商业健康险，咋投更“健康”_网易财经
商业健康险，咋投更“健康”
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近日，财政部、国家税务总局、保监会联合发布了《关于开展个人所得税政策试点工作的通知》，未来居民商业健康保险，可以享受一定限额的税收优惠。什么是商业健康保险？税收优惠政策能撬动居民投保商业健康保险的积极性吗？人们对现有的保险产品还有哪些不满意？把政策利好转化为市场蛋糕，保险业还需要做出怎样的努力？本报记者试着为您作出解答。——编&者哪些风险能保障？补偿医疗费用、控制医疗风险、延长健康产业链，商业健康保险是一个“大家族”“光知道有重大疾病保险、医疗保险，啥是 健康保险 ？”听说国家对投保健康险有减税政策，北京某高校教师宋云连忙到网上查了相关知识，“单位给上了补充医疗保险，我自己投保了重大疾病保险、分红险，孩子有学平险，家人每次坐飞机都投保意外险……够多了吧，本来还觉得自己算是有保险观念的现代人呢，可如果不是关注减税这条新闻，还真不知道有 健康保险 的说法！”她感叹。“提起健康保险，许多人都认为是重大疾病保险。事实上，它包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险、医疗责任保险等多种保障产品。”南开大学经济学院风险管理与保险学系主任朱铭来说，健康保险堪称保险产品中的“大家族”，其中那些公众尚不熟悉的“小”险种，作用其实非常大。比如，投保失能收入损失保险后，因意外受伤或因患病无法工作时，保险公司依照约定将定期给付保险金；护理保险，能为那些因年老、疾病或伤残需要长期照顾的被保险人提供护理服务费用补偿；有了医疗责任保险，保险公司承担医疗机构及医务人员因过失发生医疗事故后所承担的经济赔偿责任。“尽管有些风险是小概率事件，但对特殊群体来说，相应的保障必不可少。”朱铭来说。不仅能为居民个人撑起“健康保护伞”，商业健康保险还能大大延长健康医疗产业的链条，提高全社会医疗体系的运行效率。老龄化社会正大踏步走来，一份“长期护理险”保单，或许就是一张入住专业护理机构和养老机构的“门票”；在医疗纠纷频发的背景下，一份医疗责任保险，可让医生免除后顾之忧，在“不做手术病人没希望、做手术医生有风险”的关键时刻，不放弃最后的努力；保险公司承办的城乡居民大病保险，能做到“医院开处方、划费用，保险公司管处方、控费用”，减少基本医疗保障基金的跑冒滴漏，提高整个医药卫生系统的运行效率……“随着人民群众收入水平提高以及自我保障意识增强，商业健康保险到了该大步前进的时候了。”中国人民健康保险股份有限公司总裁宋福兴说，2000年以来，商业健康保险的年均增长速度为25%，初步显现出“加速跑”的态势。“预计到2020年保费有望达7000亿—10000亿元，成为与财险、寿险并列的保险业三大业务板块之一。”减税实惠有多少？如月薪6000元，每年可少缴个税72元。投保健康险成本不会大幅下降为确保商业健康保险个人所得税政策试点平稳实施，三部门的《通知》明确，各省、自治区分别选择一个人口规模较大且具有较高综合管理能力的城市先期开展税收优惠工作，北京、上海、天津、重庆4个直辖市全市试点。根据《通知》，居民投保商业健康险的免税限额为每月200元，每年2400元。这意味着个税起征点最高每月可提升200元。试点地区企事业单位统一组织并为员工购买符合规定的商业健康保险产品的支出，分别计入员工个人工资薪金，视同个人购买。业内人士为记者算了一笔账：以北京一名月工资收入6000元的市民为例，三险一金交纳比例按19%计算。试点之前，该市民每月应缴纳个人所得税为：（%-3500） 3%=40.8元。在商业健康险个人所得税试点之后，市民应缴纳个人所得税为：（%-3700） 3%=34.8元。如此计算，每年可少缴纳个税72元。“我觉得这个免税额度对老百姓的 刺激 不大，即使在收入不高的小城市，人们也不会为了少交几十元的税，去投保原本没相中的保险。”河南某外企员工曹丰丰表示，新政策的最大意义是让人们关注到健康保险有哪些产品和保障内容。此外，并非目前所有市面上的健康保险产品都能享受税收优惠政策。此次《通知》明确：可享受税收优惠的保险产品名录，将由保监会会同财政部、税务总局联合发布，须为“适合大众的综合性健康保险产品”。“我去年刚刚投保了一份重大疾病保险，以后缴纳个人所得税时能享受这个政策吗？”北京媒体人小徐问。对此保险行业协会有关负责人表示，“综合性健康保险产品”什么样，居民之前已投保健康险是否可以免税，还要等保监会出台明细政策。“2000多种健康险产品，国家不可能把税收优惠政策给到每个险种。眼下部分保险公司正在选定其中一个险种进行深度开发，他们更倾向于包括医疗、重疾、失能等不同责任范围的组合型产品。”朱铭来说。市场“健康”哪里来？拆掉费率门槛，降低成本费用，提高服务质量，练内功比减税更重要我们的健康保险产品并不少。目前全国有100多家保险公司开展商业健康保险业务，产品有2200多个。不过总体看，其保障作用发挥得并不明显。Wind数据显示，在德国、荷兰等欧洲国家，商业健康险保费占比在人身险保费中超过30%，在我国这个比例约为12%。从赔付看，目前我国商业健康保险赔付支出占国家医疗卫生总支出的比例为1.3%，而发达国家这个数字在10%左右，美国约为37%。这并不能反映人们对于健康保障的需求程度。一些人没有投保商业健康险，多半是因为对国内的保险产品不满意。近年来，很多内地居民纷纷到香港投保重大疾病保险。2014年，赴港内地访客投保的新增保单保费为244亿港币，占2014年香港个人保险业务新保单保费21.4%。香港每卖出5份保单，其中就有1份的持有者是内地访客。北京的孙女士去年专门赴香港为家人投保重大疾病保险。“同等保障水平，在香港投保比内地便宜至少20%。”朱铭来指出，我国香港及欧美国家的保险公司，许多都是百年老店，数据基础雄厚，在产品开发方面具有优势。“这些企业在风险管控、成本控制、投资运营等方面都经验丰富，非旦夕之功可及。”首都经济贸易大学保险系教授庹国柱赞同这一观点，他举例说，内地的重大疾病险一般只保障35种左右的疾病，香港则在50种以上，甚至部分公司超过60种。像自闭症、原位癌、植物人等疾病内地保险公司无一承保，而香港保险公司均纳入承保范围。此外，香港及欧美市场的重疾险理赔形式更加灵活。在我国内地，重疾险投保人罹患重大疾病，保险公司给予一次性赔付，保险合同终止。但在香港及欧美市场，一次患病，可预支保额，保险合同继续；如果再次出现重大疾病可再预支最高100%的保额。“他们的医疗险理赔标准世界通用，不会抵消各单独保险福利，不剔除社保额度。”庹国柱说。
“长期以来，我们的人身险预定利率被规定不得超过2.5%。利率管制造成了各公司产品同质化严重。2013年保监会启动利率改革后，新型费率的健康险获得市场认可，2014年保费收入同比增长40%以上。”华融证券研究员赵莎莎认为，费率市场化改革后，将有更多性价比较高的产品问世。不过她指出，国内商业健康险的发展仍存在一些“软肋”，比如规模小、专营机构少、产品种类创新不够，又如保障覆盖面窄、赔付率高以及专业人才缺失、信息技术化程度不高、产业链拓展不够等，“光有税收优惠政策还不够，应鼓励社会资本开办健康险经营机构，鼓励竞争，同时商业健康保险公司要通过健康数据积累，提升产品的设计和定价能力，满足多层次市场需求。”
本文来源：人民网-人民日报
责任编辑：王晓易_NE0011
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保险公司攻坚医改 商业健康险为何难扭亏
点击上方“无恙”可以订阅哦！商业健康保险迎来政策红利元年，尚待撬动医改财新记者 李妍一度疏离于基本医保之外的商业健康保险，逐渐被加上撬动医改的厚望。2014年11月，《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》（下称《意见》）出台。 而2014年12月初，保监会主席项俊波作出关于商业健康保险税收优惠的发言，二者都明确了一个方向——商业健康保险的地位终于获得中央层级的认可，并将迎来期待已久的政策利好期。《意见》实现了健康保险界定的新突破，明确“商业健康保险是由商业保险机构对因健康原因和医疗行为导致的损失给付保险金的保险”，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险、医疗、医疗责任保险等。健康保险业务范畴扩大，将从简单的费用报销和经济补偿，向病前、病中、病后的综合性健康保障管理方向发展。“这意味着商业健康保险可以更加多样化、多元化，并涵盖健康、医疗、养老等多个领域。” (简称“”)战略发展部处长助理杨星对财新记者表示，2015年将是商业健康保险的发展元年。“政策助推会帮助商业健康保险破局，解决在地方上的落地问题。”不足一个月，上海便传来捷报。上海市副市长翁铁慧公开表示,从2015年起，上海部分地区将开始尝试商业健康保险与大病医保两者的结合,实施大病医保的商业保险形式，同时探索医疗保险结余资金的统筹利用。虽然不少地区医保基金吃紧，但总体上全国仍有不少的结余。根据人社部公布的信息，截至2013年年末,城镇基本医疗保险基金中个人账户积累结余资金达3323亿元。若能打通这些资金注入到商业健康保险中加以运用的通道，对健康保险行业无疑是一大利好。新政策的推动之下，中国人民保险集团（下称）3月30日也宣布计划筹办养老保险及健康管理公司。人保健康副总裁董清秀表示，健康管理公司成立后将成为独立业务板块。推进商业健康保险发展成为保监会2015年的一项重要任务。“税优是促进商业健康险发展的最关键杠杆，也是拓展商业险的重要动力。”保监会内部人士表示，除此之外，保监会还会对保险业发展商业健康险和大病医疗、经办业务做出具体部署。“在体量上、数量上、种类上都要提高起来。”不过，政策面的欣欣向荣背后，保险业真正面对的，仍是医院的高墙。缘何亏损根据保监会公布的信息，中国已有五家专业健康保险公司，包括人保健康、、、、太保，开展商业健康保险业务的保险公司有100余家。产品有2300多个，产品涵盖医疗保险、疾病保险、长期护理保险和失能收入损失保险。商业保险发展迅速。据保监会公布的信息，2014年，中国商业健康保险保费收入达到1587亿元，同比增长41%，2009年至今，中国商业健康保险累计支付赔款超过2100亿元，高于同期保险行业保费收入6个百分点。不少商业健康险价格不菲，但赔钱的却是保险公司。从2013年年报来看，除新成立的太保安联外，其余四家专业健康险公司基本亏损。以处于龙头地位的人保健康为例，2014年上半年公布的业绩显示，其规模保费157.62亿元，同比增长86.5%，净利润为-1.87亿元，比去年同期净利润-0.65亿元进一步减少。关于亏损现状，多位业内人士对财新记者表示，根据寿险公司前期普遍亏损七到九年的规律来看，最早成立的商业健康险公司人保健康也仅有十年历史，亏损实属正常。亏损原因中最重要的因素被认为是保险公司与医疗机构合作不畅。“保险公司无法通过介入医疗诊断过程，来控制医疗成本支出，实现国外流行的管理式医疗。” 平安健康险总经理Andrew Scott对财新记者表示。中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任蔡江南分析说，目前的医疗体制的确成为了商业发展的拦路虎，医疗服务方如果不改变“以药养医”、过度医疗等行为，医生充当不了防护者角色，商业医保的扩充余地会非常小。不从根本上解决体制问题，一些政策上的鼓励只会是短期效应，很难发生聚合效应。另一方面原因是恶性竞争。“市场上还以价格竞争为主，没有在服务上有更多创新。” Andrew Scott介绍说，目前市场上常见的是疾病保险和医疗保险。去年6月底，健康险业务原保险保费收入892.92亿元，同比增长52.25%。其中，42%的保费收入来自于疾病保险，36%为医疗保险。“市场上销售的健康险产品中占主导份额的疾病保险并不能满足消费者对社保外的高端医疗保障需求，而一些普通商业医疗险产品的保障也与基础社保平行。”杨星也表示，商业健康险产品众多，但同质化严重，长期护理保险和失能收入损失保险非常少。“此前市场发展不足，缺少数据支持，比如失能险缺乏鉴定标准，也没有相关鉴定机构，没法做。”两分天下的疾病保险和医疗保险基本都集中在中低端水平。“产品同质化严重，导致价格竞争激烈，很多综合型保险公司在借此拓展其他保险业务，因此价格压得很低，利润空间很小。”薄利多销的竞争中，各家公司纷纷利用互联网扩大规模。去年8月，互联网新业务从平安健康险剥离，单独成立平安健康互联网股份有限公司。一个月后，名为“平安健康管家”的健康医疗APP开始公测，后更名为“平安好医生”，跻身“平安好系列”互联网业务的重要成员。今年3月，平安健康险宣布打造医疗O2O体系，打通“在线医疗+支付”,实现“三网融合”。2014年12月，人保健康官方微信服务号PICC健康生活正式上线，以“微健康”“微服务”“微商城”三大板块，提供健康档案、健康咨询、便捷就医等方面的服务。与此同时，推出“健康随心保”；携手挂号网推出“医者无忧”保障计划，针对淘宝卖家推出提供癌症、身故保障及误工津贴保障的“乐业保”，推出针对淘宝买家群体的“关爱宝”等。但渠道革新并不能改变亏损局面。“互联网在管理、服务方面用处比较大，但从销售而言，互联网渠道不可能取代其他渠道。”杨星分析说，提高服务水平，调整产品结构，提高产品创新能力才是关键。“医保结合”探路控费相比于普通的寿险产品，商业健康保险相对复杂，要求其从业人员在风险管理、医疗服务管理、条款设计、费率厘定、准备金提取、业务监督管理等方面具有特殊的专业水平。为提升“健康”方面的专业度，各保险公司纷纷出招。以最新成立的太保安联为例，这家由和德国安联合作组建的专业健康险公司，就是将太平洋保险在中国所具备的基础资源优势和在国际健康险领域的专业技术优势相结合，成为首个登陆上海自由贸易试验区注册的专业健康险公司。但业内人士认为国外经验很难为中国所用。“因为中国医疗体制是比较特殊的”，一位商业健康险公司的高管对财新记者表示，以人保健康为例，成立之初，欧洲最大的商业健康保险公司德国DKV健康保险公司作为股东方，曾参与人保健康的每一个业务板块设置，但一年后，德国专家就已全部撤出。“还是要靠中国人根据各地情况、随时的政策变化和医疗体制自己摸索。”医疗信息化机构成为各大险企争抢的对象。2014年，包括人保系、通用再保险、中再寿险、泰康人寿、、在内的保险公司，与海虹控股、卫宁软件等具有医疗控费平台的医疗信息化公司签署了合作协议，双方的合作以风险控制为主，还涉及健康保险产品创新、运营管理、健康服务等业务。自建医疗机构也是一种尝试。2013年，投资5亿元设立了卓越健康投资管理有限公司。从2011年至今，新华已在西安、武汉、青岛、济南等地建立了12家健康管理中心。更大的目标还在公立医院。2010年11月，曾试图以战略投资者身份投资深圳龙岗中医院。但在2012年8月，以退出告终，主要原因是平安保险的投资营利性诉求与地方政府要求保持医院的非营利性诉求构成根本冲突。2014年6月，阳光人寿投资山东潍坊阳光融和医院在保监会获批。日，潍坊市人民医院转让持有的阳光融和医院51%股权，挂牌价格为11.98亿元，若阳光人寿接盘，将成为国内首起险资投资大型公立医院的案例。杨星分析说，目前险企投资公立医院刚刚开始，未见成果，但总体而言不太乐观，保险公司驾驭医疗机构较难，且投资公立医院门槛高、资金大、周期长，与保险产品的结合能力尚未知，风险较大。最普遍的合作方式是签协议。“主要包括医疗机构帮助管控不合理费用，交换医疗数据等，现在的趋势是更加深入和全面，比如建立绿色通道，提供医生资源的服务等。”杨星介绍，人保健康与北大肿瘤医院合作推出了防癌险，被保险人除了得到经济补偿外，还可以享受到北大肿瘤医院提供的预约挂号，预约手术，预约对症专家等服务。“完善保险产品的服务能力是未来发展重点。”2014年9月，泰康人寿将“三甲医院临床诊疗+社区配建二级康复医院+CCRC持续关爱养老社区”三层次医养服务体系进一步升级，与霍普金斯等全球顶级医院建立绿色转诊通道，未来还将与国际排名前列的医院建立战略合作。太平人寿也表示，目前已经搭建了覆盖国内33个城市200余家三甲医院和专业医疗机构，近万家海外合作医疗单位，总计60余万名专家，为客户提供持续的健康管理服务。大病医保攻防大病医保，被视作商业健康险发展的关键机会。长江证券研报认为，商业保险机构将通过大病医保获得医保控费地位，以控费平台为基础推动诊疗信息标准化、端口开放和信息交互。受益于此，保险公司将突破商业健康险发展面临的客户、医疗资源和支付结算短板。而以大病医保为基础开发健康险产品，推动“医疗健康险保单+医护服务+支付结算+健康管理”模式，将是健康险发展的大趋势。但实际上，商业保险参与大病医保经办在各地推动困难。“有的是担心资金安全，怕商业保险公司出风险，地方政府要为风险埋单，还有的是担心权力和话语权丧失，导致地方社保卫生部门被架空了。” 一位商业健康险公司的高管人士介绍说。保险公司方面的感受是，地方政府对他们要求苛刻。上述高管人士分析说，在“洛阳模式”中，保险公司基本没有介入医疗和医保环节，完全是“局外人”。在“平谷模式”中，保障水平提到了最高，保险公司的利润基本压到了最低。在“太仓模式”中，“没有封顶线”的赔付模式导致保险公司几乎无利润，风险很大，不可持续。而且各类模式都无法在全国推广。“这些模式都是基于地区特定的医疗保障制度，各地政策不同，要求不同，每个地方都要设计方案。”杨星介绍说：“政府谈判承保条件，要求比较高，数据给的也不多，风险评估不好做，不可能盈利太多。”“这是地方政府财政薄弱、医保基金赤字以及政府性思维导致的，当然也有在招标过程中，保险公司恶性竞争的结果。” 上述高管人士分析说：“目前保险公司承办大病医保的保费收入仅为几十亿元的规模，赔付为几亿元。”曾有人总结承保大病“一年赚、两年平、三年赔”。“现阶段并非依据正常测算出的低保费收入，将为两年后可能到来的大规模赔付埋下隐患。”2015年的招标，地方政府的高压态势有增无减，保险公司竞争却依然激烈。杨星解释说，承办大病医保项目的关键在于保险公司能够接入社保平台，即使不能拿到所有参保人的信息，也能通过报销等获得部分客户信息。“如个人信息、健康信息、就诊信息等，但目前各大保险公司都在数据库积累阶段，由于信息不全，真正能有效利用的并不多。”另一目的是借助地方政府的委托与医院谈判。“如果通过商业业务与医院对接，难度是很大的，只有借助社保业务可以拉近与大医院的关系。”杨星介绍说，公立医院病人很多，再去区分保险公司客户是没有动力的，保险公司与民营医院合作较容易，但病人不认可。“只有拿到医院诊疗数据，保险公司才能做风险评估和管控，但如何进入公立医院，是所有保险公司都面对的大难题。”遇阻公立医院在医疗保险体制较为成熟的国家，医疗保险谈判机制建立已久，且在遏制医疗费用攀升、减轻患者个人负担等方面发挥着积极影响。在美国，同一个医院，治疗同一种疾病，参保者的医疗费用要比非参保者便宜许多。据原美国卫生与公共服务部副部长AlexAzar介绍，这一结果是美国医疗保险公司与医院谈判的结果。在德国，通过谈判，保险公司实行药品费用预算控制，并曾从医生工资预算中扣除28000万马克作为医师处方超出预算的惩罚，由此药品支出减少。但在中国，公立医院的垄断和强势地位，导致商业保险公司几乎没有与之谈判的可能。“大的医院动辄有几千张床位，几乎垄断了一个地区所有的医疗资源，它在医保利益上的垄断性决定了话语权，保险公司只能‘听’，不能‘谈’。” 保监会内部人士表示。Andrew Scott分析说，目前医院没有驱动力与保险公司合作采用管理式医疗技术。“因为管理式医疗不利于医院当期收益的最大化，在公立医院体制下,就诊量越大的医院从政府得到的补贴越多，保险公司作为付款方处于不利的地位。”据上述高管人士透露，曾有多家医院院长表示，病人花费越多，医院获益越多，病人就诊量越大，政府补贴越多。“医院为什么要跟保险公司合作，卡住自己的喉咙呢？”医院不支持，导致保险公司无法进入医疗信息管控环节。南开大学风险管理与保险系教授朱铭来分析说，保险公司大病保险信息系统与医院、 医保部门信息系统的对接还存在一定的缺口，导致保险公司游离于就医过程的核心风险管理流程之外，无法参与事前预警、事中巡查，仅对大病保险的赔付数据做到事后审核，故无法准确、真实地分析评估大病保险的诊疗合规性，专业服务价值的提升能力受阻。据财新记者了解，商业保险公司需要对接两个保险系统，一个是社保系统，涉及到对参保人员的身份信息收集、结算服务等功能，另一个则是医院的医疗系统，其中对病人病历、诊断意见、用药情况等有详细记录。在社保系统对接方面，各地医保IT系统平台并不统一，保险公司需要与多个统筹单位系统对接，从而导致系统开发维护成本高，资源效率低下。即使进入医疗信息系统，也无法获得完整有效的信息。中山大学附属第一医院院长王深明表示：“医疗服务的提供方掌握着医疗机构运营和诊疗服务中的所有信息，而医保机构只能从事后的费用补偿等方面获得不完全信息，也较难掌握医疗机构提供诊疗服务的全过程和影响服务绩效的所有因素。” 甚至可以说，目前的保方“对谈判所需的医药价格和成本资讯掌握不够，与对手不在同一水平上” ，一直是被动付费，说得难听一点，就像是医疗机构的“出纳”一样。在一个商业健康险内部会议上，多家公司抱怨，医院根本不予理睬和配合，保险公司拿不到医疗数据，也无法介入医疗服务的任何环节，在“门外”，保险公司焦虑不已。以医疗服务价格谈判为例，可分为横向打包项目和纵向单个项目谈判，涉及到单项医疗服务项目，即药品或诊疗项目的价格确定，应建立在卫生经济学的分析基础上，而成本效果分析、单病种的付费标准、疾病诊断相关分类系统（DRGs）等离不开医院信息系统的支持，医院信息系统不开放，保险公司就没有了谈判能力。被动地位导致商业健康保险举步维艰。“长期以来，各保险公司开办的医疗保险都处于收赔相抵，甚至收不足赔的状况，个别地方的赔付率甚至高达300%。”保监会内部人士对财新记者表示，商业健康保险的险种也越发单一，主要集中在重大疾病、手术险、住院医疗和癌症险上。前景光明，阻力犹在。在迎来利好政策的同时，商业健康保险也面对挑战，地方政府态度保守、政商系统对接困难、医院信息孤岛不予开放、商业保险公司专业能力不足，都使商业健康保险承担了较大经营风险，为未来发展埋下隐患。注：所用封面图片来自网络特别声明：“无恙”由财新传媒出品。“无恙”所刊载内容之知识产权为财新传媒及/或相关权利人专属所有或持有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制及建立镜像等任何使用。
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商业医疗保险“叫好不叫座”，下一步该怎么走？
来源:上观新闻&&作者:黄杨子
为了持续推动扩大多样化商业医保供给，全国各地正在探索新模式。以上海为例，本市正在探索充分利用基本医保基金，允许职工医保个人账户资金自愿购买商业保险，并发展多层次的补充医疗保险，如老年长期护理保险等。
近年来，医疗健康愈发成为民众最为关注的产业之一，随着老龄化程度的加快，医疗健康需求正呈飞速发展。诚然，社会基本医疗保险的全面覆盖已从很大程度上为患者减轻了经济负担，然而遭遇重大疾病时，商业医疗保险正在成为大众寻求帮助与保障的又一途径。
2014年，国务院发布《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，此后又针对大病保险、税收优惠等多次出台相关政策，鼓励商业医保发展。据最新统计，2016年至今，全国商业医保规模已达3648亿元，较去年相比增速超50%，发展势头迅猛。然而不难发现，它在整个保险收入与医疗总支出费用的占比中却依然很小。2015年国内医疗总支出比例显示，社保占57%，自付占40%，健康险占2%，而医疗险仅占1%。
是什么原因造成商业医保在我国发展的瓶颈？究竟民众需要怎样的商业医保？解放日报·上观新闻记者就此与政府机构、保险公司及学者共同探讨其未来发展。
现状：自主风险管理险种少，参保者将其视作理财工具
“目前我国整体医疗体系主要呈现出3大特点，一是医疗费用增速快，二是老龄人口消耗70%以上的医保基金，三是新医疗技术等纳入医保体系后，医保基金正面临越来越大的压力。”中国人民健康保险公司健康管理部负责人董雨星直言，“社保、商保、医院、患者等各方利益及需求并不统一，难以达到充分协调。”
上海市保险同业公会、上海市保险学会秘书长赵雷表示，商业保险的定位应该是为民众提供各种补充性健康保险及参与公立医疗保险基金的第三方管理，“它应该具有降低公共医疗保障体系筹资压力、增加患者选择权、约束医疗机构诊疗用药行为、提高医疗体系整体效率等积极作用，能以促进竞争的方式鼓励公共医疗保障机构改善绩效。”
然而据统计，在2015年国内医疗险保费中，重疾险（一次性给付型）等政府医保委托基金占比约70%，完全受到医保政策影响，而由保险公司自主经营与风险管理的医疗（报销型）保险比例依旧很小，大多数由参保者通过单位以团险形式购买。
“保费似乎不便宜，但保额却并不够高，这是参保者们反馈的一个情况。”健医科技CEO曹白燕指出，“市场上大多险种不超过50万，超过50万之后核保流程就比较繁琐，有些甚至有180天等待期。”
重金融、轻医疗服务的现状也导致了许多参保者将商业医保视作一种理财工具，偏离了其作为保障的最初意义。董雨星介绍，今年全国商业医保3000多亿的规模中，有一大半为此类被称作“地产系”的投资性保险。
可以说，商业医疗保险在政策激励频现的背景下，已不断提高在医保体系中的渗透度与参与度，但总体影响力仍有很大上升空间。阻碍商业医保进一步壮大的根本原因又在哪里？
探底：缺乏医疗信息资源，险种设计仍需改进
按年付费的商业医保其实质为“花一笔钱，购买一个保障”，从更深远来看，它同时应为参保者提供高质量、多元化的医疗服务。但其作为一种权责发生制的风险防范，和中国大部分民众对于“保险保本”的预期很不相同。因此，由于文化与认知差异，难免还会出现为保本而过度就医的怪相，这是导致商业医保发展艰难的原因之一。
赵雷同时指出，如今的商业医保产品缺乏良好的医疗资源共享体系，“我们的社保部门、医院对医疗数据进行封闭式管理，导致保险公司缺乏足够的数据支持。这种信息不对称经常导致保险逆选择现象，试问，无法对疾病谱趋势走向进行合理测算，仅靠猜测，如何能做好民众需要的产品？”
如今，我国疾病谱已从传染性疾病向慢性非传染性疾病发展，如同时患有糖尿病、高血压等复合慢性病患者数量也逐年攀升，同时据《2015年中国癌症统计》报告，在过去5年，我国癌症新发病例以年均7%速度逐年增长。老龄化社会已经来临，以单病种作为险种进行设置也是阻碍大众进行选择购买的原因之一。
“看病方便、少花钱是患者的主要诉求，参保人在购买时并不知道自己会得什么病，也不会为了赔偿金故意生病。”中国人寿上海市分公司健康保险事业部副总经理施敏盈指出，“险种的过度碎片化肯定会影响参保者的体验，同时我也希望保险产品设计能更通俗化，便于与客户的沟通。”
另外，购买商业医保并非是简单的购买行为，参保者对于与健康理念融合的产品服务也有很大需求。“如重疾患者，单纯的理赔有什么用？他最需要的是能够解决实际问题，比如床位、医疗咨询等等，因此我们的保险公司还需要进一步了解客户需求，在制定具体产品时想得更周全。”曹白燕说。
未来：保险医疗产业联动，关注非标准健康人群需求
那么，商业医保的下一步应该怎么走？赵雷给出建议，“坚持基本需求公益化、个性需求市场化。同时，保险业和医疗产业应该联动，向健康产业布局。”
复旦大学经济学院风险管理与保险学系常务副主任陈冬梅指出，到2020年，商业医保费用有望达到1.5万亿元，涵盖医疗、养老、养生等内容的平台在专业金融手段的有机整合下，将成为全流程、全年龄的健康保障，她称之为“管理式医疗保险”，“不仅是单纯的医疗服务，也不是单纯的保险服务，可能是科技企业，也可能是保险公司，谁先做谁就能获得市场的先机。”
同时，为了持续推动扩大多样化商业医保供给，全国各地也正在探索新模式。以上海为例，本市正在探索充分利用基本医保基金，允许职工医保个人账户资金自愿购买商业保险，并发展多层次的补充医疗保险，如老年长期护理保险等。
数据显示，2015年末，上海基本医疗保险基金累计结余约1093.3亿元。个人医疗帐户年末剩余的资金将按照同期居民一年期银行定期储蓄存款的利率计息，结算入个人医疗帐户历年结余资金部分。
市卫计委主任邬惊雷表示，“如果参保人员年轻时，能允许其把个人账户今年的钱拿来买明年的保险，货币价值效应就会放大。”中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南也指出，“商业医保壮大尚有时日，而上海社保的提取比例较高，资金管理使用情况也较好，所以相对较富余。因此，上海探索这一模式将具有较好的激励作用，同时推动商业医保的发展。”
另外，上海已进入深度老龄化，预计到2020年，本市户籍人口中60岁及以上老年人口将达500多万，同时失能失智、半失能失智老人约占户籍老年人口的6.7%。对这类老人来说，专业居家康复护理尤其重要，这也是目前医保难以承担的部分。因此，若能建立长期护理保险制度，也将极大吸纳参保人群。
“现在我们的承保对象都是年轻健康人群，然而未来，非标准健康人群也应该是保险公司需要考虑的对象。”曹白燕指出，“如今，完全符合卫生部标准的健康人群已经不足3%了，如果要做标准人群，我们将丢失97%的市场。未来，糖尿病患者、高血压患者、癌症生存者需求将成为我们发展的契机，虽然这对保险公司提出了更大要求，但若能管理好这部分人群的健康，公司与患者将得到一个双赢结果。”
题图来源：视觉中国
图片编辑：苏唯
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