□本报记者 杨刚基 赵祥昆孙兴伟
　　11月19日， 首届世界互联网大会在浙江乌镇开幕， 这是我国举办的规模最大、 层次最高的互联网大会，被誉为 &互联网达沃斯&。
　　为什么是浙江？
　　下一组数据给人们作出了解读。浙江全省网民3300万人，占浙江人口的3/5； 互联网的普及率超过60%。 中国行业网站百强， 注册地在浙江的就占了40%； 全省开设各类网店 90 多万家， 占全国的14.7%。 &十一五&以来，浙江信息技术产业年均发展速度在25%以上。
　　以电子商务为代表的互联网经济，正成为浙江经济转型升级的引擎和亮点。 记者在浙江采访期间，正值互联网大会召开之际。 互联网基因可以说已经渗透到浙江经济社会发展的方方面面， 包括对人社部门主管的医保治理方式的影响。
　　目前， 我们已经迈进了全民医保时代， 医保已实现全覆盖， 参保人报销待遇也在不断提高。 如何让基金管理更加有效率， 一直是浙江人社人思考的问题。
　　由管理上升为治理， 将监管内化于服务， 让违规无处藏身&&&医保监管这个世界性难题在互联网思维的推动下， 在浙江正得到有效破解， 其标志是 &阳光医保& 监管平台的成功打造。
　　全程式监管&&&云平台让触角延伸到医生工作站
　　&近期 （7天内） 同类用药 &清开灵颗粒&， 于日在鄞州人民医院开过， 诊断信息：急性上呼吸道感染、急性咽炎。&在宁波市鄞州人民医院， 当耳鼻喉科医生江涛要为一名患者开药时， 他的医生工作站右下角自动弹出了三秒钟的 &医保智能提示&。
　　这意味着这名病人可能存在频繁就医和超量用药行为。
　　江涛告诉记者， 现在开处方，他会特别注意这一提醒， 因为只要弹出提醒， 就意味着他的处方有违反医保相关规定的可能。 如果坚持自己的诊断， 处方费用可能会被医保基金拒付。
　　浙江省医保参保人数达5000多万人， 参保率超过95%， 定点医疗服务机构5000多家，年就诊人数高达4亿人次， 基本医保基金年支出600多亿元。
　　一方面参保扩面空间已很小，另一方面存在医疗费用刚性增长和报销比例提高的预期。 以宁波市为例， 目前城镇职工医保和城乡居民医保政策范围内住院 （含特殊病种）费用报销比例已分别达到86.8%和72.3%。在基金不能大规模增加的前提下，必须创新基金监管方式。
　　2012年8月， 浙江省人社厅提出 &规范医疗、 控费控药& 要求，开始打造 &阳光医保&。
　　何谓 &阳光医保&？
　　浙江省委组织部副部长、 省人社厅厅长吴顺江说， 一是透明， 体现为公平正义； 二是温暖， 减少浪费省下钱提高待遇。 &要适应全民医保和大数据时代的趋势， 真正实现有效监管， 只能也只有依靠信息化手段， 对医疗服务行为实行全过程监管、 智能化审核， 除此别无他途。&
　　今年2月， 宁波市被浙江省人社厅列为 &阳光医保& 监管平台建设试点城市。 宁波市人社部门依托信息化平台， 通过升级医保联网结算系统， 规范定点医疗机构上传数据行为， 新系统强化了对大数据的挖掘和分析， 实现了基于大数据的实时提醒和智能审核。
　　作为宁波市12家试点医院之一，鄞州人民医院7月20日开始嵌入式地安装 &阳光医保&监管平台。目前， 这一系统已推广到该院所有医生的工作站端。 &经过试用期观察， 以前存在的超量开药现象， 在系统提醒病人余药量信息后， 多数医生会变更处方。&鄞州人民医院医保办主任李晔君对记者表示。
　　截至10月底，宁波市已向安装智能提醒系统的试点医院提供各类提示38.4万次。 经提示后， 医生接受并调整处方2.1万次， 涉及金额197.1万元。
　　在绍兴， &阳光医保& 监管平台8月1日进入试运行。 在3个月的数据分析中， 可疑单据将近100万条， 违规单据4.4万张， 其中占据首位的是超量配药。
　　&建设阳光医保监管平台，就是要运用信息化的技术和手段， 加强对医疗行为事前、 事中、 事后的全过程监管， 使 &每一位医生在开处方时感到背后有一双眼睛在看着&。&吴顺江对记者说。
　　在全国不少地方， 传统的人工事后审核， 一般采取抽检的方式，对发现的违规金额，放大处罚倍数，以起到震慑作用。 而随着形势的发展， 这样单一、 粗放的医保监管方式已难以为继。
　　&我们现在一个月的单据量将近600万条， 仅靠我们十几名审核人员肯定是不够的。&杭州市医保局局长谢道溥说， &从最早的人工审核到计算机审核之间差别非常大。 人工审， 只审核总单据的5%&10%。而刚安装监管系统的一些医院， 计算机审核出的违规单据可能达到80%以上。&
　　要做到防微杜渐， 一有问题就提醒， 就需要将传统的事后人工审核， 用大数据、 云计算提升到事前智能提醒、事中实时控制。
　　杭州市从2012年开始推进智能审核系统建设。 &20多人用了6个月时间制定了38类规则、54725条明细。& 谢道溥说。 杭州市的38类审核规则， 已成为全国很多城市的借鉴对象。
　　11月19日， 首届世界互联网大会在浙江乌镇开幕， 这是我国举办的规模最大、 层次最高的互联网大会，被誉为 &互联网达沃斯&。
　　为什么是浙江？
　　下一组数据给人们作出了解读。浙江全省网民3300万人，占浙江人口的3/5； 互联网的普及率超过60%。 中国行业网站百强， 注册地在浙江的就占了40%； 全省开设各类网店 90 多万家， 占全国的14.7%。 &十一五&以来，浙江信息技术产业年均发展速度在25%以上。
　　以电子商务为代表的互联网经济，正成为浙江经济转型升级的引擎和亮点。 记者在浙江采访期间，正值互联网大会召开之际。 互联网基因可以说已经渗透到浙江经济社会发展的方方面面， 包括对人社部门主管的医保治理方式的影响。
　　目前， 我们已经迈进了全民医保时代， 医保已实现全覆盖， 参保人报销待遇也在不断提高。 如何让基金管理更加有效率， 一直是浙江人社人思考的问题。
　　由管理上升为治理， 将监管内化于服务， 让违规无处藏身&&&医保监管这个世界性难题在互联网思维的推动下， 在浙江正得到有效破解， 其标志是 &阳光医保& 监管平台的成功打造。
　　全程式监管&&&云平台让触角延伸到医生工作站
　　&近期 （7天内） 同类用药 &清开灵颗粒&， 于日在鄞州人民医院开过， 诊断信息：急性上呼吸道感染、急性咽炎。&在宁波市鄞州人民医院， 当耳鼻喉科医生江涛要为一名患者开药时， 他的医生工作站右下角自动弹出了三秒钟的 &医保智能提示&。
　　这意味着这名病人可能存在频繁就医和超量用药行为。
　　江涛告诉记者， 现在开处方，他会特别注意这一提醒， 因为只要弹出提醒， 就意味着他的处方有违反医保相关规定的可能。 如果坚持自己的诊断， 处方费用可能会被医保基金拒付。
　　浙江省医保参保人数达5000多万人， 参保率超过95%， 定点医疗服务机构5000多家，年就诊人数高达4亿人次， 基本医保基金年支出600多亿元。
　　一方面参保扩面空间已很小，另一方面存在医疗费用刚性增长和报销比例提高的预期。 以宁波市为例， 目前城镇职工医保和城乡居民医保政策范围内住院 （含特殊病种）费用报销比例已分别达到86.8%和72.3%。在基金不能大规模增加的前提下，必须创新基金监管方式。
　　2012年8月， 浙江省人社厅提出 &规范医疗、 控费控药& 要求，开始打造 &阳光医保&。
　　何谓 &阳光医保&？
　　浙江省委组织部副部长、 省人社厅厅长吴顺江说， 一是透明， 体现为公平正义； 二是温暖， 减少浪费省下钱提高待遇。 &要适应全民医保和大数据时代的趋势， 真正实现有效监管， 只能也只有依靠信息化手段， 对医疗服务行为实行全过程监管、 智能化审核， 除此别无他途。&
　　今年2月， 宁波市被浙江省人社厅列为 &阳光医保& 监管平台建设试点城市。 宁波市人社部门依托信息化平台， 通过升级医保联网结算系统， 规范定点医疗机构上传数据行为， 新系统强化了对大数据的挖掘和分析， 实现了基于大数据的实时提醒和智能审核。
　　作为宁波市12家试点医院之一，鄞州人民医院7月20日开始嵌入式地安装 &阳光医保&监管平台。目前， 这一系统已推广到该院所有医生的工作站端。 &经过试用期观察， 以前存在的超量开药现象， 在系统提醒病人余药量信息后， 多数医生会变更处方。&鄞州人民医院医保办主任李晔君对记者表示。
　　截至10月底，宁波市已向安装智能提醒系统的试点医院提供各类提示38.4万次。 经提示后， 医生接受并调整处方2.1万次， 涉及金额197.1万元。
　　在绍兴， &阳光医保& 监管平台8月1日进入试运行。 在3个月的数据分析中， 可疑单据将近100万条， 违规单据4.4万张， 其中占据首位的是超量配药。
　　&建设阳光医保监管平台，就是要运用信息化的技术和手段， 加强对医疗行为事前、 事中、 事后的全过程监管， 使 &每一位医生在开处方时感到背后有一双眼睛在看着&。&吴顺江对记者说。
　　在全国不少地方， 传统的人工事后审核， 一般采取抽检的方式，对发现的违规金额，放大处罚倍数，以起到震慑作用。 而随着形势的发展， 这样单一、 粗放的医保监管方式已难以为继。
　　&我们现在一个月的单据量将近600万条， 仅靠我们十几名审核人员肯定是不够的。&杭州市医保局局长谢道溥说， &从最早的人工审核到计算机审核之间差别非常大。 人工审， 只审核总单据的5%&10%。而刚安装监管系统的一些医院， 计算机审核出的违规单据可能达到80%以上。&
　　要做到防微杜渐， 一有问题就提醒， 就需要将传统的事后人工审核， 用大数据、 云计算提升到事前智能提醒、事中实时控制。
　　杭州市从2012年开始推进智能审核系统建设。 &20多人用了6个月时间制定了38类规则、54725条明细。& 谢道溥说。 杭州市的38类审核规则， 已成为全国很多城市的借鉴对象。
　　日， 浙江省副省长熊建平 （右一）， 省委组织部副部长、 人社厅厅长吴顺江 （右二）在杭州市中医院调研医保监管平台。
　　宁波市的智能监管平台， &结算控制& 可将医生做出的不符合医保规定的医疗费用直接按自费结算； &报错控制&使医院在上传不符合规则的结算信息时无法进行结算，必须修改正确； &提醒控制&可以使医院在上传结算信息时得到错误提示，以便及时改正。
　　在医保监管端，医保部门的工作人员可以实时查看各个医院的实时交易、业务办理、智能审核、智能提醒内容，随时查看、调取、分析医院与患者的各种行为。违规内容已被尽收眼底。
　　&医保智能审核改变了医保的原有模式，原来我们是从医院提供的海量信息中去 &捞&数据， 在系统上线前， 因为该不该扣的问题，总是跟医院吵架。但当我跟医院关系不再是按照人治， 而是按照一条条监管规则来的时候，大家的关系反而变得越来越和谐。&谢道溥说。
　　事实也是如此。当把医保三大目录， 浙江省药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准，甚至卫生领域的医政要求、药典内容化成计算机规则的时候，包括鄞州人民医院在内的不少医院已经意识到这一系统的优势所在，开始主动提出安装系统。
　　&我们把后台的管理思想和理念扁平化到了医生的工作站上。 现在做的还只是第一步，把平台打造起来了。下一步我们要继续梳理规则，一步一步上规则。通过大数据、 云计算手段来提升监管水平。& 浙江省人社厅医保处处长王平洋说。
　　现代化治理&&&构建医生不敢违规的监管新格局
　　互联网时代即是大数据时代。
　　实施智能化监管，需要有一个标准化的监管体系，而标准化建设需要数据的大量收集与积累。
　　目前，宁波市的 &阳光医保& 监管平台基础数据库已经包含药品信息17万条、 材料信息16万条、 诊疗信息6000条、 医保规则43条、相关知识点2万条。
　　宁波市试点建设的 &阳光医保& 监管平台，包括1个基础信息库，智能提醒、 实时交易和智能审核3个系统，1个监控分析平台；实现调阅参保人员就诊记录、医疗费用智能化审核、医保信息医师和参保人员即时推送查询等8大功能。 &1318& 的总体架构已经成为&阳光医保& 的特色所在， 也正在浙江全省推广。
　　&基础信息库中主要包括目录字典、 业务档案、医保规则库、医疗知识库、健康特征库等内容。我们目前只推出199条知识点。 如果规则还不成熟就放到机审里，会引发医院的大量申诉。所以必须坚持成熟一条应用一条的原则。&宁波市医保中心主任徐关兴告诉记者。
　　李晔君也向记者举例，一名被诊断为骨折的患者，医生给他开出了治疗高血压的药。可能医生漏写了诊断，但在临床上，病人确实有高血压病，医生用药是正确的。这时， 医院就要替医生申诉。包括李晔君在内，鄞州人民医院医保办共有3名工作人员，在医院推行监管系统的初期，他们3人接到了大量的医生申诉信息。
　　&规则需要不断完善，不断根据医学发展、医生实践、目录更新等情况进行修订。医院跟医保部门之间的谈判、 博弈会不断进行。& 徐关兴说，为了让规则更加完善，他们还会整理在国家和省级核心医学期刊上发表的论文，当一些申诉涉及到更合理、 有效的诊疗方法时，他们会及时修改规则。
　　但同时，徐关兴也表示，基本医疗保险还是应该对基础性的诊疗行为进行保障，实验性诊疗领域非基本医保范围。
　　在鄞州第二医院，普通内科副主任医师陈维存的桌子上曾贴过不少小纸条，上面写着他经常要用到的医保要求。 7月30日， 这里上线智能提醒系统后，陈维存利用弹出的提醒避免了很多不规范行为。
　　陈维存所说的智能提醒系统， 可以对医保规则、 专业知识、 病人健康特征、 剩余药量、就诊信息等进行及时提醒。
　　&每天都会有不少病人有多开药、 开好药的要求。现在有了这套系统，病人再有类似要求的时候， 我们会让他看医保系统提醒。& 陈维存认为， 医保监管系统让他减轻了不少压力。
　　为了让更多的医生熟悉监管系统， 鄞州第二医院医保办主任王启波在微信上开了一个&鄞二医保群&，并经常在里面发布监管系统统计出的各种常见违规行为，她会把违规内容截图贴到群里提醒医生。
　　&上了这个系统， 刚开始的处罚量肯定是会增加的。对于已经查实的违规医生， 我们第一次会全部扣罚相关费用，第二次加倍扣， 这是我们医院的制度要求。 随着系统应用的成熟，我相信违规肯定会越来越少。能够帮助医生减少违规， 医院和医生都是欢迎的。& 李晔君说。
　　医保部门作为医保基金的 &守门人&， 需要加强对医院、医生的监管。 &阳光医保& 监管平台上线后，这一理念正在被重新梳理。
　　&&我出文件你执行&的传统监管思路， 难以应对量大面广的医保监管新形势，也难以调动医务人员控费控药的积极性。医保领域的治理方式需要转变。& 宁波市人社局局长林雅莲向记者表示。
　　服务与管理的逻辑关系，正借助这套系统得到重新界定。借助互联网大数据思维， 发掘数据的价值， 浙江省寓管理于服务之中， 用&好到让医生没法违规的服务&让监管蜕变。
　　正如杭州市人社局副局长江冰所言： &监管只是起步，更进一步，我们的目的是让医院规范到不再被扣款，旨在通过服务去监管。&
　　精准式亮剑&&&依托智能审核高效打击骗保行为
　　今年6月25日， 金华市陶某某持参保人员马某某的住院单据，到市社保局报销医疗费用， 发票金额71347.55元。 工作人员在审核过程中，与发票上写明的就诊医院联系， 被告知马某某无相关住院信息。
　　随后，工作人员核查发现， 马某某去年另两次报销的住院发票也无相关住院信息。经认定，该发票系虚假票据。金华市社保局及时向公安部门报案，陶某某也作为数次报销的经手人被抓捕。
　　4月24日， 全国人大常委会通过了关于《刑法》 第266条的法律解释， 明确骗取医保待遇行为属于诈骗公私财物的行为，骗保超过3000元即可入刑。 而在此前的2月17日， 浙江省人社厅党组已决定在全省开展医保反欺诈行动。
　　5月21日， 浙江省人社厅、 公安厅、 卫计委、 财政厅等7部门， 联手开展的 &亮剑&专项行动，如破竹之势在全省范围全面展开。
　　&近年来， 欺诈套取医保基金案件多发频发，骗保手段花样翻新，并出现组织化、 专业化、 集团化趋势， 严重威胁基金安全。& 浙江省人社厅副厅长蔡国春向记者表示。
　　现在，在浙江不少地方，参保人只要有就医费用刷社保卡结算，12333平台就会以短信的形式告知参保人：社保卡在哪天哪时在哪里医保结算的费用金额、现金金额。社保卡的功能通过移动互联网可以直达用户手上。
　　&大量的异地就医骗保案件， 就是通过假发票或虚假票据进行的。如果能够大范围开通社保卡的金融功能， 很多问题会迎刃而解。&浙江省医保中心主任卞正法说。
　　在鄞州人民医院，诊间结算系统让参保人不用为了划价缴费再次排队，医生在工作站开完处方，可以直接通过社保卡为参保人办理医疗费结算，病人随后可以直接到药房取药。
　　针对跨省异地就医者的票据核查， 浙江省正在研究建立跨省发票查询信息平台，将孤立的数据联系起来， 用信息化手段减少稽核成本。
　　截至10月底， 浙江全省11个地市76个统筹区已梳理各类大额发票3.3万余张， 排查各类高额费用人员81万余人次； 已对5162家两定机构进行了实地检查， 安排第三方审计362家，两定单位抽查面达到了40%以上。
　　在这些成果中，已经初露端倪的 &阳光医保&监管平台开始显现作用。
　　在大数据之上，云计算让基金监管更加便捷、精准。
　　杭州市借助智能监管平台， 实现了智能监管、综合治理、精准打击。 &实际上我们现在打击的都是在智能监管平台上已经发现的问题。在这个基础上， 我们精准打击了200多个违规行为。& 江冰告诉记者。 截至今年6月，杭州的监控分析系统已发现疑点7855条， 协助稽查立案14件。
　　宁波市 &阳光医保&监管平台中的智能审核系统，能够筛查医院诊断数据、 与医生进行申诉互动、稽核业务；监控分析平台， 则可以分析实时交易、中药饮片、业务经办、 药品使用等。
　　9月初系统上线， 至10月底， 已审核12家试点医院近200万条住院、 门诊和特病的票据数据；经过智能审核系统自动筛查， 共发现违规费用数据13601条。
　　系统已经初步实现了全程、 实时、 智能、精准的监管目标。
　　&随着明年监管平台的二期项目的上线，我们将进一步堵住医保基金流失的漏洞。& 林雅莲表示。
　　通过前期工作，浙江省共发现违法违规行为2533起， 已查处2322起， 暂停两定单位148家、 取消30家， 暂停医保处方权32人，有62起案件被移交公安部门， 已有28人受到刑事处罚。
　　按照规划，到明年6月底， 浙江全省所有统筹区都将安装并运行这一系统。 到那时， 互联网思维下打造的 &阳光医保&将成为一把真正的 &亮剑&，让违规医疗行为无所遁形。
　　本文图片由浙江省人力资源和社会保障厅提供
　　▲浙江省使用展板宣传医保 &亮剑&专项行动。读完这篇文章后，您心情如何？[责任编辑：]中国劳动保障报中国劳动保障报中国劳动保障报中国劳动保障报中国劳动保障报中国劳动保障新闻网
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广发就业信息蒙自市举行2016年技工院校推介及现场招生报...唱响学习“同一首歌”爱老护幼
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浙江大力推进“阳光医保”平台建设 打造互联网思维下医保监管服务
　　浙江省使用展板宣传医保-&亮剑&专项行动
　　浙江在线杭州12月19日讯(浙江在线通讯员/杨刚基赵祥昆孙兴伟)11月19日，首届世界互联网大会在浙江乌镇开幕，这是我国举办的规模最大、层次最高的互联网大会，被誉为&互联网达沃斯&。
　　为什么是浙江？
　　下一组数据给人们作出了解读。浙江全省网民3300万人，占浙江人口的3/5；互联网的普及率超过60%。中国行业网站百强，注册地在浙江的就占了40%；全省开设各类网店90多万家，占全国的14.7%。 &十一五&以来，浙江信息技术产业年均发展速度在25%以上。
　　以电子商务为代表的互联网经济，正成为浙江经济转型升级的引擎和亮点。记者在浙江采访期间，正值互联网大会召开之际。互联网基因可以说已经渗透到浙江经济社会发展的方方面面，包括对人社部门主管的医保治理方式的影响。
　　目前，我们已经迈进了全民医保时代，医保已实现全覆盖，参保人报销待遇也在不断提高。如何让基金管理更加有效率，一直是浙江人社人思考的问题。
　　由管理上升为治理，将监管内化于服务，让违规无处藏身&&&医保监管这个世界性难题在互联网思维的推动下，在浙江正得到有效破解，其标志是&阳光医保&监管平台的成功打造。
　　全程式监管&&&云平台让触角延伸到医生工作站
　　&近期(7天内)同类用药&清开灵颗粒&，于日在鄞州人民医院开过，诊断信息：急性上呼吸道感染、急性咽炎。&在宁波市鄞州人民医院，当耳鼻喉科医生江涛要为一名患者开药时，他的医生工作站右下角自动弹出了三秒钟的&医保智能提示&。
　　这意味着这名病人可能存在频繁就医和超量用药行为。
　　江涛告诉记者，现在开处方，他会特别注意这一提醒，因为只要弹出提醒，就意味着他的处方有违反医保相关规定的可能。如果坚持自己的诊断，处方费用可能会被医保基金拒付。
　　浙江省医保参保人数达5000多万人，参保率超过95%，定点医疗服务机构5000多家，年就诊人数高达4亿人次，基本医保基金年支出600多亿元。
　　一方面参保扩面空间已很小，另一方面存在医疗费用刚性增长和报销比例提高的预期。以宁波市为例，目前城镇职工医保和城乡居民医保政策范围内住院(含特殊病种)费用报销比例已分别达到86.8%和72.3%。在基金不能大规模增加的前提下，必须创新基金监管方式。
　　2012年8月，浙江省人社厅提出&规范医疗、控费控药&要求，开始打造&阳光医保&。
　　何谓&阳光医保&？
　　浙江省委组织部副部长、省人社厅厅长吴顺江说，一是透明，体现为公平正义；二是温暖，减少浪费省下钱提高待遇。 &要适应全民医保和大数据时代的趋势，真正实现有效监管，只能也只有依靠信息化手段，对医疗服务行为实行全过程监管、智能化审核，除此别无他途。&
　　今年2月，宁波市被浙江省人社厅列为&阳光医保&监管平台建设试点城市。宁波市人社部门依托信息化平台，通过升级医保联网结算系统，规范定点医疗机构上传数据行为，新系统强化了对大数据的挖掘和分析，实现了基于大数据的实时提醒和智能审核。
　　作为宁波市12家试点医院之一，鄞州人民医院7月20日开始嵌入式地安装&阳光医保&监管平台。目前，这一系统已推广到该院所有医生的工作站端。 &经过试用期观察，以前存在的超量开药现象，在系统提醒病人余药量信息后，多数医生会变更处方。&鄞州人民医院医保办主任李晔君对记者表示。
　　截至10月底，宁波市已向安装智能提醒系统的试点医院提供各类提示38.4万次。经提示后，医生接受并调整处方2.1万次，涉及金额197.1万元。
　　在绍兴， &阳光医保&监管平台8月1日进入试运行。在3个月的数据分析中，可疑单据将近100万条，违规单据4.4万张，其中占据首位的是超量配药。
　　&建设阳光医保监管平台，就是要运用信息化的技术和手段，加强对医疗行为事前、事中、事后的全过程监管，使&每一位医生在开处方时感到背后有一双眼睛在看着&。&吴顺江对记者说。
　　在全国不少地方，传统的人工事后审核，一般采取抽检的方式，对发现的违规金额，放大处罚倍数，以起到震慑作用。而随着形势的发展，这样单一、粗放的医保监管方式已难以为继。
　　&我们现在一个月的单据量将近600万条，仅靠我们十几名审核人员肯定是不够的。&杭州市医保局局长谢道溥说， &从最早的人工审核到计算机审核之间差别非常大。人工审，只审核总单据的5%&10%。而刚安装监管系统的一些医院，计算机审核出的违规单据可能达到80%以上。&
　　要做到防微杜渐，一有问题就提醒，就需要将传统的事后人工审核，用大数据、云计算提升到事前智能提醒、事中实时控制。
　　杭州市从2012年开始推进智能审核系统建设。 &20多人用了6个月时间制定了38类规则、54725条明细。&谢道溥说。杭州市的38类审核规则，已成为全国很多城市的借鉴对象。
　　日，浙江省副省长熊建平，省委组织部副部长、人社厅厅长吴顺江在杭州市中医院调研医保监管平台。
　　宁波市的智能监管平台， &结算控制&可将医生做出的不符合医保规定的医疗费用直接按自费结算； &报错控制&使医院在上传不符合规则的结算信息时无法进行结算，必须修改正确； &提醒控制&可以使医院在上传结算信息时得到错误提示，以便及时改正。
　　在医保监管端，医保部门的工作人员可以实时查看各个医院的实时交易、业务办理、智能审核、智能提醒内容，随时查看、调取、分析医院与患者的各种行为。违规内容已被尽收眼底。
　　&医保智能审核改变了医保的原有模式，原来我们是从医院提供的海量信息中去&捞&数据，在系统上线前，因为该不该扣的问题，总是跟医院吵架。但当我跟医院关系不再是按照人治，而是按照一条条监管规则来的时候，大家的关系反而变得越来越和谐。&谢道溥说。
　　事实也是如此。当把医保三大目录，浙江省药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准，甚至卫生领域的医政要求、药典内容化成计算机规则的时候，包括鄞州人民医院在内的不少医院已经意识到这一系统的优势所在，开始主动提出安装系统。
　　&我们把后台的管理思想和理念扁平化到了医生的工作站上。现在做的还只是第一步，把平台打造起来了。下一步我们要继续梳理规则，一步一步上规则。通过大数据、云计算手段来提升监管水平。&浙江省人社厅医保处处长王平洋说。
　　现代化治理&&&构建医生不敢违规的监管新格局
　　互联网时代即是大数据时代。
　　实施智能化监管，需要有一个标准化的监管体系，而标准化建设需要数据的大量收集与积累。
　　目前，宁波市的&阳光医保&监管平台基础数据库已经包含药品信息17万条、材料信息16万条、诊疗信息6000条、医保规则43条、相关知识点2万条。
　　宁波市试点建设的&阳光医保&监管平台，包括1个基础信息库，智能提醒、实时交易和智能审核3个系统，1个监控分析平台；实现调阅参保人员就诊记录、医疗费用智能化审核、医保信息医师和参保人员即时推送查询等8大功能。 &1318&的总体架构已经成为&阳光医保&的特色所在，也正在浙江全省推广。
　　&基础信息库中主要包括目录字典、业务档案、医保规则库、医疗知识库、健康特征库等内容。我们目前只推出199条知识点。如果规则还不成熟就放到机审里，会引发医院的大量申诉。所以必须坚持成熟一条应用一条的原则。&宁波市医保中心主任徐关兴告诉记者。
　　李晔君也向记者举例，一名被诊断为骨折的患者，医生给他开出了治疗高血压的药。可能医生漏写了诊断，但在临床上，病人确实有高血压病，医生用药是正确的。这时，医院就要替医生申诉。包括李晔君在内，鄞州人民医院医保办共有3名工作人员，在医院推行监管系统的初期，他们3人接到了大量的医生申诉信息。
　　&规则需要不断完善，不断根据医学发展、医生实践、目录更新等情况进行修订。医院跟医保部门之间的谈判、博弈会不断进行。&徐关兴说，为了让规则更加完善，他们还会整理在国家和省级核心医学期刊上发表的论文，当一些申诉涉及到更合理、有效的诊疗方法时，他们会及时修改规则。
　　但同时，徐关兴也表示，基本医疗保险还是应该对基础性的诊疗行为进行保障，实验性诊疗领域非基本医保范围。
　　在鄞州第二医院，普通内科副主任医师陈维存的桌子上曾贴过不少小纸条，上面写着他经常要用到的医保要求。 7月30日，这里上线智能提醒系统后，陈维存利用弹出的提醒避免了很多不规范行为。
　　陈维存所说的智能提醒系统，可以对医保规则、专业知识、病人健康特征、剩余药量、就诊信息等进行及时提醒。
　　&每天都会有不少病人有多开药、开好药的要求。现在有了这套系统，病人再有类似要求的时候，我们会让他看医保系统提醒。&陈维存认为，医保监管系统让他减轻了不少压力。
　　为了让更多的医生熟悉监管系统，鄞州第二医院医保办主任王启波在微信上开了一个&鄞二医保群&，并经常在里面发布监管系统统计出的各种常见违规行为，她会把违规内容截图贴到群里提醒医生。
　　&上了这个系统，刚开始的处罚量肯定是会增加的。对于已经查实的违规医生，我们第一次会全部扣罚相关费用，第二次加倍扣，这是我们医院的制度要求。随着系统应用的成熟，我相信违规肯定会越来越少。能够帮助医生减少违规，医院和医生都是欢迎的。&李晔君说。
　　医保部门作为医保基金的&守门人&，需要加强对医院、医生的监管。 &阳光医保&监管平台上线后，这一理念正在被重新梳理。
　　&&我出文件你执行&的传统监管思路，难以应对量大面广的医保监管新形势，也难以调动医务人员控费控药的积极性。医保领域的治理方式需要转变。&宁波市人社局局长林雅莲向记者表示。
　　服务与管理的逻辑关系，正借助这套系统得到重新界定。借助互联网大数据思维，发掘数据的价值，浙江省寓管理于服务之中，用&好到让医生没法违规的服务&让监管蜕变。
　　正如杭州市人社局副局长江冰所言： &监管只是起步，更进一步，我们的目的是让医院规范到不再被扣款，旨在通过服务去监管。&
　　精准式亮剑&&&依托智能审核高效打击骗保行为
　　今年6月25日，金华市陶某某持参保人员马某某的住院单据，到市社保局报销医疗费用，发票金额71347.55元。工作人员在审核过程中，与发票上写明的就诊医院联系，被告知马某某无相关住院信息。
　　随后，工作人员核查发现，马某某去年另两次报销的住院发票也无相关住院信息。经认定，该发票系虚假票据。金华市社保局及时向公安部门报案，陶某某也作为数次报销的经手人被抓捕。
　　4月24日，全国人大常委会通过了关于《刑法》第266条的法律解释，明确骗取医保待遇行为属于诈骗公私财物的行为，骗保超过3000元即可入刑。而在此前的2月17日，浙江省人社厅党组已决定在全省开展医保反欺诈行动。
　　5月21日，浙江省人社厅、公安厅、卫计委、财政厅等7部门，联手开展的&亮剑&专项行动，如破竹之势在全省范围全面展开。
　　&近年来，欺诈套取医保基金案件多发频发，骗保手段花样翻新，并出现组织化、专业化、集团化趋势，严重威胁基金安全。&浙江省人社厅副厅长蔡国春向记者表示。
　　现在，在浙江不少地方，参保人只要有就医费用刷社保卡结算，12333平台就会以短信的形式告知参保人：社保卡在哪天哪时在哪里医保结算的费用金额、现金金额。社保卡的功能通过移动互联网可以直达用户手上。
　　&大量的异地就医骗保案件，就是通过假发票或虚假票据进行的。如果能够大范围开通社保卡的金融功能，很多问题会迎刃而解。&浙江省医保中心主任卞正法说。
　　在鄞州人民医院，诊间结算系统让参保人不用为了划价缴费再次排队，医生在工作站开完处方，可以直接通过社保卡为参保人办理医疗费结算，病人随后可以直接到药房取药。
　　针对跨省异地就医者的票据核查，浙江省正在研究建立跨省发票查询信息平台，将孤立的数据联系起来，用信息化手段减少稽核成本。
　　截至10月底，浙江全省11个地市76个统筹区已梳理各类大额发票3.3万余张，排查各类高额费用人员81万余人次；已对5162家两定机构进行了实地检查，安排第三方审计362家，两定单位抽查面达到了40%以上。
　　在这些成果中，已经初露端倪的&阳光医保&监管平台开始显现作用。
　　在大数据之上，云计算让基金监管更加便捷、精准。
　　杭州市借助智能监管平台，实现了智能监管、综合治理、精准打击。 &实际上我们现在打击的都是在智能监管平台上已经发现的问题。在这个基础上，我们精准打击了200多个违规行为。&江冰告诉记者。截至今年6月，杭州的监控分析系统已发现疑点7855条，协助稽查立案14件。
　　宁波市&阳光医保&监管平台中的智能审核系统，能够筛查医院诊断数据、与医生进行申诉互动、稽核业务；监控分析平台，则可以分析实时交易、中药饮片、业务经办、药品使用等。
　　9月初系统上线，至10月底，已审核12家试点医院近200万条住院、门诊和特病的票据数据；经过智能审核系统自动筛查，共发现违规费用数据13601条。
　　系统已经初步实现了全程、实时、智能、精准的监管目标。
　　&随着明年监管平台的二期项目的上线，我们将进一步堵住医保基金流失的漏洞。&林雅莲表示。
　　通过前期工作，浙江省共发现违法违规行为2533起，已查处2322起，暂停两定单位148家、取消30家，暂停医保处方权32人，有62起案件被移交公安部门，已有28人受到刑事处罚。
　　按照规划，到明年6月底，浙江全省所有统筹区都将安装并运行这一系统。到那时，互联网思维下打造的&阳光医保&将成为一把真正的&亮剑&，让违规医疗行为无所遁形。
标签：阳光 打造 互联网
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