本人参加了大学生平安保险，2013年1月份出现先天性耳前瘘管感染，做了住院手术，可以去保险公司报销么？_百度知道
本人参加了大学生平安保险，2013年1月份出现先天性耳前瘘管感染，做了住院手术，可以去保险公司报销么？
保险公司的人说是先天性病，不在保险范畴，请问这个是对的么？本人又不知道自己得了先天性病。。。
我有更好的答案
保险条款中先天性疾病是属于免责的。我是理赔部的。你是那个学校的是不是我见过你
额，谢谢啦，以后我就知道的了，我是浙工大的
采纳率：20%
如果是先天性的疾病确实不能理赔，这在保险条款里有写，跟知道不知道没关系！ 希望能帮到你！
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& 梅毒检查医保可以报销吗？...
"网友求助"梅毒检查医保可以报销吗？...已回复
我是一个喜欢夜生活的男人来的、最近一次去夜店玩、喝醉了跟一个陌生的女人发生了关系、没过多久以后、发现自己的下体很痒、龟头那里尿尿的时候都很疼痛的、而且附近有点腐烂的情况出现、很痛我想知道患有梅毒可以医疗报销吗、梅毒是一种什么东西来的
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擅长：小儿内科
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哈尔滨嵩山医院
职称：医师& |
专长：擅长病毒疣、生殖器疣、肛门疣、阴疣等疾病的治疗
问题分析：你好，梅毒是由苍白螺旋体引起的传染病。主要通过性交传染，是性传播疾病。分3期：一期梅毒.即硬下疳，潜伏期2～4周，外生殖器部位发生暗红色硬肿块，浅溃疡，有软骨样硬度，周围淋巴结肿大。二期梅毒，在一期梅毒1～2个月之后，全身皮肤，粘膜发生对称泛发皮疹，斑疹，丘疹，脓疱疹等。粘膜可发生粘膜斑，扁平湿疣，传染性强。三期梅毒，发生在感染后2～3年乃至10年，皮肤为树胶样肿。意见建议：建议你到正规医院检查治疗，切勿延误治疗最佳时机，给患者身体带来更严重的伤害。患者要以梅毒治好是目的，不要一味的顾忌治疗费用为了省钱，而耽误了最佳治疗时机，遗憾终生。
沈阳皇姑国防医院
职称：医师& |
专长：病毒疣、 生殖疣、宫颈疣、 肛门疣、阴道疣等方面的...
问题分析：一期梅毒。发生在感染后3周1030日之间。其主要损害为硬下疳，是梅毒螺旋体最初侵入之处，并在此繁殖所致。典型的硬下疳为一无痛性红色硬结，触之硬如软骨样，基底清洁，表面糜烂覆以少许渗液或薄痂，边缘整齐。损害数目大都为单个，亦可为多个。意见建议：建议你去正规医院，有一种科学疗法可以治愈不复发。梅毒也不是那么难治疗，只要患者们选对了治疗的医院和治疗的方法，那么恢复健康也是可以实现的。
专长：男女性生殖器疣、男女性病毒疣、宫颈疣、阴道疣等
问题分析：1、富含维生素A的食物有胡萝卜、菠菜、小白菜、韭菜、苋菜、西兰花、空心菜、芥菜、苜蓿、马兰头、金针菜、茴香菜、香菜、芥蓝、杏等。 　　2、维生素B6对调节脂肪及脂肪酸的合成，抑制皮脂分泌，刺激毛发再生有重要作用。 　　3、富含维生素B6的食物有马铃薯、蚕豆、青鱼、橘子、芝麻等。 　　4、此外，多吃含维生素B2及维生素C丰富的食物也对脂溢性脱发有一定效果。意见建议：梅毒必须要及时治疗，同时梅毒患者应注意饮食，饮食至关重要。多数海鲜也是发物，因此海鲜食品患者也是要少吃的。蜂蜜、蜂王浆具有味甘性平、止痛解毒，有助于增强抵抗力和免疫力，因此坚持服用蜂蜜和蜂王浆对恢复是有很多帮助的。
蛋白质是一起生命的物质基础，是构成机体组织器官的基本成分，因此梅毒患者应该多摄取含蛋白质高的食物，诸如豆腐、米、面、玉米、花生、鸡肉等，但不是所有含蛋白质的食物都是可以吃的，像狗肉、羊肉等食物对梅毒患者的康复是没有好处的。
成都华西皮肤病研究院
职称：医师& |
专长：男女性生殖器疣、男女性病毒疣及各类病毒疣疾病等。
问题分析：梅毒：梅毒是由于梅毒螺旋体引起的慢性全身性传染病多由性交传染 .导致 皮肤 .粘膜及内脏发病称为获得性梅毒.胎儿在子言内受感染发胎性梅毒.梅毒通常通过性接角而感染，但是未经治疗的妊娠妇女可以通过胎盘感染胎儿（先天性梅毒）。偶尔梅毒可以通过非性接触而感染意见建议：梅毒病菌可经皮肤或黏膜上的小小破裂伤口侵入体内，经过潜伏数日，病菌繁殖到足够的数目便开始发病。因此，要谨慎对待破裂的伤口。
南京华肤医院
职称：医师& |
专长：病毒疣、生殖疣、宫颈疣、肛门疣、阴道疣等方面
问题分析：不洁性交是感染梅毒的主要原因。梅毒几乎都是由性交接触引起的。梅毒患者是传染源，传播性强、感染率高，通常在感染后7-60天发病。因此，为了避免梅毒的出现，应保证性生活的卫生。意见建议：对于梅毒来讲，是很容易在生活中传播的。因此，建议大家在平时一定要注意卫生。尤其是在过性生活时，一定要注意安全。最好能够带上安全套，这样才不会感染上霉菌，导致梅毒。患者可以考虑专业的治疗方法，短时间内有效治疗梅毒。
专长：病毒疣、 生殖疣、宫颈疣、 肛门疣、阴道疣等方面的...
问题分析：梅毒的具体的症状，一般开始时是在包皮内面或冠状沟、包皮系带、阴茎上出现米粒大小的圆形，椭圆形硬结或疹子，大多数为单发，周边坚硬，表面迅速糜烂、溃疡，但无脓或不适感觉。这个时候，如不及时治好，有可能在一个月后发生更严重的二期梅毒，体重减轻、全身不适、慢性腹泻等并可导致机会性肺部感染或多发性出血。意见建议：梅毒的治疗要注意生活细节，防止传染他人：早期梅毒患者有较强的传染性，晚期梅毒虽然传染性逐渐减小，但也要小心进行防护。自己的内裤、毛巾及时单独清洗，煮沸消毒，不与他人同盆而浴。最后祝愿患者早日康复
专长：病毒疣、 生殖疣、宫颈疣、 肛门疣、阴道疣等方面的...
问题分析：免疫功能低下。如恶性肿瘤、红斑狼疮、肾移植、化疗者、应用糖皮质心素者，性病发病和的几率成倍增加，且疣体也大。这也是引发性病病因的所在!意见建议：对于还未患有的人来说，主要以预防为主，平时不光要多注意自身卫生，同时在公用场合也要多多注意，好不要与配偶以外的人有性关系，因为大部分都是在非配偶性行为中患有的。
专长：病毒疣、 生殖疣、宫颈疣、 肛门疣、阴道疣等方面的...
问题分析：梅毒是由梅毒螺旋体引起的慢性、系统性性传播疾病。早期传染性强，主要侵犯皮肤粘膜，常表现为生殖器溃疡、淋巴结肿大及全身皮疹，部分患者早期可无任何症状；晚期破坏性大，几乎可侵犯全身各器官，常引起心血管系统及神经系统损害，甚至危及生命。意见建议：梅毒患者在日常生活里面一定要注意自己的饮食问题，从研究表明胡萝卜和小白菜都对梅毒有非常多的好处，因此梅毒患者在患病期间应该多吃些胡萝卜和小白菜，梅毒患者在患病期间是忌酒的，因此梅毒患者一定不要喝酒，酒对梅毒患者的伤害系数是非常大的。
成都华西皮肤病研究院
职称：医师& |
专长：病毒疣、生殖器疣、等各种疑难病毒疣的诊疗
问题分析：一期梅毒：即硬下疳，潜伏期2～4周，外生殖器部位发生暗红色硬肿块 、浅溃疡 ，有软骨样硬度，周围淋巴结肿大。二期梅毒：在一期梅毒 1～2 个月之后，全身皮肤、粘膜发生对称泛发皮疹、斑疹、丘疹、脓疱疹等。粘膜可发生粘膜斑、扁平湿疣，传染性强。意见建议：梅毒患者治疗期间要注意保持局部卫生，不要进行性生活，每日清洗患处，保持患处清洁干燥，勤换内裤，减少分泌物的刺激，换下的内裤要单独清洗并消毒。另外要注意饮食，患者应该多吃新鲜的蔬菜、水果、少吃油腻的食物、少吃辛辣刺激食物、戒烟酒、适当多饮水，有利于体内毒素的排除。
专长：病毒疣、 生殖疣、宫颈疣、 肛门疣、阴道疣等方面的...
问题分析：扁平湿疣。这是发生于外生殖器部、肛门周围等皮肤皱折和潮湿部位的丘疹。损害表现为光滑、肥厚、扁，平，表面覆有灰色薄膜，内含有大量梅毒螺旋体。扁平湿疣的传染性比其他二期梅毒疹更大。意见建议：在生活中，我们养成一个仔细观察的好习惯。如果我们的身上出现了什么异样的话，不要无所谓，要重视起来。说不定就是疾病的前兆，发现得早，不仅容易，而且危害还小。希望大家一定要把上面的内容记在心里。
南京华肤医院
职称：医师& |
专长：病毒疣、生殖疣、宫颈疣、肛门疣、阴道疣等方面的诊疗
问题分析：溃疡的基底部清洁无脓液，可有少量浆液性渗出，渗出物中含有大量的梅毒螺旋体。梅毒症状表现常伴有腹股沟淋巴结的无痛性肿大。初疮是梅毒螺旋体感染人体后早的皮肤损害，它发生的部位就是梅毒螺旋体侵入的部位。意见建议：当发现梅毒后及早的改善是很重要的，尤其是有梅毒的患者是不能有性生活的，不然会耽误自己的，甚至还会传染给性交的对方，尤其是对于有高危性生活的人来说，那么好及早的去医院做个相关的检查是比较好的。
共5位网友提供帮助
会员9228210 18:58:47
你好、梅毒是由梅毒螺旋体感染人体而发生的常见性传播疾病、已经问世数百年了、目前在世界范围均有分布、是十分重要的性传播疾不可以分为获得性梅毒、先天梅毒和妊娠梅毒等根据一般性的农村医疗保险报销范围规定、梅毒艾滋病、不属于医保报销范围内
会员9228256 18:58:51
你好、梅毒（syphilis）是由梅毒螺旋体感染人体而发生的常见性传播疾病、已经问世数百年了、目前在世界范围均有分布、是十分重要的性传播疾不可以分为获得性梅毒、先天梅毒和妊娠梅毒等根据一般性的农村医疗保险报销范围规定、梅毒艾滋病、不属于医保报销范围内
会员 11:47:05
梅毒早期的症状主要是在生殖器部位出现一些米粒状的疱疹，这些疹子在发现之后不久就成为糜烂性的溃疡，溃疡常常伴有疼痛和瘙痒以及异味等。这些溃疡直径lcm左右大小，呈圆形或椭圆形．境界清楚，周缘稍高于皮面，溃疡面呈肉红色，有少量粘性液体分泌物或覆盖灰色薄痴，有软骨样硬度。无自觉疼痛，亦无明显压痛。好发于外生殖器，男性多在阴茎的包皮、冠状沟、系带或龟头上，女性常发生于阴唇和子宫颈亦可发生于口唇、舌、肛门、乳房、手指等处。梅毒的危害很大，早期主要是危害生殖系统，到了后期就会出现一系列的身体病变，给人造成的健康损害和精神损害也是很大的，因此在生活中需要我们及时加以防范和学会保护自己，远离不洁性生活，洁身自好才是最重要的保护措施。
会员 15:32:11
一期梅毒的潜伏期：人感染螺旋体后7-60天出现硬下疳。大多数病人硬下疳为单发、无痛无痒、圆形或椭圆形、边界清晰的溃疡，高出皮面，疮面较清洁，有继发感染者分泌物多。梅毒是一种危害性极强的性传播疾病，要及时到正规的性病医院进行检查治疗
会员 11:39:47
梅毒病因主要有不洁性生活史或接触过污染的衣物等，有3周左右外阴，大小阴唇，阴道前后联合，尿道口周围，以及喉、舌、乳房等出现单个红色斑丘疹或丘疹以后，逐渐扩大形成隆起的圆形或椭圆形硬结，以后很快发生糜烂和溃疡，而且反复发作。梅毒的治疗要注意生活细节，防止传染他人：早期梅毒患者有较强的传染性，晚期梅毒虽然传染性逐渐减小，但也要小心进行防护。自己的内裤、毛巾及时单独清洗，煮沸消毒，不与他人同盆而浴。发生硬下疳或外阴、肛周扁平湿疣时，可以使用清热解毒、除湿杀虫的中草药煎水熏洗坐浴来进行梅毒的治疗。
问龟头有脓，小便刺痛。是染上梅毒了吗
职称：医生会员
专长：高血压，糖尿病
&&已帮助用户：29779
病情分析： 您好，您的情况考虑可能有尿路感染，尿路感染多是由于细菌或者病毒感染引起的，常会表现为小便疼痛，灼热，瘙痒，异味，出现白色或者黄色分泌物，尿频尿急尿不尽，腰痛，有时候甚至出血意见建议：建议您及时去泌尿外科检查一下，如果确定是尿路感染，需要消炎治疗的，平时最好能注意局部卫生，希望我的回答对你有帮助
问龟头发紫疼痛是梅毒吗
职称：医师
专长：小儿哮喘、儿童血液、免疫性疾病
&&已帮助用户：207015
指导意见：梅毒是可以治疗好的，但是就算痊愈后，TPPA也不会转阴的，这个实验室指标是终身阳性的，如果TPPA阳性的话说明该人是肯定得过梅毒的。
问龟头发红有小凸起，小便刺痛，是梅毒吗？
职称：医师
专长：老年便秘,慢性胃炎,胃、十二指肠溃疡
&&已帮助用户：199708
问题分析：根据你的描述，这样的情况， 属于龟头炎.一般由于局部不清洁，感染导致的。意见建议：建议服用氟康唑胶囊,外用克霉唑等抗真菌药膏,用生理盐水或0.1%利凡诺尔冲洗液清洗阴茎头和包皮,清除污垢.一般症状消失后坚持治疗1周以上.一般就会好了
问梅毒是否在医保范围
职称：医生会员
专长：肺炎球菌肺炎,肺栓塞,大叶性肺炎,大楼病综合征,肺脓肿,肺炎杆菌肺炎,肺隐球菌病,皮肤性病
&&已帮助用户：305
你好，目前在世界范围均有分布，是十分重要的性传播疾病；可以分为获得性梅毒、先天梅毒和妊娠梅毒等。根据一般性的农村医疗保险报销范围规定，梅毒艾滋病，不属于医保报销范围内。
问龟头疼痛发痒是不是感染上梅毒
职称：医师
专长：消化系统/肝胆
&&已帮助用户：8373
病情分析： 你好，出现以上情况，初步考虑是龟头炎的表现，是不是梅毒需要进行血液的检查。意见建议：你好，出现以上情况，初步考虑是龟头炎的表现，是不是梅毒需要进行血液的检查。
专长：乳腺外科、肛肠疾病、烧烫伤
&&已帮助用户：219576
你好看了你详细的病史你的腿还有你的肛门处与梅毒是有关系的你可能自己也从网上查询过梅毒会累及很多器官的发病之前你也曾检查过梅毒阳性根据你的病情描述你现在是二期梅毒累及骨、关节建议你现在开始积极治疗禁止性生活
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肛门疣体生长较快，轻微疼痛，肛门部有分泌物增加，会有臭味出现.
症状、医院等不同费用也有差异，及早治疗以避免增加疗程与费用..
生殖疣常由性接触传播，间接传播和母婴传播途径也是需要注意的..
药物不能治疗宫颈疣的。长期用药产生耐药，使后续治疗更加困难
一般的药物治疗大多只会缓解症状，往往治标不治本，易导致复发..
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医生在线咨询遵义市汇川区新生儿先天性心脏病危险因素初步研究_甜梦文库
遵义市汇川区新生儿先天性心脏病危险因素初步研究
遵义医学院 硕士学位论文 遵义市汇川区新生儿先天性心脏病危险因素初步研究 姓名：于文兰 申请学位级别：硕士 专业：儿内科 指导教师：郑兴惠 201205遵义医学院硕士学位论文遵义市汇川区新生儿先天性心脏病危险因素初步研究遵义市ｆＥ／Ｉ ｌ区新生儿先天性心脏病危险因素初步研究中文摘要目的：通过对遵义市汇川区新生儿先天性心脏病发生率、类型构成的调查研究， 探讨影响先天性心脏病的危险因素，为先天性心脏病的预防提供科学依据。 方法：采用整群抽样，利用心脏听诊和心脏超声心动图检查相结合的方法对２４８４ 名在遵义医院产科分娩的活产儿及新生儿科住院患儿进行先天性心脏病发生率调查， 同时设计调查问卷采用１：２病例对照研究对３３例先心病组和６６例对照组新生儿父母 进行可疑高危因素的调查。采用单因素和多因素条件ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析方法对３０个变 量进行分析，筛选出与先心病发生相关的危险因素。 结果：从２４８４名新生儿中筛查出３３例先天性心脏病患儿。先天性一ｔ５脏病的发生 率１．３２％，其中男性新生儿发生率为０．８５％，女性发生率为２．１０％，男女新生儿之间 先心病发生率有明显差异（Ｐ＜Ｏ．０５）。不同年龄患儿的患病率比较差异无统计学意义。 先心病类型以房间隔缺损（ＡＳＤ）和动脉导管未闭（ＰＤＡ）为主占６３．６４％。单因素 分析初步筛选出６个可疑危险因素，再经多因素条件ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析结果显示，孕 早期感冒（ＯＲ＝２．０９）、孕妇既往有不良生育史（ＯＲ＝３．３１６）以及父亲吸烟（ＯＲ＝２．５２８） 是先天性心脏病发生的相关危险因素，而孕期补充叶酸及多种维生素（ＯＲ＝０．１３９）、 孕期接受优生优育教育（ＯＲ＝０．３０５）及孕妇高学历（ＯＲ＝０．２７３）为其保护因素。 结论：通过新生儿科医生常规体检和Ｂ超检查可将先天性心脏病诊断提前到新生 儿期。遵义市汇川区女性新生儿先一ｔ５病的发生率明显高于男性新生儿；先心病各种类 型中以房间隔缺损占首位。先天性心脏病的发生与多种孕妇暴露的环境因素有关，本 次研究的环境因素包括孕早期感冒、孕妇既往异常生育史、父亲吸烟、孕期补充叶酸、 孕期接受优生优育教育及孕妇高学历。 关键词：先天性心脏病；新生儿；发生率；危险因素；病例对照研究遵义医学院硕士学位论文遵义市汇川区新生儿先天性心脏病危险因素初步研究Ｔｈｅ ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙ ｓｔｕｄｙ ｏｆ ｔｈｅ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｏｆ ｃｏｎｇｅｎｉｔａｌ ｈｅａｒｔ ｄｉｓｅａｓｅ ｉｎ ｎｅｗｂｏｒｎ ｉｎ Ｈｕｉｃｈｕａｎ ｄｉｓｔｒｉｃｔ ｏｆ Ｚｕｎｙｉ ｃｉｔｙ Ａｂｓｔｒａｃｔｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｒａｔｅ．ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｔｙｐｅｓ ａｎｄ ｔｈｅ ｃｏｒｒｅｌａｔｉｖｅ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓｏｆ ｎｅｏｎａｔａｌ ｃｏｎｇｅｎｉｍｌ ｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅ（ＣＨＤ）ｉｎｔｈｅ Ｈｕｉｃｈｕａｎ ｄｉｓｔｒｉｃｔ ｏｆ Ｚｕｎｙｉ Ｃｉｔｙ．Ｆｏｒ ｔｈｅｐｕｒｐｏｓｅ ｏｆ ｐｒｏｖｉｄｉｎｇ ｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃ ｂａｓｉｓ ｏｆ ＣＨＤ ｐｒｏｐｈｙｌａｘｉｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｃａｒｄｉａｃａｕｓｃｕｌｔａｔｉｏｎ ａｎｄｒａｔｅｕｌｔｒａ．．ｓｏｕｎｄ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎｗｅｒｅ ｕｓｅｄ ｔｏｓｃｒｅｅｎａｎｄｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆＣＨＤａｍｏｎｇ２４８４ ｎｅｗｂｏｒｎｓ ｉｎ Ｚｕｎｙｉ ｈｏｓｐｉｔａｌ．Ａ １：２３３ｃａｓｅｓｍａｔｃｈｅｄ ｃａｓｅ－ｃｏｎｔｒｏｌ ｓｔｕｄｙｃｏｎｔｒｏｌｗａｓ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｂｅｔｗｅｅｎ ｂｙ ｃｌｕｓｔｅｒｗｉｔｈ ＣＨＤ ａｎｄａｎｄ６６ｎｏｒｍａｌｎｅｗｂｏｒｎｓｗｉｔｈ ｑｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅｓｓａｍｐｌｉｎｇ．Ｓｉｎｇｌｅｍｕｌｔｉｖａｒｉａｂｌｅｃｏｎｄｉｔｉｏｎａｌ ｌｏｇｉｓｔｉｃ ｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎ ｗｅｒｅ ｕｓｅｄ ｔＯａｎａｌｙｚｅｔｈｅ ３０ ｓｕｓｐｅｃｔｅｄ ｒｉｓｋ－ｆａｃｔｏｒｓ ｔｏ ｓｅｌｅｃｔｔｈｅ ｒｅｌａｔｅｄ．ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｏｆ ＣＨＤ． Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｔｏｔａｌ ３３ ｎｅｗｂｏｍｓ ｗｉｔｈｒａｔｅｃｏｎｇｅｎｉｔａｌ ｈｅａｎ ｄｉｓｅａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｄｅｔｅｃｔｅｄ．Ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｍａｌｅ ｗａｓ ０．８５％ａｎｄ ｔｈｅｒａｔｅｏｆＣＨＤ ｗａｓ １．３２％．Ｔｈｅｒａｔｅｏｆｆｅｍａｌｅ ｗａｓ ２．１０％．Ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅｍｐ＜０．０５）．Ａｔｒｉａｌｓｅｐｔａｌ ｄｅｆｅｃｔ ｆｏｒ 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ｇｒａｖｉｄ ｗｉｔｈａｂｎｏｒｍａｌ ｃｈｉｌｄｂｅａｒｉｎｇ ｈｉｓｔｏｒｙ，ｈｉｓｔｏｒｙ ｏｆｓｍｏｋｉｎｇ，ｔａｋｉｎｇ ｆｏｌａｔｅ ａｎｄｍｕｌｔｉ－６遵义医学院硕士学位论文遵义市汇川区新生儿先天性心脏病危险因素初步研究ｖｉｔａｍｉｎ，ｅｄｕｃａｔｉｏｎａｌ ｌｅｖｅｌ ｏｆ ｍｏｔｈｅｒ，ｔａｋｉｎｇ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ｋｎｏｗｌｅｄｇｅ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：Ｃｏｎｇｅｎｉｔａｌ ｈｅａｒｔｃａｓｅ―ｃｏｎｔｒｏｌ ｓｔｕｄｙｄｉｓｅａｓｅ（ＣＨＤ）；Ｎｅｏｎａｔａｌ；Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅｒａｔｅ；Ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ；７英文缩略词表缩略词ＡＮＰＶ芝。１ ５０８２３中文全称心房利钠肽 房间隔瘤 房间隔缺损 脑利钠肽 先天性心脏病巨细胞病毒英文全称Ａｔｒｉａｌ Ｎａｔｒｉｕｒｅｔｉｃ ＰｅｐｔｉｄｅＡＳＡＡｔｒｉａｌ Ｓｅｐｔａｌ ＡｎｅｕｒｙｓｍＡＳＤＡｔｒｉａｌ Ｓｅｐｔａｌ ＤｅｆｅｃｔＢＮＰＢｒａｉｎ Ｎａｔｒｉｕｒｅｔｉｃ ＰｅｐｔｉｄｅＣＨＤＣｏｎｇｅｎｉｔａｌ Ｈｅａｒｔ ＤｉｓｅａｓｅＣＭＶＣｙｔｏｍｅｇａｌｉｃ ｖｉｒｕｓＣ－ＴＧＡＣｏｍｐｌｅｔｅ Ｔｒａｎｓｐｏｓｉｔｉｏｎ ｏｆｔｈｅ Ｇｒｅａｔ Ａｒｔｅｒｉｅｓ完全性大动脉错位ｃＴｎＣＣａｒｄｉａ Ｔｒｏｐｏｎｉｎ Ｃ心肌钙蛋白Ｃ 先天性风疹综合征同型半胱氨酸ＣＲＳＣｏｎｇｅｎｉｔａｌ Ｒｕｂｅｌｌａ ＳｙｎｄｒｏｍｅＨｃｖＨｏｍｏ―ｃｙｓｔｅｉｎｅＨＯＳＨｏｌｔ―Ｏｒａｍ Ｓｙｎｄｒｏｍ心手综合征ＨＳＶＨｅｒｐｅｓ Ｓｉｍｐｌｅｘ Ｖｉｒｕｓ单纯疱疹病毒 肌细胞增强因子肌球蛋白重链．ＱＭＥＦＭｙｏｃｙｔｅＥｎｈａｎｃｅｒ ＦａｃｔｏｒＱ－ＭＨＣＱ―ｍｙｏｓｉｎ Ｈｅａｖｙ ＦａｃｔｏｒＭＴＨＦＲＭｅｔｈｙｌｅｎｅｔｅｔｒａｈｙｄｒｏｆｏｌａｔｅ ｒｅｄｕｃｔａｓｅ亚甲基四氢叶酸还原酶０Ｏｔｈｅｒ其他ＰＤＡＰａｔｅｎｔＤＵＣｔＵＳＡｒｔｅｒｉｏｓｕｓ动脉导管未闭ＰＦ０Ｐａｔｅｎｔ Ｆｏｒａｍｅｎ Ｏｖａｌｅ圆孔未闭ＰＳＰｕｌｍｏｎａｒｙ Ｓｔｅｎｏｓｉｓ肺动脉狭窄ＱＯＬＱｕａｌｉｔｙ ｏｆ Ｌｉｆｅ生存质量２遵义医学院硕士学位论文遵义市汇川区新生儿先天性心脏病危险因素初步研究缩略词ＲＶ英文全称Ｒｕｂｅｌｌａ Ｖｉｒｕｓ中文全称风疹病毒弓形虫ＴｏＸＴｏｘｏｐｌａｓｍｏｓｉｓＶＳＤＶｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ Ｓｅｐｔａｌ Ｄｅｆｅｃｔ室间隔缺损３遵义医学院硕士学位论文遵义市汇川区新生儿先天性心脏病危险因素初步研究刖肓先天性心脏病（ｃｏｎｇｅｎｉｔａｌｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅ，ＣＨＤ），简称先心病，是由于心脏、血管在胚胎发育过程中形成障碍所致的局部结构异常，以及出生后应当退化的组织未能退 化（部分停顿）所致，通常会导致流产、死胎、死产、新生儿死亡等，是一类有严重 危害的先天畸形。随着现代医学模式的改变，出生缺陷已逐渐成为我国围生儿死亡的 主要原因，而ＣＨＤ发病率占主要出生缺陷疾病的１／３，居首位…。重症者不仅体格发 育落后，智能发育也可能受影响。 国内报道先心病发病率占活产婴儿的０．７％～０．８％【２１，依照该发病率我国每年约有 １４～１６万ＣＨＤ患儿出生。未经治疗的各种类型先心病患儿约有６０％在１岁以内死亡【３】。 即使存活，ＣＨＤ患儿的生存质量（Ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆＬｉｆｅ，ＱＯＬ）也明显低于正常儿【４蚓，包 括身高、体重及语言能力都明显低于同龄正常儿童，并且存在着不同程度的心理一社 会疾病。Ｍｏｈａｍｍａｄ等对伊朗４６９名各种类型先天性心脏病儿童的生长状况调查研究 表明【７】，先心病与生长发育迟缓之间的关系是有据可查的。因此，ＣＨＤ严重影响着儿 童的身心健康，同时也给社会和家庭带来了沉重的经济负担及精神压力。 ＣＨＤ是环境因素与遗传因素单独或共同作用的结果，环境因素在其发病机制中起 着重要作用。不同地区、不同民族人群的遗传基因、生活环境及生活方式等存在差异， 接触到的危险因素有所不同，从而造成各地发病率及其危险因素各异。环境因素具有 可识性及可控性，掌握孕妇暴露的环境致畸因素，有针对性的采取预防措施，可降低 ＣＨＤ的发生率。目前国内外研究较多的因素有孕早期上呼吸道感染、孕期叶酸的补充、 噪音、孕期的职业暴露、孕期暴露的化学性因素等等，各地存在显著差异。因而根据 本地区的特殊地理环境及人群环境，研究ＣＨＤ的流行病学特征、探讨其高危因素，尽 早在新生儿期甚至胎儿期发现或确诊先心病，做到“早干预、早发现、早诊断、早治 疗”，对优生优育工作以及提高人口素质具有重要意义。 国内外有关儿童的先天性心脏病调查研究较多，而相对的新生儿期的研究却较 少，且至今为止我市还无关于ＣＨＤ的研究，但临床中并不少见。遵义地处山区，海拔 相对较高（约１５００米）；经济、交通较不发达，人们对先心病等先天缺陷的危害及预 防知识匮乏。故本研究通过对遵义市汇川１区新生儿ＣＨＤ进行调查研究，旨在掌握其流 行病学特征，探讨其危险因素，以便有针对性地采取预防措施，降低ＣＨＤ的发病率。遵义医学院硕士学位论文遵义市汇ｌｉｌｌ叉新生儿先天性心脏病危险因素初步研究１对象与方法 １．１研究对象选择２０１０年９月～２０１ １年９月在遵义市第一人民医院产科出生的活产儿及在新 生儿科住院的遵义籍汉族并且常住地为汇川区的新生儿为研究对象，所有对象均经常 规临床体检、心脏听诊及彩色多普勒结合等方法确诊。病例组为确诊为先天性心脏病 患儿共３３例，对照组按照１：２的配对原则选取非ＣＨＤ患儿，且符合以下条件：（１） 与病例组患儿出生日期相差＜７天，无出生缺陷的产科出生的正常活产新生儿； 性别相同、民族均为汉族；（２）（３）常住地相同（均为遵义地区周围县市，常住地为城镇或农村）；（４）出生２４小时内经过新生儿科医生严格临床查体的产科正常活产儿或新生儿科住院的患儿，如新生ＪＬ Ｊ］市炎、新生儿黄疸等。１．２调查内容（１）患儿情况：包括性别、出生日期、胎龄、胎次、出生体重、Ａｐｇａｒ评分、羊 水性质、民族、有无高危因素、出生诊断、彩色多普勒诊断结果（ＣＨＤ类型）等； （２）母亲情况：包括生育年龄、职业、文化程度、家庭收入、末次月经、孕前与 孕早期嗜好（吸烟、饮酒）、孕期感染、接触放射线及毒物、服药史（具体药物）、 慢性疾病史（高血压、糖尿病等）、传染病史（乙型肝炎、结核等）、代谢系统及免 疫系统疾病、异常生育史（既往有不明原因自然流产、死产、死胎、新生儿死亡以及 生育过畸形患儿等）、孕期负性事件（经济困难、亲人病重或死亡、生育男婴压力等）、 孕期是否规律服用叶酸、围生期保健（如接受必要的孕期检查、优生优育教育、规律 活动等）； （３）父亲情况：包括生育年龄、职业、文化程度、孕前与孕期嗜好（吸烟、饮酒）、 慢性疾病史（如高血压、糖尿病等）、传染病史（乙型肝炎、结核等）； （４）家族史：包括三级亲属内ＣＨＤ史、近亲婚配史、家族中有无染色体、代谢 性及免疫系统疾病患儿、有无除ＣＨＤ外其他畸形史等。１．３调查方法产科出生的正常活产儿于生后３天后经家属同意即进行心脏彩超检查。在新生 儿住院患儿均待病情平稳后，由家属监护下进行心脏彩超检查；以排除因动脉导管功 能性的未闭引起先心病的发生率升高。心脏彩超结果由调查员统一进行记录。参考有０堕义医学院硕士学位论文遵义市汇川区新生儿先天性心脏病危险因素初步研究关文献，编制统一调查问卷，对病例组与对照组患儿亲生父母进行当面调查，调查经 过、内容以及调查结果均由同一调查员统一填写、整理。１．４统计学处理全部资料量化后输入计算机，使用ＳＰＳＳｌ６．０统计软件进行数据处理。每项数据 均经过２次仔细校对，确认无误后进行统计学分析。两独立样本资料采用ｔ检验，独立样本ＲｘＣ列联表资料运用∥检验，按ａ＝０．０５的水准将有统计学意义的变量引入多因素回归模型，进行非条件Ｌｏｇｉｓｔｉｃ逐步回归分析。２结果２．１遵义市汇川区新生儿ＣＨＤ流行病学特点２．１．１先心病的发生率： 在受检的２４８４名新生儿中男婴１５３２名，女婴９５２名，男女之比为１．６：１，共检 出先心病儿３３例，总发生率为１．３２％。其中男婴１３例，发生率为０．８５％，女婴２０ 例，发生率为２．１０％。早期新生儿（Ｏ．７天）２９例，晚期新生儿（８．２８天）４例。产科 出生活产正常新生儿（胎龄＞３７周并＜４２周，出生体重＞２５００９并＿＜４０００９）１２例，新 生儿科住院新生儿黄疸、新生儿肺炎等共２１例。足月儿（胎龄＞３７周并＜４２周）２４例，早产儿（胎龄＞３１周并＜３７周）８例，过期产儿（胎龄４２喃周）１例。小于胎龄儿６例，适于胎龄儿２３例，巨大儿４例。第一胎第一产８例，非第一胎第一产２５例。 三级亲属中有先天性心脏病家族史例，其中患儿兄妹有先天性心脏病的２例，父亲、 母亲患有先天性心脏病各１例。随访中３例复杂型先心病２例（１例生后１个月内， 另１例生后２个月）已死亡，１例反复患肺部感染，至今（生后８个月）未行手术治疗，生长发育差（体重＜５ｋｇ）。肺动脉狭窄（生后４个月）１例较前无变化，但有反复感染史。 ２．１．２先心病的类型构成比： ①在检出的先心病中房间隔缺损（ａｔｒｉａｌｓｅｐｔａｌｄｅｆｅｃｔ，ＡＳＤ）１１例占３３．３３％，房ｄｕｃｔｕｓ间隔缺损＋动脉导管未闭共６例占１８．１９％，单纯动脉导管未闭（ｐａｔｅｎｔ ａｒｔｅｒｉｏｓｕｓ，ＰＤＡ）４例占１２．１２％。复杂型先天性心脏病３例，占９．０９％。②在先心病所有类型中以ＡＳＤ发生率最高，为３３．３３％，合并其他类型共为２１１０遵义医学院硕士学位论文遵义市汇ＪＩ Ｊ区新生儿先天性心脏病危险因素初步研究例，占６３．６４％，也居首位；其次为ＰＤＡ，而单纯ＰＤＡ合并其他类型共１０例，占３６．３６％。 ③单纯型ＣＨＤ共１８例，占５４．５５％，复合型ＣＨＤｌ５例，占４５．４５％。 ④复杂型ＣＨＤ包括类型分别为单心室、二尖瓣闭锁、ＡＳＤ（继发型双孔状）、 ＰＤＡ、右位主动脉弓及永存共同动脉干（型）合并的１例；右室双出口、大室间隔缺 损（肺动脉瓣下型）、ＡＳＤ（继发型）及肺动脉狭窄（ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｓｔｅｎｏｓｉｓ，ＰＳ）合并的 １例；ＶＳＤ（嵴下型）、ＡＳＤ（继发孔型）、小动脉导管未闭及肺动脉高压形成的１ 例（以上情况见表１）。 ２．１．３男女新生儿性别间ＣＩ－ＩＤ发生率比较 本次调查中受检的男性新生儿共１５３２例，检出１３例，发生率为０．８５％；女性新 生儿共９５２例，检出２０例，发生率为２．１０％；经统计学处理后，两者存在显著性差异（∥＝７．０１４，Ｐ＜０．０５，见表２）。 ２．２遵义市，ＥｌｌＩ区ＣＨＤ危险因素２．２．１一般资料 本次调查的３３例新生儿ＣＨＤ病例中母亲平均年龄为（２７．５４±５．８３）岁，患儿平 均胎龄为（３４．６７±３．２５）周，平均体重为（２．８１±Ｏ．７８）ＫＧ。母亲文化程度：小学及 小学以下１７人，占５１．５２％，初中６人，占１８．１８％，高中及中专４人，占１２．１２％， 大专及以上６人，占１８．１８％。常住地：在城镇的１４人，占４２．４２％，在农村的１９人， 占５７．５８％。职业：家庭主妇／农民／进城务工人员１１人，占３３．３３％，工人１４人，占 ４２．４２％，干部／教师／公务员／公司职员８人，占２４．２４％。父亲平均年龄为（２７．８８± ６．１４）岁，职业：农民／进城务工７人，占２１．２１％，经商／工人１７人，占５１．５２％，干 部／教师／公务员／公司职员９人，占２７．２７％。对照组的６６例中母亲年龄为（２８．０６± ４．９６），新生儿平均胎龄为（３５．１０＋３．３２）周，平均体重为（２．８７±０．７５）ＫＧ。母亲 文化程度：小学及小学以下８人，占１２．１２％，初中１１人，占１６．６７％，高中及中专 １２人，占１８．１８％，大专及以上３５人，占５３．０３％。常住地：在城镇的２９人，占４３．９４％， 在农村的３７人，占５６．０６％。职业：家庭主妇／农民／进城务工人员２４人，占３６．３６％， 工人２５人，占３７．８８％，干部／教师／公务员／公司职员１７人，占２５．７６％。父亲平均 年龄为（２７．４９＋５．３４）岁，职业：农民／进城务工１３人，占１９．７０％，经商／１人３２ 人，占４８．４８％，干部／教师／公务员／公司职员２１人，占３１．８２％。以上情况中除孕妇文遵义医学院硕士学位论文遵义市汇川区新生儿先天性心脏病危险因素初步研究化程度外，母亲年龄、职业、常住地、父亲年龄、职业等差异均无统计学意义（尸＞０．０５）， 因此病例组与对照组有可比性（见表３）。 ２．２．２影响ＣＨＤ危险因素的单因素分析单因素经ｆ检验处理后从３０个变量中筛选出６个可疑危险因素。在孕早期补充叶酸及多种维生素方面，病例组补充叶酸者为８例，占２４．２％，而对照组为４６例， 占６９．７％，存在显著差异。另外病例组与对照组在“孕妇文化程度、孕期接受优生优 育教育、孕早期感冒、孕妇既往有异常生育史、父亲不良嗜好（吸烟）＂等方面，均 存在统计学差异（Ｐ＜０．０５，见表４）。 ２．２．３影响ＣＨＤ危险因素的多因素ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析 将单因素分析有统计学意义的６个自变量引入多因素ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析模型，寻 找多种环境因素相互影响共同作用于胎儿心脏发育，致使子代ＣＨＤ发病风险增高。 多因素ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析结果表明：孕早期感冒（ＯＲ＝２．０９０）、孕妇既往有异常生育 史（ＯＲ＝３．３１６）、父亲吸烟（ＯＲ＝２．５２８）可增加子代ＣＨＤ发生的风险，而孕妇高学 历（ＯＲ＝０．２７３）、孕早期（前３个月）规律补充叶酸及多种维生素（ＯＲ＝０．１３９）以 及孕期接受优生优育教育（ＯＲ＝０．３０５）是胎儿心脏发育的保护性因素（见表５）。遵义医学院硕士学位论文遵义市汇川区新生儿先天性心脏病危险因素初步研究表１先天性心脏病类型、构成比及发生率表２遵义市ｆＥ］ｌＩ区男女新生儿ＣＨＤ发生率比较注：木与女性组比较（ｚ２＝７．０１４，Ｐ＜０．０５）１３遵义医学院硕士学位论文遵义市汇川区新生儿先天性心脏病危险因素初步研究表３病例组与对照组一般资料比较＋ｔ检验１４遵义医学院硕士学位论文遵义市汇川区新生儿先天性心脏病危险因素初步研究表４遵义市汇川区新生儿ＣＨＤ高危因素单因素分析１５遵义医学院硕士学位论文遵义市：７ｒ－）ｌｌ区新生儿先天性一ｔｌ，脏病危险因素初步研究表５遵义市Ｓｒ－ＪｌＩ区新生儿ＣＩ－ＩＤ多因素ｌｏｇｉｓｔｉｅ回归分析高危因素 文化程度回归系数标准误Ｗａｌｄ＃值Ｐ值９．３５１ ０．００１ＯＲＯＲ９５％ＣＩ．１．２９８０．４２４０．２７３０．１１８￣０．４３５孕期补充叶酸及多种维生素．１．９７２０．４６３１０．４３４０．００１Ｏ．１３９０．０５６－４３．３４５孕期接受优生优育教育．１．１８７０．４４１４．２３８０．０３３０．３０５０．１２８～０．７２４孕早期感冒０．７３７０．４６１３．８５８０．０２７２．０９０１．８１２－５．１６０孕妇既往异常生育史１．１９８０．４６６６．６０９０．０１０３．３１６２．４９４－８．２６９父亲吸烟０．９２７０．４３７４．５０４０．０３５２．５２８２．３５６－５．９５６１６遵义医学院硕士学位论文遵义市汇川区新生ＪＬＳ饫性心脏病危险因素初步研究３讨论先天性心脏病是新生儿期最常见的先天畸形【８】＿李兵等对广东省２０００～２００６年围 产期先天性心脏病监测显示先心病呈逐年上升趋势【９］ｏ ＣＨＤ的发病机制复杂，多数学者认为，９０．ｏｏ％以上为环境和遗传因素共同作用所致的【１０］。在胎儿发育早期（胚胎发育的第２．８周）即心脏形成的关键时期由于遗传因素与孕妇暴露的环境因素相互 作用、相互影响引起心脏房室以及心血管发育异常，导致先天畸形的发生。大多数 ＣＨＤ存在环境高危因素，并且不同地理环境、不同的人群以及不同地区的生活方式 等不同，使其发生的高危因素不同，进而导致我国各地的ＣＨＤ患病率、类型构成不 同。另外， 由于在新生儿期部分ＣＨＤ临床症状、体征不典型，各地区医院医师诊断技术及水平 不一，使其发现的早晚不一，也是ＣＨＤ患病率各地区存在差异的另一原因。３．１遵义市汇川区新生儿ＣＨＤ流行病学特点中国出生缺陷监测协作组资料显示，在活产婴儿中，ＣＨＤ总患病率约为０．８０％【ｌ¨。 本次调查结果显示遵义地区新生儿ＣＨＤ发生率为１．３２％，高于此报道。同时亦高于 国内外高海拔及低海拔地区ＣＨＤ发生率【１２￣１ ４１。考虑其可能原因为： （１）本次研究，在胎儿娩出后２４小时内新生儿科医生即进行常规查体，经检查有异常或可疑者即建 议家属行心脏彩色多普勒超声检查，并且对查体无异常临床表现及体征者经监护人同 意亦进行超声检查以排除，因此，在新生儿期即能及时、及早发现ＣＨＤ，提高了其 发现率。另外我院为市级三甲医院，有专门的、经验丰富的心脏彩超医生，新生儿科 已建立先心病专门监测筛查体系多年，这些优越条件为ＣＨＤ的发现提前到新生儿期 提供坚实基础，同时相关报道也证实，这些优越条件可提高ＣＨＤ的诊断率【ｌ ５ｌ。（２） 考虑与遵义地区海拔（１５００米左右）相对较高有关，高海拔的低氧环境可能影响孕 期胎儿心脏结构、形态的正常生长发育，从而导致先天畸形发生；其次，遵义存在常 年潮湿的特殊地理环境，长期潮湿、日照少的湿热环境有利于细菌、病毒等微生物的 生长繁殖可能增加孕妇感染的机会，导致免疫系统紊乱；再者，日照少可能导致孕妇维生素Ｄ缺乏，从而导致体内离子紊乱。 （３）部分房间隔缺损、动脉导管未闭等先心病会随着年龄增长可在儿童期自然愈合。 本次调查中，房间隔缺损、房间隔缺损＋动脉导管未闭以及动脉导管未闭居前３遵义医学院硕士学位论文遵义市汇Ｊｔｌ区新生儿先天性心脏病危险因素初步研究位，分别为３３．３３％，１８．１９％，１２．１２％。先心病类型构成以单纯ＡＳＤ为“例，合并 其他畸形１０例，二者合计ＡＳＤ共２１例，占总发病率的６３．６４％，居首位。这与国内 高海拔地区ＣＨＤ发病类型一致‘１６～１ ７１。本次调查同时也发现，复合型ＣＨＤｌ５例，占 ４５．４５％，并不少见，进一步证实了ＣＨＤ是环境与遗传因素等多种因素共同作用的结 果，为多基因遗传病，而非单一因素所致。 本次调查遵义地区新生儿ＣＨＤ男性患儿发生率为０．８５％，女性ＣＨＤ发生率为 ２．１０％，两者有显著性差异，与国内相关报道【１８】不一致，考虑为房间隔缺损占首位，且 房间隔缺损中女性较多见，男女性别之比为１：２【１９】，从而女婴发病率明显高于男婴。３．２遵义市汇川区新生儿ＣＩ－ＩＤ危险因素分析国内学者一致认为环境因素中宫内感染是最主要的。本次研究发现，孕期尤其孕早期（妊娠３个月内）上呼吸道感染（ＯＲ＝２．０９．９５％Ｃ１ ０．１８１～５．１６０）是ＣＨＤ的危险 因素之一。国外也有研究表明【２训，宫内感染与ＣＨＤ的发生有相关性。孕早期呼吸道 感染，主要病原体为病毒，研究最多的为ＴＯＲＣＨ感染，即宫内感染，为ＣＨＤ环境 影响因素中的最主要因素。近年来，国内外对人类微小病毒Ｂ１９、乙肝病毒、人类免 疫缺陷病毒、梅毒螺旋体、衣原体及支原体等感染对ＣＨＤ影响的研究增多。孕早期 是胎儿心脏发育的关键时期，一方面，病毒感染后引起炎症介质、炎症因子释放，使 正常细胞溶解、坏死，细胞功能丧失，孕妇机体免疫功能下降，进而影响胎儿正常发 育。另一方面，病毒感染孕妇后胎盘屏障功能破坏，病毒经胎盘进入胎儿体内，干扰 正常细胞的有丝分裂，染色体突变，导致心脏正常发育受损，甚至停滞，引起ＣＨＤ 的发生。病毒感染孕妇后其致病机制主要为：①溶细胞性感染：孕妇感染后被感染的细胞溶解、坏死、细胞功能丧失。②诱导免疫病理反应：针对受感染细胞机体免疫系统产生多种炎症因子及细胞因子，如ＩＬ．１、ＩＬ．６、ＴＮＦ一０【等，使受感染细胞死亡。③ 潜伏感染的激活：病毒感染孕妇后潜伏在体内，在机体免疫力降低情况下，重新活跃。 ④持续带病毒状态：病毒在体内反复复制，破坏正常细胞的分裂。⑤感染胎儿：病毒 感染孕妇后产生病毒血症，胎盘屏障功能破坏，病毒经胎盘进入胎儿体内，复制干扰 正常细胞的有丝分裂、染色体变异、组织器官发育受损、乃至停滞，进而导致先天畸 形、流产、死胎等。另外，也有研究表明【２¨，孕早期呼吸道感染后应用抗感染药物与 ＣＨＤ的发生有相关性，但本次研究未发现。本次调查发现的３３例ＣＨＤ患儿中母亲 无论孕期有无感染病史的均未作病毒血清检查。因此，围生医学科及妇幼保健医生应】Ｒ遵义医学院硕士学位论文遵义市汇川区新生儿先天性心脏痫危险因素初步研究加强健康教育宣传，指导孕妇孕早期积极预防病毒感染、合理用药及完善孕期相关检 测项目，以减少ＣＨＤ的发生。 近年，国内外许多研究表明，叶酸是降低先天性心脏病发生的独立因素。本研究 也显示，孕期孕妇规律、适量补充叶酸、多种维生素（ＯＲ＝Ｏ．１３９，９５％Ｃ１０．０５６～０．３４５）可减少子代ＣＨＤ发病风险。国内有学者在对胚鼠心脏的研究中发现孕期母体叶酸缺 乏是通过影响心脏特异性转录因子的适时表达而致心脏畸形发生的。也有研究发现， 患有ＣＨＤ的胎儿羊水细胞中亚甲基四氢叶酸还原酶基因Ｃ６７７Ｔ突变率与健康胎儿羊 水中的存在显著性差异。这些研究都表明，孕母叶酸摄入与子代ＣＨＤ的发生有关。 叶酸与胎儿ＣＨＤ发生的可能作用机制为：叶酸缺乏可引起其活性形式５．甲基四 氢叶酸减少，５．甲基四氢叶酸一方面为细胞内一碳单位的载体，参与嘌呤、嘧啶合成， 影响ＤＮＡ的合成与修复，另一方面作为甲基供体，为血浆中同型半胱氨酸 （Ｈｏｍｏｃｙｓｔｅｉｎｅ，Ｈｃｙ）提供甲基，调节Ｈｃｙ的代谢。因此，叶酸减少，导致５．甲基四 氢叶酸减少，继之Ｈｃｙ代谢受阻、堆积，进而引起高Ｈｃｙ血症，Ｈｃｙ具有细胞毒性， 它在代谢过程中可产生氧自由基，引起ＤＮＡ损伤以及细胞凋亡口２；，高Ｈｃｙ水平可能是胚胎心脏发育过程中的独立危险因素‘２３１。Ｖｅｒｋｌｅｉｊ等刚对孕鼠注射高剂量Ｈｃｙ的研究中发现，Ｈｃｙ血症在ＣＨＤ发病机制中起重要作用，Ｈｃｙ可致孕鼠心肌细胞线粒体 肿胀，细胞代谢紊乱，诱导心肌细胞的凋亡增加，从而导致仔鼠心脏房室间隔缺损、 心包积液等心肌细胞发育不良【２ ５｜。再者，叶酸缺乏增加ＣＨＤ发生风险的另一可能机 制为高Ｈｃｙ血症可引起宫内高危因素，使胚胎神经嵴细胞发育异常，而神经管及早 期胚胎心脏均来自神经嵴细胞【２６］，使ＣＨＤ发病风险增加。因此孕期适量补充叶酸、 多种维生素及微量元素是孕期保健所必需的一重要方面。同时，在对孕妇进行孕期保 健知识教育时，做好此方面的宣传及指导也是我们医生所不可忽略的。 国内外关于孕妇文化程度与ＣＨＤ相关性地报道不一。国内吴金华１２ ７Ｊ等通过病例 对照研究未发现孕妇学历高低与ＣＨＤ存在统计学关联。而潘庆忠【２酬等对潍坊市２００２ 年先心病患儿危险因素统计分析则表明，母亲高学历为ＣＨＤ发生的保护性因素。国 外有研究表明【２９］，高学历孕妇分娩ＣＨＤ患儿的风险性要低于低学历孕妇，可能与高 学历孕妇孕期注意补充叶酸、多科’维生素及矿物质，而这些物质是＠Ｊｋ各器官、组织 发育所不可缺少的物质，同时有一定的健康效应有关。本次调查研究发现，孕妇文化 程度高低与ＣＨＤ有相关性，孕妇高中及以上学历（ＯＲ＝０．２７３，９５％Ｃ１０．１１８－０．４３５）遵义医学院坝士学位论文遵义市汇川区新生儿先天性心脏病危险因素初步研究是ＣＨＤ的保护因素，可能与高学历孕妇对生育健康儿格外重视，围生期保健意识强 烈有关。孕妇孕期接受优生优育教育包括孕期根据医生指导完善相关监测项目，规律 补充叶酸、多种维生素，合理应用药物等。本次研究结果也显示，孕期接受优生优育 教育（ＯＲ＝０．３０５，９５％Ｃ１ ０．１２８～０．７２４）是ＣＨＤ的保护性因素。考虑与孕妇高学历有 协同作用，高学历孕妇更重视孕期保健、积极接受并执行医生指导的孕期教育。 本次调查结果显示，父亲吸烟（ＯＲ＝２．５２８，９５％２．３５６～５．９５６）可增ＤＤ胎ＪＬＣＨＤ的发病风险，可能由于父亲吸烟导致母亲孕期被动吸烟有关，香烟燃烧后的烟雾中含 有尼古丁、一氧化碳以及镉、铅等重金属均是危害胎儿正常发育的不利因素，具有导 致基因突变、致畸等作用【３…。另外香烟中的一氧化碳与氧结合后生成碳氧血红蛋白 （ＣＯＨｂ）。一氧化碳与血红蛋白亲和力约为氧的２５０－－一３００倍，ＣＯＨｂ的解离速度则 是结合血红蛋白（Ｈｂ０２）的１／３６００。ＣＯ中毒后，形成的ＣＯＨｂ与氧结合能力差，使 血液携氧能力降低引起组织严重缺氧，ＣＯ尚可直接引起细胞缺氧，故母亲主动或被 动吸烟均可引发胎儿缺氧，进而影响子代心脏的发育【３１｜。国外对孕妇主被动吸烟是否 增加胎儿ＣＨＤ发生风险的报道不一，Ｗｏｏｄｓ口习等研究表明，父亲吸烟与胎儿心血管系统畸形发生有关。但Ｇｉ撕ｃｏｌｏ【３３１等研究则表明，不能证实吸烟可以导致基因突变或者增加子代ＣＨＤ的发生率。我国烟民众多，所以，对吸烟增加胎儿发生ＣＨＤ的 风险及吸烟量为多少可影响心脏发育仍需进一步探讨，并且具有重要意义。 异常生育史即孕妇既往有不明原因流产、死产、死胎及先天畸形等生育史发生。 有学者认为流产是因染色体变异、基因突变所致，是胚胎一种自身的淘汰。本次调查 结果表明，孕妇既往有异常生育史（ＯＲ＝３．３１６，９５％２．４９４－８．２６９）与胎儿ＣＨＤ有相 关性。考虑为孕妇孕期保健意识淡薄，即使既往有异常生育史，亦不引起足够重视， 不进行相关检查明确其根源，再次妊娠时既往的危险因素未解除，从而增加子代出生 缺陷的发生率。在本次调查的３３例先心病患儿中有４例一级、二级亲属中有先心病 家族史，其中２例中母亲、父亲分别患ＣＨＤ，另２例为姐妹有此病史，故认为遗传 家族史可能为先心病可疑危险因素。国内有报道表明［３４］，有先心病家族史的同胞及子 女再发风险率较普通正常人明显增高。 值得一提的是随着生活环境的改变，目前国内外研究较多的孕母有慢性疾病史、 孕期负性生活事件等均可能是子代ＣＨＤ发生的促进因素。Ｊｅｎｋｉｎｓ等【３５】在对非遗传性 危险因素与先天性心血管缺陷的关系研究发现，母亲患有糖尿病、类风湿性关节炎、遵义医学阮硕士学位论文遵义市；ｊｌ－ＪＩ Ｊ区新生儿先天性心脏病危险因素初步研究甲亢、苯丙酮尿症等慢性疾病、免疫系统以及代谢系统疾病可增加子代患ＣＨＤ的风 险。孕期负性生活事件包括亲人患病或死亡、大量财物丢失、夫妻或婆媳关系不和睦、 突发事故或自然灾害、家庭经济困难、住房问题以及生育男婴压力等等多方面原因引 起的精神紧张、烦躁、焦虑、抑郁、情绪异常、情绪低落等。国内外均有研究表明， 孕母负性生活事件可能使胎儿ＣＨＤ的发生率增加。孕期不良的精神刺激因素可诱发 交感神经一肾上腺髓质系统、垂体一肾上腺皮质系统分泌激素异常，异常分泌的激素引 起孕母机体一系列生理功能的改变，从而导致子代各器官、系统的发育异常，使出生 缺陷增加。随着人们对物质生活要求的提高以及快节奏的社会生活致使人们的生活压 力、精神压力逐渐增大，尤其是生活在城镇。因此，虽然本次研究并未发现孕母不良 生活事件与子代ＣＨＤ的发生有关，但孕期孕母的心理状况的好坏对胎儿发生ＣＨＤ 的影响是值得关注的。调查中还发现，农村妇女进城打工者占多数，工作变换频繁， 是否有职业暴露因素，不能很好确定，因此进一步对孕妇妊娠前半年是否有职业暴露 因素的研究也是进行先心病危险因素调查的一重要方面。３．３ＣＨＤ的预防干预措施先天性心脏病早期发现对患儿的治疗、预后有重要意义。临床常规体检中发现大部分先心病患儿早期并不能闻及杂音，或杂音不明显，也无明显发绀、气促等临床表 现，与生后初期左、右心室厚度相似、顺应性相近及分流量不多有关。但由于有先心 病基础（即使缺损微小），肺部处于充血状态，患儿在新生儿晚期、婴儿期乃至学龄 期极易反复患肺部感染，肺部感染又使心脏缺损面积逐渐增大，造成恶性循环，即使 心脏缺损不能危及生命同样也会影响患儿生活质量，严重影响其身心健康和社会心理 功能发展，给社会和家庭都造成沉重的经济和精神负担。故本研究认为新生儿在生后 无论有无先心病临床表现都应常规完善心脏彩超检查是极其必要的，以提前检出 ＣＨＤ，提高发现率。 先天性心脏病给社会、家庭及患儿本身都造成极大危害。做好ＣＨＤ的三级预防 是必需且可行的。 （一）一级预防，预防为主，把好ＣＨＤ防治的第一道防线。根据本地区的具体 情况，掌握到的可能环境影响因素制订易于推行的干预对策，做到针对性强，干预到 位，确实降低ＣＨＤ的发生。广泛开展孕前、孕期宣传、教育，将ＣＨＤ等出生缺陷 的严重危害及预防措施等科普知识列为群众教育的重点内容，这不仅仅是需要医生努’１遵义医学院硕士学位论文遵义市汇ＪＩＩ区新生儿先天性心脏病危险因素初步研究力的，更需要政府引起重视及支持。孕前父母杜绝不良嗜好，保持健康的生活方式， 孕前、早期积极预防病毒感染，孕期合理应用药物，孕期规律、适量的补充叶酸、多 种维生素及矿物质，合理搭配饮食，适量活动，加强孕妇的自我保健以排除环境中致 畸因素，避免接触有毒物质的侵害，尽量为孕妇营造安全、舒适、心情舒畅的生育环 境，以减少ＣＨＤ的发生。 （二）一级预防固然重要，提高孕期保健质量，做好二级预防也是不容忽视的。 严格按照围产科医生指导，切实完善围生期筛查、监测项目，科学监测胎儿的生长发 育，同时做好追踪与随访。调查中发现孕妇孕期几乎没有进行病毒血清抗体的监测， 既往有异常生育史的，孕前做染色体检查的也极少。在对确诊为ＣＨＤ的患儿随访中 发现进行复查的也极少，由此可见，由于经济条件、就医环境、受教育程度及对出生 缺陷危害知识的不了解等多方面原因致人们缺乏主动预防出生缺陷的保健意识，同时 也表明我国的围生期教育做的并不到位。值得一提的是在经济发达国家，产前病毒血 清监测、染色体检查、胎儿超声心动图筛查等产前筛查ＣＨＤ的检查已成为孕期常规 监测项目，并且建立了比较完善的产前筛查诊断体系。但是在我国胎儿ＣＨＤ的检出 率非常低，由于产前筛查、诊断ＣＨＤ对医务工作者的技术水平及医疗设备的要求较 高，目前国内仅有少数大型医疗机构开展，相对比较落后。因此，加强我们医务人员 的业务培训、以提升自身素质、提高孕期ＣＨＤ筛查技术的准确率，将围产保健工作 落实到位，保障本地区孕产妇的保健质量，进一步完善产前检查体系，必要时终止妊 娠，减少ＣＨＤ胎儿出生，以降低我市围产儿出生缺陷的发生率是我们努力之方向。 （三）加强新生儿期的保健，规范新生儿期的常规查体，完善ＣＨＤ的检查体系， 无论有无ＣＨＤ的表现，尽量完善心脏彩超检查，使其发现提前到新生儿期，进而对 ＣＨＤ患儿尽早干预及手术治疗，提高患儿的生存质量。３．４本次研究的局限之处与创新本研究由于时间问题，研究对象有限，故对本地区先心病流行病学特征及环境高 危因素分析有一定局限性，仍需进一步扩大样本量；其次，问卷调查过程中要掌握技巧性，以获得更确切的调查资料；再者，对引起ＣＨＤ相关危险因素变量更细的定义，以便更透彻的掌握变量与ＣＨＤ发生的关系。虽然此次研究只是初步研究，但为其后 遵义地区ＣＨＤ流行病学特征及环境影响因素更进一步的研究提供一个好的基础。遵义医学院硕士学位论文遵义市７ＥｌｉｌＩ叉新生儿先天性心脏病危险因素初步研究３．５展望由于本次研究的样本量较少，下一步的研究我们要联合遵义医学院附属医院、妇 幼保健院等各大型医院扩大样本量，以便更确切的掌握本地区的ＣＨＤ流行病学特征， 更深入的了解本地区与ＣＨＤ发生相关的环境危险因素。 目前我院已开展孕前ＴＯＲＣＨ病毒血清检测项目，这就为其后孕期感染等致畸因 素的研究提供更可靠的依据及支撑条件，这也为ＣＨＤ预防措施的制定提供了更有力 的证据；同时，我院也正在完善染色体检查，对于既往有异常生育史的孕妇即可完善 此项检查，根据检查结果，有针对性的进行治疗，在再次妊娠前消除致畸危险因素， 进而降低先天畸形的发生。 本院正在计划引进胎儿四维彩超仪器（可从各个层面立体的显示胎儿心脏的结 构），同时进行胎儿心脏彩超医生的技术培训，这就为胎儿期筛查ＣＨＤ提供了先进的 技术及更好的医疗条件。我们可以在孕２０～２５周对胎儿进行四维心脏彩超检查，生后 跟踪、随访监测ＣＨＤ的情况，以明确胎儿心脏彩超检查的阳性率，为将来胎儿心脏 彩超筛查、诊断ＣＨＤ，必要时终止妊娠，做好准备工作。 以上条件具备后我院即可初步成立产前ＪＴｆｆ）ｌ。、新生儿期以及儿童期ＣＨＤ的监测、 筛查、随访为一体的较完备的体系，这将是一项伟大的工程。遵义医学院硕士学位论文遵义市汇川区新生儿先天性心脏病危险因素初步研究４结论１、遵义市汇川区新生儿ＣＨＤ的发生率为１．３２％，高于国内外相关报道。男女性 别间ＣＨＤ发生率存在显著差异。 ２、遵义市汇川区新生儿ＣＨＤ的类型构成比为房间隔缺损占首位，其次为动脉导 管未闭，与国内高海拔地区ＣＨＤ类型构成比一致。 ３、遵义市汇川区新生儿ＣＨＤ可能的高危因素主要为孕早期感冒、孕母既往有异 常生育史以及父亲吸烟，而母亲高学历、孕期接受优生优育教育及孕期规律补充叶酸、 多种维生素为ＣＨＤ的保护性因素。２４遵义医学院硕士学位论文遵义市汇川区新生儿先天性心脏病危险因素初步研究参考文献［１］高燕，黄国英．先天性心脏病病因及流行病学研究进展［Ｊ］冲国循ｉ正＿ＪＬ科杂志．２００８，３（３）：２ １ ３?２２２．［２］刘辉，王伟明，董巧丽，等．河北省儿童先天性心脏病危险因素的研究［Ｊ］．中国妇幼保 健，２００９，２４（１ １）：１４９５－１４９７．［３］ＷｒｅｎＣ，Ｏ Ｓｕ ｌｌｉｖａｎ ＪＪ．Ｓｕｒｖｉｖａｌ ｗｉｔｈ ｃｏｎｇｅｎｉｔａｌ ｈｅａｒｔ ｄｉｓｅａｓｅ ａｎｄ ｎｅｅｄ ｆｏｒ ｆｏｌｌｏｗ ｕｐｉｎ ａｄｕｌｔｌｉｆｅ［Ｊ］．Ｈｅａｒｔ，２００ １，８５（４）：４３ ８－４４３．口［４］李玲，林平．先天性心脏病患儿生存质量研究进展［Ｊ］．中华护理杂志，２００９，４４（１）：８７－９０．［５］Ｓｐｉｊｋｅｒｂｏｅｒ ＡＷ，Ｕｔｅｎｓ ＥＭ，ＤｅｋｏｎｉｎｇＷＢ，ｅｔａ１．Ｈｅａｌｔｈ－ｒｅｌａｔｅｄＱｕａｌｉｔｙ ｏｆ Ｌｉｆｅ ｉｎ ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ｑｕａｌｃｈｉｌｄｒｅｎ ａｎｄ ａｄｏｌｅｓｃｅｍｓ ａｆｔｅｒ ｉｎｖａｓｉｖｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆｏｒ ｃｏｎｇｅｎｉｍｌ ｈｅａｒｔＬｉｆｅ Ｒｅｓ？２００６．１ ５（４）：６６３－６７３．［６］Ｗａｌｋｅｒ ＲＥ，ＧａｕｖｒｅａｕａＫ，Ｊｅｎｋｉｎｓ ＫＪ．Ｈｅａｌｔｈ－ｒｅｌａｔｅｄ ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ ｌｉｆｅ ｉｎ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ａｔｔｅｎｄｉｎｇｃａｒｄｉｏｌｏｇｙｃｌｉｎｉｃ［Ｊ］．Ｐｅｄｉａｔｒｉｃ Ｃａｒｄｉｏｌ，２００４，２５（１）：４０－４８．Ｐａｖａｒｉ，ｅｔ ａ１．Ｇｒｏｗｔｈ Ｓｔａｔｕｓ ｏｆ［７］Ｍｏｈａｍｍａｄ Ｄａｌｉｌｉ，Ｓｅｙｅｄ Ｍａｈｍｏｏｄ Ｍｅｒａｊｉ，Ｐａｒｉｄｏｋｈｔ Ｉｒａｎｉａｎ ＭｅｄｉｃａＣｈｉｌｄｒｅｎＷｉｔｈＨｅｍｏｄｙｎａｍｉｃａｌｌｙ Ｉｍｐｏｒｔａｎｔ Ｃｏｎｇｅｎｉｔａｌ Ｈｅａｒｔ Ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．ＡｃｔａＩｒａｎｉｃａ．２０１１，２（４９）：６７０－６７６．［８］郭佳林，洪向丽，姚明珠．新生儿先天性心脏病危险因素分析［Ｊ】．中国新生儿科杂志，２０１ ０，２５（２）：７５?７８．［９］李兵，张小庄刍Ｂ文霞，等．广东省２０００～２００６年医院监测围产期先天性心脏病出生 情况分析［Ｊ］．中国妇幼保健，２００８，２３（３３）：４７０８．［１０］刘小清，李河，麦劲壮，等．先天性心脏病流行病学研究概况［Ｊ】．岭南心血管病杂志，２００９．１５（３）：１６３．中国出生缺陷监测协作组．中国出生缺陷地图集［Ｍ］．成都：成都地图出版社，１９９２：３６．３９．［１２］祁生贵，王晓勤，陈秋红，等．不同海拔及民族儿童先天性心脏病发病比较［Ｊ］．中国公共卫生，２００９．２５（１２）：１４９１－１４９３．［１３］汪建红．宁波市江东区婴儿先天性心脏病监测结果分析［Ｊ］．中国优生与遗传杂志，２００９，１７（１０）：９５―９９．’气遵义医学院硕士学位论文遵义市汇川区新生儿先天性心脏病危险因素初步研究［１４］ＳｈａｈｃａｒｅＧＳ，Ｓｉｎｇｈ ＭＫ，Ｐａｎｄｅｙ ＴＲ？ｅｔ ａ１．Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆｃｏｎｇｅｎｉｔａｌ ｈｅａｒｔ ｄｉｓｅａｓｅ ｉｎ ｔｅｒｔｉａｒｙｈｏｓｐｉｔａｌ［Ｊ］．ＫａｔｈｍａｎｄｕＵｎｉｖ Ｍｅｄ Ｊ（ＫＵＭＪ），２００８，６（１）：３３－３６．【１ ５］ＷｏｎｇＳＦ？Ｃｈａｎ ＦＹ，ＣｉｎｃｏｔｔａＲＢ．ｅｔ ａ１．Ｆａｃｔｏｒｓ ｉｎｆｌｕｅｎｃｉｎｇ ｔｈｅ ｐｒｅｎａｔａｌ ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ ｏｆｃｏｎｇｅｎｉｔａｌ ｈｅａｒｔ ｄｉｓｅａｓｅｓ［Ｊ］．Ｐｅｄｉａｔｒｉｃ Ｃａｒｄｉｏｌ？２００３，２１（１）：１９―２５．【１６】曲毅，祁国荣，路霖，等．青海高海拔地区４－８岁儿童先心病流行病学调查［Ｊ］．北京 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ＡＣ，Ｖｅｒｌｉｎｄｅ Ｍ，Ｕｒｓｅｍ ＮＴ！ｅｔ ａ１．Ｍａｔｅｍａｌｉｓａｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒ ｆｏｒ ｃｏｎｇｅｎｉｔａｌ ｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．ＢＪＯＧ，２００６，１ １３（１２）：１４１２―１４１ ８．［２５】ＦｉｓｈｅｒＳＡ，Ｌａｎｇｉｌｌｅ ＢＬｊ Ｓｒｉｖａｓｔａｖａ Ｄ．Ａｐｏｐｔｏｓｉｓ ｄｕｒｉｎｇ ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ【Ｊ］．Ｃｉｒｃ Ｒｅｓ，２０００，８７（１０）：８５６－８６４［２６］ＦｒｉｓｏＳ，ＣｈｏｉＳＷ，ＧｉｒｅｌｌｉＤ．ｅｔ ａ１．Ａ ｃｏｍｍｏｎ ｍｕｔａｔｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ５，１ ０?ｍｅｔｈｙｌｅｎｅｔｅｔｒａｈｙｄｒｏｆｏｌａｔｅ ｒｅｄｕｃｔａｓｅ ｇｅｎｅ ａｆｆｅｃｔｓ ｇｅｎｏｍｉｃ ＤＮＡ ｍｅｔｈｙｌａｔｉｏｎ ｔｈｒｏｕｇｈａｎｉｎｔｅｒａｃｔｉｏｎ ｗｉｔｈｆｏｌａｔｅ ｓｔａｔｕｓ［Ｊ］．Ｐｒｏｃ Ｎａｔｌ Ａｃａｄ Ｓｃｉ ＵＳＡ．２００２，９９（８）：５６０６―５６１ １．２６遵义医学院硕士学位论文遵义市汇川区新生儿先天性心脏病危险因素初步研究［２７］吴金华，陈海兰，陈坤，等．舟山海岛地区先天性心脏病危险因素的巢式病例对照 研究［Ｊ］．疾病监测，２００８，２３（８）：５ １ ０．５ １４．［２８］潘庆忠，刘世炜．先天性心脏病危险因素的统计分析［Ｊ］．中国卫生统计，２００５，２２（５）：３１１．３１５．［２９］Ｖｅｒｋｌｅｉｊ―ＨａｇｏｏｒｔＡＣ，ｄｅ Ｖｒｉｅｓ ＪＨ，Ｕｒｓｅｍ ＮＴ，ｅｔ ａ１．Ｄｉｅｔａｒｙ ｉｎｔａｋｅ ｏｆ Ｂ－ｖｉｔａｍｉｎｓ ｉｎａｍｏｔｈｅｒｓ ｂｏｍ ａ ｃｈｉｌｄ ｗｉｔｈ４８６．ｃｏｎｇｅｎｉｔａｌ ｈｅａｒｔｄｅｆｅｃｔ［Ｊ］，ＥｕｒｏｐＪＮｕｔｒ，２００６，４５（８）：４７８－［３０］李有金，陈家华，陈永祥，等．宁夏南部山区儿童先天性心脏病发生的危险因素分 析［Ｊ］．宁夏医学杂志，２００９，３１（１０）：８８２．８８５．［３ １］Ｍｏｎｅ ＳＭ ｊＧｉｌｌｍａｎ ＭＷ，Ｍｉｌｌｅｒ ＴＬ，ｅｔａ１．ＥｆｆｅｃｔＳｏｆＥｎｖｉｒｏｎｍｅｎｔａｌ Ｅｘｐｏｓｕｒｅｓｏｎｔｈｅ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ Ｓｙｓｔｅｍ：Ｐｒｅｎａｔａｌ Ｐｅｒｉｏｄ Ｔｈｒｏｕｇｈ Ａｄｏｌｅｓｃｅｎｃｅ［Ｊ］．Ｐｅｄｉａｔｒｉｃｓ，２００４，１ １３：１０５８．【３２］Ｗｏｏｄｓ ＳＥ，ＲａｊｕＵ．Ｍａｔｅｍａｌ ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｊ Ａｍ ［３３］ＧｉａｎｉｃｏｌｏＦａｍｓｍｏｋｉｎｇ ａｎｄ ｔｈｅ ｒｉｓｋ ｏｆ ｃｏｎｇｅｎｉｔａｌ ｂｉｒｔｈ ｄｅｆｅｃｔａｃｏｈｏｒｔＰｒａｃｔ，２００１，（４１５）：３３０－３３４．ＥＡ，Ｃｒｅｓｃｉ Ｍ，Ａｉｔ―Ａｌｉ Ｌ，ｅｔ ａ１．Ｓｍｏｋｉｎｇ ａｎｄ ｃｏｎｇｅｎｉｔａｌ ｈｅａｒｔ ｄｉｓｅａｓｅ：ｔｈｅｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｉｃａｌ ａｎｄ ｂｉｏｌｏｇｉｃａｌｌｉｎｋ［Ｊ］．ＣｕｒｒＰｈａｒｍ Ｄｅｓ，２０１０，１６（２３）：２５７２―２５７７．［３４］赵燕，李友祥．新生儿期先天性心脏病５８例诊断及病因分析［Ｊ］．中国误诊学杂志， ２００８，（８３４）：８４７３―８４７６． ［３５】ＪｅｎｋｉｎｓＫＪ，Ｃｏｒｒｅａ Ａ，Ｆｅｉｎｓｔｅｉｎ ＪＡ，ｅｔ ａ１．Ｎｏｎ－ｉｎｈｅｒｉｔｅｄ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓａｎｄ ｃｏｎｇｅｎｉｔａｌｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｄｅｆｅｃｔｓ：ｃｕｒｒｅｎｔ ｋｎｏｗｌｅｄｇｅ：ａ ｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃ ｓｔａｔｅｍｅｎｔ ｆｒｏｍ ｔｈｅＨｅａｒｔ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ＣｏｕｎｃｉｌｏｎＡｍｅｒｉｃａｎＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ Ｄｉｓｅａｓｅ ｉｎ ｔｈｅ Ｙｏｕｎｇ：ｅｎｄｏｒｓｅｄ ｂｙ ｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎ Ａｃａｄｅｍｙ ｏｆＰｅｄｉａｔｒｉｃｓ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２００７，１ １５：２９９５－３０１４．２７遵义医学院硕士学位论文遵义市汇川区新生儿先天性心脏病危险因素初步研究综 幼；】尘 述先天性心脏病危险因素研究进展先天性心脏病（ｃｏｎｇｅｎｉｔａｌｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅ．ＣＨＤ）是胎儿时期心脏、血管系统发育异常或障碍，以及生后应当退化的组织未能退化（部分停顿）所致的先天畸形，是小儿 时期最主要的心脏病。国内流行病学调查结果显示，ＣＨＤ的发病率在足月、活产新 生儿是０．６０％～０．８０％，在流产、早产或死产病例中的发病率更高。２００４年我国妇幼 卫生监测结果显示，主要出生缺陷中ＣＨＤ占首位，为１８．５３万人【１１。随着ＣＨＤ诊断 及治疗技术的提高，先心病的病死率大幅下降，同时复杂严重型先心病患ＪＬＩ：Ｉ：例上升， 因此，复杂型ＣＨＤ患儿的医治和抚育给社会及家庭带来沉重的经济负担和精神压力。 即便ＣＨＤ患儿存活其生存质量（ＱＯＬ）较正常儿明显低下，不仅表现在生长发育明 显落后于正常儿，同时也存在着不同程度的社会．心理问题【２１。因此寻找先心病发病的 高危因素，根据其危险因素制定相应的预防、干预措施，以最大限度的减少ＣＨＤ患 儿的出生，对提高我国人口素质具有重大意义。 原始心脏于胚胎第２周开始形成，约于第４周起有循环作用，至第８周房室中隔 完全长成，即成为四腔心。所以心脏胚胎发育的关键时期是在第２～８周，先天性心脏 畸形的形成主要就在这一时期。因此，在胎／Ｕ心脏发育阶段，任何因素影响了心脏胚 胎发育，使心脏某一部分发育停顿或异常，即可造成先天性畸形。这类因素很多，大 致可分为内在和外来的两类。内在因素主要与遗传有关，特别是基因突变。外来因素 主要包括物理因素、化学因素、生物因素、母体因素等。总之，先天性心血管畸形可 能是孕妇暴露的环境因素与遗传因素相互作用所致。现综述如下：１．基因因素先天性心脏病的发生８０％～９０％是遗传．环境因素相互作用的结果，属多基因遗传 疾病。胚胎心血管系统的发育是一个复杂的过程，涉及多种基因在不同时间、空间上 的顺次精确表达，并受多种转录因子的调控。心脏特异性转录因子的突变是先天性心 脏病遗传学方面的主要病因。近年研究较多的心脏特异转录因子有：Ｎｋｘ２，５、ＧＡＴＡ一４、 ｄＨＡＮＤ、ｅＨＡＮＤ、ＭＥＦ２Ｃ、Ｉｒｘ４以及ＴＢＸ５。其中Ｎｋｘ２．５、ＧＡＴＡ．４及ＴＢＸ５为单纯 性心脏病中３个最主要的致病基因。１．１ＮＫＸ２．５基因与先天性心脏病遵义医学院硕士学位论文遵义市汇川区新生儿先天性心脏病危险因素初步研究人类№２．５基因，也称为心脏特异性同源盒基因（ｃａｒｄｉａｃｓｐｅｃｉｆｉｃ ｈｏｍｅｂｏｘ，ＣＸＳ），是ＮＫ型同源盒基因家族中Ⅳ魍型成员之一，属于一种转录因子（Ｔｒａｎｓｃｉｐｔｉｏｎｆａｃｔｏｒｓ？ＴＦｓ）。心脏发育是一个复杂的生理过程，人类多种转录因子（ＴＦｓ）是构成心 脏发育过程中的核心网络，Ｎｋｘ２．５是这一核心网络所必需的转录因子之一，它在时间、 空间上的正确表达是心脏正常发育所必需的。Ⅳｊｂ２．５定位于人类染色体的５ｑ３１．１，含 有两个外显子，编码有３２４个氨基酸的蛋白质【３】。正如所有的ＮＫ２家族成员一样， Ｎｋｘ２．５含有三个高度保守的结构域【４】，分别为同源盒结构域，ｔｉｎｍａｎ（ＴＮ）结构域和 ＮＫ２结构域。同源盒结构域是一个高度保守的ＤＮＡ结合域，短链的ＴＮ结构域在大 多数ＮＫ－２蛋白区（Ｎｔｅｒｍｉｎａｌ）中发现。ＮＫ－２结构域是唯一的ＮＫ－２类蛋白质，是从 同源盒结构域Ｃ．末端分离出来的一个短链，它可能的功能是作为ＤＮＡ结合域的附属物或作为一种蛋Ａ质．蛋白质相互作用的界面。大多数报道显示【５Ｊ，№２．５突变与继发性房间隔缺损（ＡＳＤ．ＩＩ）有关联，在同源盒结构域，包括错义突变与单一氨基酸 的替换，或是无义突变都会导致Ｎｋｘ２．５转录因子的断裂。从生物学角度上讲，这些 突变通过严重减少ＤＮＡ结合域之间相互作用，ｎ／或减少或增强下游调节因子的激活， 这意味着整体丢失功能的发病机制。所有的突变都可导致ＤＮＡ结合域活性的消失或 降低，而ＤＮＡ活性降低将影响同其他转录因子的相互作用，这也表明了这一蛋白结 构域的重要性，同时也表明心脏疾病的发生与ＤＮＡ结合域活性有关。 Ｎｋｘ２．５在心脏发育的不同阶段有着重要作用。心脏前体细胞的分化、心脏环化、 房室分隔、房室流出道和传导系统的形成以及成熟心脏正常结构和功能的维持中起着 重要的调节作用【６１。Ｎｋｘ２．５是胚胎发育过程中早期标志之一。在对小鼠的研究中发现， 胚鼠发育的第７．５天即有Ｎｋ２．５基因表达于心脏中胚层１３Ｊ。在心脏发育过程中，Ｎｋｘ２．５ 不仅在心脏早期即表达，并持续表达于心肌细胞分化的各个阶段，在成体心肌细胞中 也保持着一定的表达水平。国外有研究表明［７］，Ｎｋｘ２．５基因突变可能是房间隔缺损（ａｔｒｉａｌ ｓｅｐｔａｌ ｄｅｆｅｃｔ，ＡＳＤ）、房间隔瘤（ａｔｒｉａｌ ｓｅｐｔａｌ （ｐａｔｅｎｔ ｆｏｒａｍｅｎａｎｅｕｒｙｓｍ．ＡＳＡ）以及卵圆孔未闭ｏｖａｌｅ，ＰＦＯ）的一个共同的遗传基础。目前为止，已有３０多种突变的Ｎｋｘ２．５因子被发现，致一变异表明了Ｎｋｘ２．５在心脏发育的不同阶段有着重要的 生理影响作用。但也有研究表明，Ｎｋｘ２．５突变的携带者并不仅限于ＡＳＤ．ＩＩ，还包括 ＶＳＤ、法洛四联症（ｔｅｔｒａｌｏｇｙ ｏｆｆａｌｌｏｔ．ＴＯＦ）的圆锥动脉干异常、右室双出口（ｄｏｕｂｌｅｆｉｇｈｔ ｏｕｔｌｅｔ ｈｅａｒｔｖｅｎｔｒｉｃｌｅ．ＤＯＲＶ）以及左心室发育不良综合征（ｈｙｐｏｐｌａｓｔｉｃｌｅｆｔ遵义医学院硕士学位论文遵义市汇川区新生儿先天性心脏病危险因素初步研究ｓｙｎｄｒｏｍｅｊＨＬＨＳ）等。Ｎｋｘ２．５转录因子的杂合突变可导致各种表型的ＣＨＤ，而不单纯是房间隔缺损【８Ｊ。因此，该基因一旦发生突变即可能引起如房间隔缺损（ａｔｒｉａｌ ｄｅｆｅｃｔ，ＡＳＤ）、室间隔缺损（ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｓｅｐｔａｌｓｅｐｔａｌｄｅｆｅｃｔ，ＶＳＤ）以及肺动脉狭窄（ｐｕｌｍｏｎａｒｙｓｔｅｎｏｓｉｓ，ＰＳ）等单纯型或复杂型先天心脏畸形的发生。 也有研究证实哺乳动物的Ｎｋｘ２．５因子能够上调脑钠肽前体（ＮＰＰＡ）和０【．肌球 蛋白重链（ＭＹＨ．Ｑ）的表达，而ＮＰＰＡ和ＭＹＨ．Ｃ【是心脏发育过程中转录因子的下游 基因，它们的正确表达与心脏的形成有关１９Ｊ。Ｎｋｘ２．５基因的表达影响心脏发育的病理 生理机制主要表现在：①维持心肌细胞的正常发育。在对蟾蜍胚胎的研究中发现， Ｎｋｘ２．５基因过度表达可致心肌细胞增生、肥大，心脏体积增大。将高剂量的Ｎｋｘ２．５ 基因注入斑马鱼胚胎中也致其心脏肥大，其机制可能为大剂量的Ｎｋｘ２．５基因可诱导 异位组织的细胞表达心脏的特异性基因，但这些细胞并没有收缩功能。②在心脏传导 系统中的作用。有研究发现，在胚鼠心脏传导系统形成过程中，Ｎｋｘ２．５基因在传导细 胞中有瞬间高表达，提示其在心脏传导系统的发育方面也具有重要作用。同时在心脏 Ｎｋｘ２．５基因定点敲除小鼠房室结发育不良，传导系统退化，与心室肌缺陷有关的 ＢＭＰ一１０基因表达升高且大量异常表达，在胚胎发育的第９．１０天由于生长发育迟缓而 最终死亡。由此可见，Ｎｋｘ２．５基因的表达无论是增强或减弱都可能导致心脏发育异常 【ｌｏ】。Ｎｌｏｃ２．５基因突变可导致房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉狭窄以及法洛四联症 等先心病的发生密切相关。蛋白的生化分析结果表明Ｎｋｘ２．５单倍体剂量与这些出生缺陷的主要原斟¨ｊ。１．２ＧＡＴＡ．４基因与先天性心脏病ＧＡＴＡ一４（ＧＡＴＡｂｉｎｄｉｎｇｆａｃｔｏｒ．４１基因属于ＧＡＴＡ家族，Ｇ么刚家族…】是一种转录因子家族，其包含６种蛋白（ＧＡＴＡＩ～６），其中ＧＡＴＡ．１、２、３在造血干细胞调节方 面发挥重要的作用，而ＧＡＴＡ．４、５、６基因在多种中胚层和内胚层的分泌组织中表达， 而ＧＡＴＡ一４主要在心脏和性腺组织中表达，是心脏发育过程中最早被发现的转录因子 之一，也是心肌细胞分化最早表达的标志之一，在心脏形态发生中具有重要作用。人 类ＧＡＴＡ．４基因位于染色体８ｐ２３．１【１２］，含有由２个锌指结构序列构成的ＤＮＡ结合域， 此结合域高度保守，锌指结构可与靶基因启动子的核苷酸序列元件直接结合【ｌ引。 ＧＡＴＡ．４是心脏形成过程中一个必需的量依赖性转录因子。正常心脏的发育和胚胎存活需要ＧＡＴＡ．４在３０％～５０％正常阈值范围内。ＧＡＴＡ．４蛋白低于这个范围会导遵义医学院硕士学位论文遵义市汇）Ｊｉｇ新生儿先天性心脏病危险因素初步研究致心肌细胞复制减少，心肌发育不良以及心内膜垫的缺损㈣。ＧＡＴＡ．４是心脏前体细胞分化的最早标志之一，在心脏早期即开始表达，并在心脏发育过程中持续表达。有 研究发现在第７．Ｏ～７．５天的鼠胚心脏中胚层中即可检测到ＧＡＴＡ一４ｍＲＡ■，并且在心脏 中胚层、心肌以及心内膜中都可检测到ＧＡＴＡ一４基因转录产物。ＧＡＴＡ．４缺失的小鼠 心脏发育缺陷可能是由于早期内胚层缺失，异常分化的内胚层细胞向腹侧迁移阻止了 心肌细胞正常运动导致心脏裂的形成【１ ５１。Ｏｋａｔ［１６１等采用组织特异性基因敲除技术将 ＧＡＴＡ．４敲除，小鼠可存活，但却发生剂量依赖性心功能降低，心腔增大，当压力负 荷增加时心脏的代偿功能下降，迅速发生心力衰竭，提示ＧＡＴＡ．４是心肌肥厚、压力 代偿以及心肌细胞存活的重要调控因子。例砑．车基因对先天性心脏病的致畸机制可能是基因突变对靶ＤＮＡ结合亲和力下降，进而对下游基因转录活性或其他辅因子的调控能力降低。与靶ＤＮＡ的结合及 其他蛋白质的相互作用主要由ＧＡＴＡ一４的两个锌指结构介导的【１７ Ｊ。Ｎ．末端锌指结构是一高度保守的结构域，与加妇相互作用。Ｃ．末端锌指结构可能与转录因子Ｎｋｘ２．５、Ｍｅｆ２ｃ、ＴＢＸ５和Ｈａｎｄ２等相互协同作用形成复合物发挥转录调控作用来影响心脏的 正常发育【１８】。目前也有研究表明【１９】，ＧＡＴＡ．４基因表达水平下降可能在心脏重塑以及 糖尿病性心脏病的发病中起着重要作用。ＧＡＴＡ．４突变的小鼠胚胎表现出多种心脏畸 形，包括室间隔缺损、右心室发育不全、法洛四联征、右室双出口和心肌病等，同样 在人类，非同义的ＧＡＴＡ．４序列变异也被发现与房间隔缺损、右室发育不良及双进左 心室等先天心脏畸形发生有关，这有力的证实了，ＧＡＴＡ．４在人类心脏发育和ＣＨＤ发 病中的重要作用。１．３ＴＢＸ５基因与先天性心脏病人类ＴＢＸ５基因定位于１２ｑ２４．１，属于Ｔ－ＢＯＸ转录因子家族，主要在胚胎心脏和上肢组织中表达，Ｔ－ｂｏｘ基因家族具有高度保守性，作为转录因子调控胚胎的生长发 育【２０】。ＴＢＸ５突变可导致心手综合征（Ｈｏｌｔ．Ｏｒａｍ Ｓｙｎｄｒｏｍ，ＨＯＳ），其特点是上肢和 心脏畸形，ＴＢＸ５突变同时也与离体心脏和上肢的缺陷有关。该基因含有８个外显子， 编码含有５１８个氨基酸的蛋白质。ＴＢＸ５基因在胚胎早期阶段调控心脏的发育及上肢的形成。ＴＢＸ５主要通过Ｔ－ＢＯＸ结构域与下游靶基因特异性结合，调控心脏的正常发育【２１｜。 ＴＢＸ５基因在心脏发育的整个过程中起调控作用，其在时间、空间上的精确表达对于遵义医学院硕士学位论文遵义市汇川区新生儿先天性心脏病危险因素初步研究房室腔初始分化、心室和心脏间隔的正确形成是十分关键的，尤其是在心房及左心室 的发育中起着不可替代的作用。Ｂｒｕｎｅａｕ［１５】等报道ＴＢＸ５错义突变可导致不同程度的 心脏缺损，可能与ＴＢＸ５蛋白ＤＮＡ结合位点的突变有关，也可能影响了ＴＢＸ５与其 他特异蛋白的结合，削弱了转录因子间的相互作用，进而影响心脏发育的正常进行。 也有学者认为ＴＡＴ５在单纯性先天性心脏病中的作用是通过其与转录因子Ｎｋｘ２．５相互 协调产生的。如抑制ＴＢＸ５在Ｘｅｎｏｐｕｓ晶胚中的表达可致心肌发育不良，并降低 Ｎｋｘ２．５ｍＲＮＡ的水平。Ｌｉｂｅｒａｔｏｒｅ［２２】等应用鸡胚和转基因鼠对ＴＢＸ５表达情况进行了更 深入研究，他们建立了Ｂ２肌球蛋白重链．ＴＢＸ５转基因鼠，在胚鼠心室内源性ＴＢＸ５ 表达本应下调时使其持续表达，结果造成心房、心室的分化异常，导致房间隔缺损或 室间隔缺损的发生。由此可见，ＴＢＸ５基因过度表达或剂量表达不足都将引起心脏畸 形的发生。１．４Ｎｋｘ２．５、ｒ８Ｘ５和ＧＡＴＡ．４之间相互作用与心脏发育人类转录因子Ｎｋｘ２．５、ＧＡＴＡ．４以及ＴＢＸ５是构成心脏发育过程中核心网络所必需的，转录因子的活动及核心网络在心脏形成过程中具有高度保守性，三者在心脏发 育过程中的作用是非常重要的，这些转录因子的突变显著影响着心脏的发育，其同源 基因的突变也影响着心血管的形成，从而导致ＣＨＤ。 心脏转录因子ＧＡＴＡ．４和Ｎｋｘ２．５的突变，致其功能损害，从而导致先天性心脏病 的发生。在人类ＴＢＸ５是心脏和前肢发育所必不可少的，这个基因的突变会导致心手综合征，ＴＢＸ５突变后改变了其ＤＮＡ结合蛋白一蛋白间的相互作用，从而影响转录活动。ＴＢＸ５单独或与Ｎｋｘ２．５、ＧＡＴＡ一４相互协调，共同调节利钠肽前体（ＮａｔｒｉｕｒｅｔｉｃＰｅｐｔｉｄｅ ＰｒｅｃｕｒｓｏｒＡ．ＮＰＰＡ）和０【．肌球蛋白重链６（０【．ｍｙｏｓｉｎ ｈｅａｖｙｃｈａｉｎ６，ａ―ＭＹＨ６）的转录。这些基因在心肌细胞的分化中具有重要作用。ＮＰＰＡＤ的产物心钠素（ＡＮＦ） 是心室和房室肌细胞分化过程中最早表达的标志之一。ＭＨＹ６编码与心肌病和其他先 天性心脏疾病有关的横纹肌蛋白。ＭＨＹ６也是一重要的结构和功能基因，主要表达在 心房，在人类这一基因的突变与房间隔缺损和心肌病有关。ＮＰＰＡ是Ｎｋｘ２．５、ＧＡＴＡ．４ 和ＴＢＸ５的下游转录因子，已经证实Ｎｋｘ２．５、ＧＡＴＡ．４和ＴＢＸ５相互作用于ＮＰＰＡ的增 强子，三者中任一基因突变都会严重影响ＮＰＰＡ的转录。在对杂合子小鼠的研究中发 现，突变的ＴＢＸ５与ＧＡＴＡ一４相互作用可显著下调ＭＨＹ６，从而影响ＭＹＨ６转录，进而增加ＣＨＤ发生的风险。气，遵义医学院硕士学位论文遵义市汇川区新生儿先天性心脏病危险因素初步研究鼠类Ｎｋｘ２．５基因包含２个ＧＡＴＡ结合区，其与ＧＡＴＡ结合后对胚胎心脏、咽和 脾的早期发育是必不可少的【２３】。同时，ＧＡＴＡ基因包含一个Ⅳ奴２．５的结合位点，对于 心脏发育过程中启动子的特异性表达也是必需的。Ｎｋｘ２．５、ＴＢＸ５和ＧＡＴＡ．４三者均在 胚胎心脏的早期发育即起着调控作用，且在成体心脏中持续表达【２４】。三者不仅是先天 性心脏病相关的３个重要基因，并且三者协同作用，调控多个下游靶基因的表达，从 而影响心脏各个时期、各个阶段以及各位结构的分化与成熟。另外，这种调节机制还 可能与相应基因表达量的影响有关。有研究发现，过表达三个基因中的任何一个对中 胚层的发育都有致命的影响，过表达三者导致相同的发育缺陷，从而也表明他们在心 脏发育过程中的作用机制相同，同时显现了这些因子的重要性，它们将来有可能成为 未来再生的潜力药物。２ ２．１环境因素物理因素与出生缺陷有关的物理因素包括电离辐射、ｘ线、噪音等。近年由于电脑的普及，对电脑辐射、微波等与出生缺陷关系的研究逐渐增多。电离辐射是强烈的致畸因 子，其可致染色体断裂、缺损，基因突变，引起核酸、蛋白质的合成障碍进而影响胚 胎组织器官的正常发育，最终导致先天畸形的发生。１９４５年日本广岛和长崎原子弹 爆炸导致