍桑效应的影响，即当医务人员意识到自己的行为被监督，不管如何控制其他变量，其手卫生依从性都会有所提高。杜淼研究显示，新冠疫情期间，ICU医生手卫生的霍桑效应可达16.33，无菌操作前可达19.68，公开观察的依从性可较秘密观察增加11.37%。此外，当科室自行观察上报时，还可能因自查结果与绩效考核挂钩，导致依从性偏高。本研究结果显示，科室自行观察较感控专员督查的手卫生依从性高22.26%(80.00%vs57.74%)，这与黄辉萍等的研究相类似。
3.2间接测量法的既往研究发现
手卫生基于直接观察法的缺陷，通过手卫生产品的使用量评估依从性的方法被更多的研究和使用，其关键在于测算出100%依从性时的理论手卫生次数和产品使用量。目前我国未有权威统一的推荐标准，不同地区、医院的结果存在差异。McArdle等对英国一间有12张病床的综合ICU的观察发现，其每床日的直接接触手卫生机会数为159次/床日，间接接触为191次/床日，直接和间接接触后的手卫生依从性为43%和12%。McGucki等对美国所有医疗保健机构的手卫生用品消耗量进行了一年的研究，包括数据的上报、与目标的比较及反馈，其设定的每床日手卫生机会数目标为ICU144次/床日，非ICU72次/床日。张洁等研究发现，三甲医院内各ICU实际平均每床日的洗手液使用量为132.54～218.02mL，速干手消毒液为54.07～174.21mL，估算的手卫生次数为159.99～253.38次，校正的手卫生依从性为50.11%～79.99%。本研究显示，内科ICU白天工作时段的理论手卫生次数为(8.77±2.85)次，估算出每床日的理论次数为168.40(152.40～184.32)次，理论手卫生用品消耗量为252.60(228.60～276.48)mL，与上述的研究相似。
3.3直接观察法和间接测量法的差异分析
本次研究发现，感控人员现场观察法较手卫生用品消耗量评估法得到的手卫生依从性更高，且存在一定的差异。分析其原因可能有二。一是医务人员每次的实际手卫生用品使用量低于估算推荐的标准剂量。ICU医务人员可能由于工作繁忙等各种因素，导致每次取用的手卫生用品量较少。相关规范要求，要取用足够量的手消毒剂覆盖到手的每个部位，保证揉搓时手部的湿润而确保消毒效果。也有研究认为，小剂量的快速手消待干时间短，如1～3mL之间平均每人可节约30s，也能达到国家要求的同样消毒效果。从这个角度考虑，本次估算依据的手卫生用品标准剂量1.5mL/次是否较实际偏高值得商榷。另一个原因，可能是即使向研究对象做了充分的解释说明，仍存在不同程度的霍桑效应。本次研究的核心目的是观察测算理论手卫生频数，关键在于找出所有的手卫生时机，这是客观存在的并不因工作人员是否采取了手卫生措施而改变，故未像相关研究采取隐秘的方式。同时也向医务人员强调研究结果不与任何考核评优挂钩。但这仍可能促使其更积极采取手卫生措施，提高了依从性。
3.4手卫生依从性的影响因素
对ICU各岗位医务人员的手卫生依从性进行分析，发现其结果的高低与医务人员的培训情况、知识水平、思想意识成正比，与工作繁忙程度成反比。实习生刚投入工作岗位，短时间内多次接受过学校老师和科室带教老师相关院感知识的培训，工作内容相对基础轻松，手卫生依从性较高;科室护理人员参与院感管理工作的时间更多，相关意识也比较强，护理质控中也有相当部分内容与感控相关，因此护士的手卫生依从性较高。相反，护工保洁人员的知识水平、接受能力均较低，手卫生依从性和正确率较差。而医生工作的重心更多聚焦在专业技术的研究上，工作量大，对感控的重视程度尤其是高年资医生的重视程度不理想。
3.5手卫生依从性的重点改进环节
另一方面从手卫生指征看，医务人员进行手卫生的主要目的是为了自我保护，避免受到患者的感染，这从依从性与接触到的污染程度成正比可以看出。可能接触患者血液体液后和接触患者后的依从性最高，为91.17%和81.63%，接触患者前仅为19.27%，这与孙小南和徐丹慧等的研究相似。提示我们进行手卫生培训时应强调手卫生的保护作用是双向的，还有一个很重要的方面是保护患者免受到其他患者及污染器具环境的感染，纠正医务人员的思维误区。另外，各手卫生指征的具体操的依从性结果也提示，医务人员测量患者血压脉搏前、护理其日常生活起居前、测量体温前、喂食前以及接触患者个人物品、床头卡、病历卡、床头柜、监护仪后等具体时刻的手卫生依从性可能是关键短板环节和重点改进目标。本次研究发现医务人员脱手套后未经性手卫生的比例达20.67%，说明以后培训时还应反复强调戴手套不可以替代手卫生，手套具有一定的破损概率，脱手套后的手仍会被微生物污染，需及时进行手卫生。
现代医院2021年9月第21卷第9期
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