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人身险伤残新标准起纠纷 生命人寿遭投诉坚持拒赔
作者：何子旭
　　和讯（）消息
中国保险行业协会联合中国法医学会于日共同发布的《人身保险伤残评定标准》已于今年1月1日正式实施，并成为商业保险领域残疾给付新的行业标准。然而，就是这样一个被视为国内意外伤害发展进程一次重要改革和创新的新标准，却因为保险公司在过渡期衔接不畅，导致与消费者之间产生纠纷。
　　旧不能采用新标准吗？
　　近日，一位江苏的消费者树先生通过和讯网保险频道设立的保险消费者投诉入口反应，其今年续保了一款生命人寿意外险，出险后，保险公司拒绝，理由是，新的《人身保险伤残评定标准》不适用老保单。
　　树先生介绍称，其在日生命人寿一款终身，附加提前给付保险和意外伤害保险，其中所附加的意外伤害保险需每年重新续保，保额为5万元。树先生已于日完成了新一年附加意外险的续保，即保单目前处于正常状态。
　　但就在新一年保单生效后不久，被保险人于日发生意外，跌倒导致腹腔出血休克，手术进行脾脏切除。
　　“报案后该公司流程混乱，来了个电话告知脾切除的严重程度不属于理赔范围，不予理赔，再无下文。”树先生还称，其所联系的生命人寿相关工作人员互相推诿，执意以日购买保险时旧的人身伤残与保险金给付表为理由进行搪塞。
　　目前，树先生已正式将书面理赔资料送至生命人寿盐城建湖服务部，盐城方面称会尽快转交至常州处理。
　　生命人寿坚持拒赔
　　和讯网保险频道注意到，树先生也曾向另一家媒体进行过投诉，且生命人寿一方给出了反馈。
　　该公司称：生命人寿自日起正式实施《人身保险伤残评定标准》，该标准适用于日后签署的按新新执行的保单，新标准不适用在此之前签署的老保单。
　　生命人寿表示，当事人树先生签署的合同《附加意外伤害》条款第五条第二款约定：“若被保险人自意外伤害事故发生之日起一百八十天内致成《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中所列残疾程度之一者，则本公司将以保险金额为基数，按附表所示比例给付意外残疾保险金。”这一条款中所用的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》七级三十四项中未涉及脾脏切除的伤残等级，故根据条款约定，不在保险责任范围内。
　　对于这一拒赔回应，树先生很不解。此前，他还曾分别向生命人寿、江苏保监局进行过投诉，都未能得到有效解决。
　　树先生告诉和讯网保险频道，按新标准计算，因意外导致的脾脏切除可以获得保额30%的赔偿，这单保额是5万元，因此本应能赔到1.5万元。但这个金额其实并不高，他只是觉得，保险公司的拒赔理由说不通。且在沟通过程中，保险公司态度不是很好，感觉是在制造障碍。
　　过渡期问题早有预见 为何难解？
　　树先生的投诉在《人身保险伤残评定标准》实施的过渡期，或许不是个案。而这种纠纷，也早在去年6月新标准发布之时就已被预见到。
　　据了解，此前的旧标准《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是由1998年公布、中国1999年转发。旧标准残疾项目划分较宽泛、给付范围不足、部分条目操作性欠佳，特别是在近些年国家有关部门相继出台残疾分类、等级评定的国家标准的背景下，旧标准已不能适应行业发展和消费者的现实。因此，2012年初，中国保险行业协会在保监会的指导下，结合意外险市场发展的最新实际以及广大消费者的诉求，集合业内专家力量正式成立了专题项目组，研究制定人身保险残疾评定的行业新标准。
　　在覆盖范围方面，新标准改变了原标准以肢体残疾、关节功能丧失为主的情况，增加了神经精神和烧伤残疾，扩大了胸腹脏器损伤、智力障碍等残疾范围，覆盖了包括神经系统、眼耳、发声和言语、呼吸系统、消化系统、泌尿和生殖系统、运动、皮肤等结构和功能等8大门类。新增了对心脏、肺、肝、脾、胃、胰等胸腹脏器和肠结构损伤的20余种残疾状态条目；由于意外事故而造成的烧伤等皮肤残疾也纳入了新标准的保障范围。
　　专题项目组相关负责人曾指出，新标准适用于保险公司新签发的保单。从角度讲，条款所引用的残疾标准是保险合同的组成部分，消费者和保险公司依据双方合同确定权利义务关系。但从行业服务的角度讲，对已生效的保单，中国保险行业协会将引导和指导行业做好新老保单的过渡方案，同时做好客户服务工作。
　　“目前有少数相对长期的意外险保单，还有一些滚转续保的一年期意外险保单，可能都会面临条款调整的情况，需要保险公司跟客户进行很好的沟通。”标准修订项目组组长方力曾向和讯网保险频道介绍说。
　　值得注意的是，保监会在去年8月下发给各保险公司的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》中也曾明确：需要调整伤残程度与保险金给付比例的，应于日前完成重新备案和条款更换工作。对于已经生效的保险合同，保险公司应做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行。
　　对于树先生的投诉，有业内人士指出，既然涉案保单已经在新标准《人身保险伤残评定标准》实施后续签，那应该可以视为新保单，而保险条款沿用旧的内容，只能说明，保险公司在新标准的过渡期出现疏漏，没有及时调整条款内容。新标准原本就是对旧标准中不合理规定的摒弃，对于那些持有旧的长期意外险保单的消费者而言，可能都不会愿意接受依然按旧标准进行出险后的赔偿，但保险公司一定也会考虑新赔偿标准所带来的费率方面的影响，因此，如何协调好个中关系，避免产生类似纠纷，还需要保险公司的变通，也更需要行业协会、监管部门的明确要求。
03/16 00:25
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）九级第15条之规定：椎间盘切除术后无功能障碍之规定。　　依照所订立的保险合同，订立合同时保险公司未明确告知原告理赔时按照行业规定理赔，也没有明确告知要到平安保险公司指定的鉴定机构（中正司法鉴定所）做伤残鉴定，而且《人身保险伤残评定标准》行业规定是原告购买保险之后3年才颁布实施的。原告在购买合同时只有：2006年劳动和社会保障部颁发的《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准（GB/T
）》和《军人残疾等级评定标准》。所以原告认为在没有新标准之前订立的合同首先应该采纳国家标准，如果采用后续行业标准就会侵犯被保险人的知情权。　　依据中国平安财产保险股份有限公司《人身保险伤残评定标准（行业标准）》将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。九级给付保险额度（十万元）20%的保险金，即2万元整。　　综上所述，按照《军人残疾等级评定标准》或者职工工伤与职业病致残程度鉴定标准（GB/T
），原告伤残等级评定都符合国家九级伤残评定标准，也符合中国保险行业协会、中国法医学会联合制定的《人身保险伤残评定标准操作细则》中关于腰椎间盘突出症相关赔偿要求。原告认为，双方签订的保险合同合法有效，原告按时足额交纳了保险费，被告应当按照约定的时间开始承担保险责任，该事故不属于保险条款中责任免除的范围，被告理应依照保险合同的约定进行赔偿。　　现原告为维护自己的合法权益，根据我国《合同法》、《保险法》之相关规定，特诉之贵院，望判决如原告之诉请。　　此致 　　北京铁路运输法院　　原告：　　二○一五年一月二十六日
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经济导报：险企备战人身意外险新标 赔付范围增大
　　近日，由中国保险行业协会(下称&中保协&)与中国法医学会共同制定并完成的《人身保险伤残评定标准操作细则》已通过专家评审，正式向行业下发。中保协表示，该《操作细则》对新伤残标准的281个伤残条目逐一进行解析，详述了其医学概念、诊断检查方法、理赔、法医鉴定注意事项等内容，并在日常伤残评定工作中合理应用。
　　据了解，今年6月，中保协联合中国法医学会共同发布了《人身保险伤残评定标准》（下称&新标准&），该标准从日起实施，将成为商业保险意外险领域残疾给付新的行业标准。
　　有保险业内人士告诉经济导报记者，针对行业新标以及有关监管部门的要求，各险企均作出相应调整。&新的伤残标准实际上是扩大了保险公司的承保责任，而且上升的幅度对于价格的影响还不小，因此很多公司将要涨价。&
　　保障范围扩容
　　&一直以来，寿险业在意外险领域残疾给付的行业标准，主要依据中国人民银行于1998年发布的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（下称&原标准&）。但伴随保险覆盖面不断扩大，工伤及交通事故伤残等级的更加细化，原标准显然已不能适应行业发展和消费者的现实需求。&谈到新标准的出台，太平人寿山东分公司运营服务部理赔室主任岳书锋接受导报采访时如是说。
　　据了解，新标准对人身保险残疾覆盖门类、条目和等级进行了&扩容&。
　　在覆盖范围方面，新标准改变了原标准以肢体残疾、关节功能丧失为主的情况，增加了神经精神和烧伤残疾，扩大了胸腹脏器损伤、智力障碍等残疾范围，覆盖了包括神经系统、眼耳、发声和言语、呼吸系统、消化系统、泌尿和生殖系统、运动、皮肤等结构和功能等八大门类。新增了对心脏、肺、肝、脾、胃、胰等胸腹脏器和肠结构损伤的20余种残疾状态条目；由于意外事故而造成的烧伤等皮肤残疾也纳入了新标准的保障范围。
　　此外，在残疾等级设置方面，原标准为7个伤残等级34项，而新标准则扩展增加至10个伤残等级共281项伤残条目。特别是新增加的原标准未包括的8至10级的轻度伤残保障有100余项，将大幅增加对保险消费者的残疾保障程度。
　　中保协相关负责人表示，相比原标准，新标以世界卫生组织《国际功能、残疾和健康分类标准》即ICF为基础，大幅扩展了对意外伤害保险的保障范围，在伤残分类、残情条目和保障范围覆盖上处于世界同业标准的先进水平。
　　事实上，我国现行残疾标准有多个层次和种类。以道路交通事故为例，对于保险行业新标准与公安部发布《道路交通事故受伤人员伤残评定》（下称&道标&）产生冲突的可能，中国法医学会技术标准科研部主任宁锦表示有这个可能。
　　宁锦表示，&在道路交通事故伤残鉴定中，还应该使用道标，新制定的伤残标准主要用于商业险的意外，但可能这两项有交叉。所以，在新标准的制定中，充分考虑了道标的内容和保险人身伤残的赔付条款，在条款上也做了一些调整。&
　　险企出招应对
　　根据新标准的要求，保监会早前向中保协及各险企下发了《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》。《通知》要求，保险公司对需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于日前完成重新备案和条款更换工作。对于已经生效的保险合同，保险公司应做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行。此外，《通知》明确，保险公司应在每年3月15日前向保监会提交短期意外险产品的定价回顾报告。
　　针对上述要求，各保险公司都做了相应调整。农银人寿保险股份有限公司（下称&农银人寿&）在给导报记者的采访回复函中就表示，&公司第一时间成立了项目工作组，涉及产品、客服、核保理赔、IT等多个部门。目前，产品方面已经全部更新了残疾标准，12月前将全部完成新产品报备，保证明年起新残疾定义产品销售。&
　　对于新旧标准的赔付差异，农银人寿总公司相关负责人表示，&原标准中规定的赔偿给付条件基本上都是器官和肢体的缺失、功能丧失、显著缺损、显著功能障碍等，受害人广泛认为过于苛刻，一般损伤不能达到。且条目太少，列举之外的损伤不能得到类比赔偿。&
　　此外，旧标准与社会上广泛使用和认可的道标以及《工伤赔偿标准》等存在较大差异，不同的赔偿标准之间不易认可。工伤事故、交通事故、人身侵权事故中的受害人根据不同的标准评定后获得赔偿。与此同时，意外险人身保险申请伤残，而根据旧标准不能获赔或者不能获得同等级赔偿的理赔纠纷众多，旧标准的科学公正性受到社会普遍质疑。
　　岳书锋也表示，&原标准中，残疾项目划分较宽泛、给付范围不足、部分条目操作性欠佳，容易引发理赔纠纷和诉讼。&他认为，新标准的细化将使理赔工作更加人性化，客户需要依据不同的伤情等级提供相应的理赔资料，涉及功能损失等的伤残等级需要进行伤残鉴定。
　　接受导报记者采访的保险界人士普遍认为，新残标实施后，理赔案件量会成倍增长，工作量会大大增加，理赔工作会因残疾程度的确认而更加复杂。
　　而对于民众普遍关心的意外险价格会否随着条目的扩容而涨价，有业内人士表示，新的伤残标准实际上是扩大了保险公司的承保责任，且上升幅度对价格的影响还不小，因此有不少公司将要涨价。对此，农银人寿回复函称，&目前，我公司对于老客户采用了免费升级的方案，以回馈客户对我们长期的支持。而对于新客户，也采用暂不涨价的策略，但不承诺今后不作调整。&
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