专家支招教你快速保险理赔|住院补贴保险|理赔服务|理赔难_新浪财经_新浪网
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专家支招教你快速保险理赔
专家支招教你快速理赔
　　■新快报记者 张潇
　　今年1月，王女士查出患上了肺大泡，在住院进一步检查治疗的过程中，又检查出患上了结肠癌。由于王女士之前购买了某公司的重大疾病及住院补贴保险，她在今年2月份出院后即向保险公司提出了理赔申请。虽然听说过不少保险理赔难的情况，但出乎王女士的意料，当天下午3点多才递交的理赔材料，保险公司在傍晚不到6点的时候就作出了赔付决定。第二天，重疾赔付及住院补贴款项就到达了王女士的银行账户上。
　　理赔处理时间只有3小时不到，赔付款项第二天就到账，这推翻了很多消费者对保险理赔既困难又缓慢的印象。
　　买保险最怕什么？怕理赔！这是不少市民购买保险产品时最大的顾虑：“让我们买保险的时候都说得很好听，一旦出了问题需要理赔时就不是当初承诺的样子了。”也正因为如此，相比新产品的设计，各家保险公司都将服务，尤其是理赔服务作为拉动销售的重要卖点。越来越多的保险公司喊出了快速理赔的口号，理赔时限从几个小时到几天不等，业内最快的承诺可以达到1小时内完成赔案处理。
　　对此，寿险业内资深人士解释称，“理赔是保险公司的重要价值所在，所有在客户投保产品承保范围内，且材料齐全的理赔申请，保险公司都会第一时间做出理赔决定。”而想要顺利快速地理赔，消费者需要掌握一些技巧，从投保到最终的递交材料等各个环节多用心，就能更好地保障自己的权益。
　　技巧一
　　购买前，疾病不瞒
　　购买过保险产品的消费者都知道，健康险等保险合同中通常都有规定――“不承保合同生效前的任何疾病或症状”，这是为了避免客户“带病投保”的道德风险。因此，消费者在购买健康险产品时，向保险公司如实告知年龄、健康状况和既往病史等信息非常重要，因为这些信息会影响到保险公司的承保决定以及保费水平。
　　保险公司做出拒赔决定，非常典型的一个原因就是消费者未能在投保时如实告知，申请理赔的疾病虽然为合同所列疾病，但在合同生效前已罹患。交了保费却得不到理赔，结果酿成了理赔纠纷。
　　一些没有如实告知的消费者往往抱着“隐瞒情况可以让保费便宜些，或者避免了保险公司拒保的情况”这样的心理，觉得这样做对自己更有利。“此外，一些保险营销人员，为了能完成销售，也会故意忽视客户可能存在的这些问题，这种销售也是非常不负责任的。”保险业内人士坦言。
　　专家提醒：一方面保险公司必须加强对营销员的管理和培训，另一方面，投保人必须要知道如何保障自己的权益，诚信投保是前提。因为如果有所隐瞒，消费者事后很难证明自己是被误导还是故意隐瞒，最终吃亏的还是自己。
　　技巧二
　　投保时，理解不透别签字
　　从法律角度来讲，保险产品是消费者与保险公司共同签订的契约，对双方都具有法律约束作用。所以，消费者在落笔签字之前，务必要确保对保险合同及条款已经完全理解并接受。
　　对于保险合同条款中较为难懂的描述，无论是保险责任范围还是某些疾病的定义，消费者都可以直接拨打保险公司客服电话问询。一来公司客服都经过统一的培训，能够给出权威可信的解答；二来客服电话都有录音备案，万一发生争议也有据可查。
　　专家提醒：保险合同比较复杂，不熟悉的消费者，每次投保前都要问自己以下几个问题，明确了再投。
　　题一：该产品所包含的保险责任，比如身故或疾病保障等，是否有造成原因上的限制？比如，意外险产品只承担由于意外事故导致的保险责任，而何为意外，保险合同上也有明确定义。
　　问题二：哪些情况属于该保险产品的免责范围？其中就包括了前文已经提到的在合同生效前已患的疾病、在等待期内出现的疾病症状、体征或被确诊的疾病以及其他在合同中约定的情况。
　　技巧三
　　理赔时，资料齐全好理赔
　　理赔是被保险人发生保险事故后保险公司履行合同约定的行为，为了证明被保人或受益人申请的理赔情况符合合同约定，也为了体现保险的公平性原则，被保人或受益人在申请理赔时提供相应具有效力的资料是保险公司能够顺畅地进行理赔处理的前提。
　　案例中提到的王女士，之所以能如此快速实现了理赔，一个关键原因就是她在申请时提交了齐全的理赔资料。据当事保险公司介绍，王女士当时一次性把病历卡、出院小结、病理报告、住院发票及费用清单，身份证明、银行账号等材料递交给保险公司，公司当场扫描传送至理赔部门，所以才在3个小时内高效地完成了理赔流程。
　　专家提醒：消费者在申请理赔时，别急着跑保险公司，先打个电话给客服或者值得信赖的该公司保险代理人，询问申请理赔需要哪些材料，也可以上公司官网查询，一般公司都会将常见的理赔类型对应所需的材料详细罗列出，便于客户申请理赔时参考。不同类型的理赔所需材料有所差异，准备齐了再一次性递交给保险公司，节省双方的时间精力。”
　　理赔结案时间在缩短
　　新快报讯虽然理赔依然是保险业投诉纠纷的重点，但从行业数据来看，保险行业的平均理赔结案时间正在逐渐缩短。从公布理赔服务热线到开通绿色赔通道；从发送理赔进度短信到实施异地全国理赔；从上门办理到足不出户，从现金支付到转账支付，从限时理赔到超时支付利息，这些都加快了保险公司的理赔速度。
　　以中德安联为例，其去年所有理赔案件的平均结案时效为1.9个工作日，比2011年大幅提升了47%。而对于投保的客户，日前更作出十大服务承诺，其中包括“凡责任清晰、单证齐全、3000元以下的小额赔案1小时内处理完毕，普通赔案3日内处理完毕，复杂疑难的赔案在30日内处理妥当”的限时条款。
　　而如果符合快速理赔标准的案件出现逾期理赔时，新华保险、珠江人寿、工银安盛等也都明确了补偿标准，公司需向客户支付延迟利息或提供现金补偿。
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& 宁波新闻 & 正文
投保七年，如今住院开刀被保险公司拒赔
日08:15 　
　　中国宁波网讯 (记者余建文) “投保了七年，如今生重病住院开刀，保险公司却拒赔了，真让人想不通。”这些天，家住鄞州五乡的何女士拿着手中不能“兑现”的保险单，直叹气。
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　　投保人：理赔遭拒有想法
　　何女士是位家庭主妇。日前，她向本报新闻热线反映说，2000年年底，她和丈夫各买了本市某人寿保险公司的5份重大疾病保险和1份附加住院医疗保险，每年1600多元的保费一直按时支付。今年5月，何女士突发心脏病，在李惠利医院动手术，住院治疗20多天，花去治疗费等7万多元。
　　9月下旬，何女士持保险单到保险公司理赔。上个月，保险公司传来消息，她的5万元保额的重大疾病险不能理赔，最多只能理赔5000元住院险，理由是何女士投保时有隐瞒病史的情况。何女士告诉记者，1990年她患过风湿性心脏病，后来治愈了，那时离投保已经有10年之久。况且在投保前按照保险公司的要求做过体检，一切正常， “咋现在才翻出陈年老账说隐瞒病史，是不是保险公司有意不想赔付这笔钱呀？”何女士一脸无奈地说。
　　保险公司：未如实告知可拒赔
　　上周，记者联系了该保险公司。公司业务部孙副总经理介绍说：何女士患的风湿性心脏病是一种难治愈的慢性病，1990年她发病蛮厉害，还到上海去治疗过。但在投保时，她并没有向我们说明。心、脑、肝、肾等重要器官有疾病，属于重大不健康因素，如果当初事先告知，保险公司对其的体检要求和一般投保者是完全不一样的。
　　孙副总经理说，何女士的这个病以前就有了，此次动手术是治疗。按照《保险法》的有关规定，投保人隐瞒相关情况，没有如实告知的，保险公司可拒赔。考虑到何女士的实际情况，公司提出赔付住院险，并要何女士和其丈夫退保。
　　专家：寿险投保“诚信为先”
　　近年来，人寿保险在宁波发展很快，理赔纠纷也随之增多，比如疾病险的赔付成为消费者权益保护的一个新课题，坊间则有“投保容易理赔难”的说法。某保险公司资深医生楼志墨介绍说，早几年各保险公司热衷于“跑马圈地”，加上业务员素质不高，推出的重大疾病险“各有千秋”，导致不少“问题”保单产生，引发了一些纠纷。去年国家保监局对此统一了标准，情况已大有好转。疾病险之所以出现“理赔难”，很大程度上是投保者对保险条款不熟悉，没有事先如实告知而留下“后遗症”。保险公司赔付审核，是看疾病的发生是否和投保人自身健康状况有因果关系，假如何女士此次是胃病突发，而不是心脏病，就可顺利理赔。
　　保险的基础是诚信，对寿险更是如此，有关保险专家如是说。道德风险是很多保险公司面临的共同难题。保险律师介绍说，诚信的要求是两方面，一方面要求投保人在参保时要实话实说，不得隐瞒对自己不利的信息；另一方面又要求保险公司的业务员如实介绍，不能误导客户。这就好比去商场买东西，要让客户看得懂说明书，了解保险条款。只有保险公司恪守“严进宽出”，投保者明白投保，双方的权益才能得到保障。
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意外保险保险公司拒赔案例
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篇一：人身意外伤害保险理赔案例 人身意外伤害保险理赔案例 李某投保了人身意外伤害保险，同时附加了意外伤害医疗保险。一天，李某因支气管发炎，去医院求治。医院按照医疗规程操作，先为被保险人进行青霉素皮试，结果呈阴性。然后按医生规定的药物剂量为其注射青霉素。治疗两天后，被保险人发生过敏反应，虽经医院全力抢救，但医治无效死亡。医院出具的死亡证明是：迟发性青霉素过敏。 李某的受益人持医院证明及向保险人提出索赔申请。 保险公司接到受益人的申请后，内部产生两种不同意见。一种意见是被保险人是在接受疾病治疗过程中死亡的，不属于“意外伤害”的范畴。由于被保险人投保的是人身意外伤害险，并非是疾病死亡与医疗保险，因此，保险人不应承担给付保险金的责任;另一种意见是，尽管被保险人是在治疗疾病过程中死亡的，但由于迟发性的青霉素过敏对于医院和被保险人来说均属突然的意外事件，尤其对于具有过敏体质的人来说，不能认为身体仅对某种物质过敏是次健康体。因此，由于青霉素过敏导致死亡，可以比照中毒死亡处理，而不能认为是因疾病导致死亡。既然如此，排除了被保险人因疾病死亡的可能性，只能视为意外死亡。所以保险人应按照人身意外伤害险的保险合同规定，履行给付保险金的义务。 案情分析： 首先，就“意外伤害”的定义而言，是指外来的、突然的、非本意的使被保险人身体遭受剧烈伤害的客观事件。结合本案，对于被保险人来说，医院按照医疗规程为其注射的青霉素药物，可以认定为“外来的”物质，即具有“外来的”因素;因皮试反应正常，被保险人于接受治疗两天后突发过敏反应，不仅被保险人自己难以预料，而且医院也是在被保险人发生过敏反应后才知道。尽管医院方懂得人群中有人会发生青霉素过敏反应，但究竟何人发生、何时发生，尤其是首次使用青霉素药物，并产生迟发性青霉素过敏反应的人，对于医院方来说也是个未知数。因此，该事件对于被保险人来说，具有“突然的”因素;被保险人去医院接受治疗的目的，是医治支气管的炎症，没有料到会因青霉素过敏反应导致身亡，显然被保险人具有“非本意”的因素, 综合上述三个因素，被保险人的死亡完全符合“意外伤害”的定义。 再者，就“意外伤害”的因果关系而言，只有当意外伤害与死亡、残废之间存在因果关系时，即意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因时，才构成保险责任。本案中，如果被保险人当初使用的不是青霉素，而是其他药物，很可能既医治好了支气管炎，又平安无事。但由于被保险人不知道自己对青霉素过敏，而医院方也认为可以正常使用青霉素，在这种前提下发生了悲剧。很显然，青霉素过敏反应是导致被保险人死亡的直接原因，也是意外伤害的原因。这是因为，我国医疗卫生部门至今没有统一确认：对于某种物质具有过敏反应体质的人，这种过敏反应是一种疾病。如果青霉素过敏反应不是疾病，我们通过排除法，可以得出结论，即被保险人的死亡，肯定不是自杀，也不是他杀，也不属于疾病死亡，也不是医院方的医疗责任事故，更不是自然死亡，只有意外死亡。因此，被保险人因青霉素过敏反应导致死亡，符合“意外伤害”的因果关系。 其三，从保险条款的有关规定来看，今年5月初，中保人寿保险有限公司在全国范围内下发了《个人意外伤害保险标准条款格式》，其中第四条责任免除的第八项条文是：“被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物”即由此原因导致被保险人的死亡、残疾的，保险人不负给付保险金的责任。这一规定，与老条款相比，是新增设的内容。可见，因注射药物引起被保险人的死亡、残疾，在全国已经不是首例。如果我们从反面来理解这一规定，即被保险人遵照医嘱注射药物，从而导致死亡、残疾的，保险人是否要承担给付保险金的责任呢?毫无疑问，答案应该是肯定的，保险人不仅要给付身故保险金，而且还应承担抢救期间的医疗费用。以《保险法》第三十条规定来看，“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”结合本案例，由于被保险人投保的人身意外伤害保险，其合同(老条款)里没有将“遵照医嘱注射药物，导致被保险人的死亡、残废”作责任免除的内容，为此，如果受益人根据被保险人遵照医嘱注射青霉素导致意外死亡的这一事实，向人民法院提起诉讼，要求获得人身保险金的赔偿，则人民法院定会作出有利于受益人的解释。 旅游意外伤害保险理赔案例 日，湖南游客钱某夫妇等十人与旅行社签订一份云南、贵州十日游合同。同年8月19日，旅行社与保险公司签订旅游安全意外伤害保险单，承保险种及保险金额为主险旅游意外伤害保险30万元、附加险旅游安全意外医疗险10万元。 9月20日，钱某夫妻跟随旅行团到云南之后被安排入住在家高级商务酒店的十八层。当日凌晨5点左右，钱某的妻子发现钱某从酒店十八层跌落，将其送到医院后抢救无效死亡。经当地公安部门调查认为，钱某系高空坠落致颅脑损伤死亡，其死亡不属于刑事案件。 保险公司认为，钱某的妻子未能提供证明李某死亡属于旅游安全意外伤害保险条款所约定的意外事件的直接证据，因此保险公司不应当承担保险责任 本案中保险合同条款中约定被保险人遭受意外伤害，保险人则应承担保险金给付责任。根据我国保险法规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”现双方当事人对意外伤害含义的理解产生分歧，根据上述法律规定，应作出有利于被保险人和受益人的解释，并且保险公司亦未能举证证明李某的死亡系其自身故意或过失所致，故保险公司应向李某支付保险赔偿金及利息。因此，保险公司支付李某亲属赔偿金30万元 学生意外伤害平安保险理赔案例 据温州都市报报道，郑女士读小学一年级的孩子在学校不小心踩到了老鼠尾巴，被老鼠咬伤了左脚，家长带孩子去疾控中心接种了鼠疫疫苗，花费了900多元。之后她到保险公司索赔，但保险公司说接种疫苗不在理赔的范围。 郑女士称孩子在学校参加了学生意外伤害平安保险，这些费用可以理赔，难道在校被老鼠咬不属于意外事件吗?接种鼠疫疫苗不仅是预防，也是为了治疗。保险公司理赔科称，保险条款规定的用药费用全部参照社保范围内的，而疫苗用药不属于社保用药范围内，所以保险公司不好理赔。 人身意外保险案例 康先生是外地来京打工人员。2002年10月康先生经介绍，为自己投保了某保险公司人身意外伤害保险，保额为10万元。 日，康先生和一位同乡在回龙观附近的铁轨上坐着聊天，恰在此时，4433次列车途经此地，司机发现前方铁轨上有两人正准备离开，鸣笛示警并采取紧急减速制动措施，但由于制动距离过长，高速行驶的火车还是将2人剐倒，列车工作人员将2人抬上列车送往附近的南口铁路医院抢救，但在前往医院途中康先生因头部伤势过重死亡。 保险公司在接到被保险人康先生家属的报案后迅速展开了事故调查取证工作，证实了此次事故确实属于意外事故，不存在保险条款规定的责任免除事项，及时向受益人支付了意外身故保险金10万元。 专家点评：风险在生活中无处不在，消费者应该学会应用风险化解的手段使自己的生活变得幸福安定。消费者通过投保将被保险人的人身风险转嫁给保险公司，一旦发生风险，保险公司将按保险合同的约定向被保险人或受益人支付保险金。人身意外伤害保险具有保额高、保费低的特点，最能体现保险的保障功能，是工薪阶层购买保险的首选。 1.【案情简介】被保人张某于日投保某保险公司意外伤害保险5万，意外医疗保险1万。2001年8月某日骑自行车时与一辆摩托车相撞，造成被保人受伤致颅脑外伤，左胫腓骨骨折，左手食指、拇指骨折并经治疗食指拇指2节切除。交通事故责任认定报告结果为对方负全责，被保险人无责。经调解后，肇事方承担了被保人的全部医药费9300元，并就被保人的伤残予赔偿残废补助金2万元。现被保人向我保险公司提出申请，在无法提供医疗费用凭据的情况下，要求理赔意外医疗费用及意外伤残保险金。接案后即提起调查，结果上述情况属实无误。
2. 【案情简介】杨某，男，48岁，日投保某保险公司附加住院医疗险，健康告知中均填写为“无”。2002年2月份因“睡觉时打鼾10余年，呼吸困难加重伴半夜憋醒2年”在某三甲医院住院，诊断为：鼾症，在麻醉下行“声带削剥术”。出院后，杨某到保险公司提出住院医疗险理赔申请。经调查，被保险人身体肥胖，在十余年前即开始睡觉时打鼾，后随体重增加，出现睡觉时呼吸困难，近2~3年常常在夜间憋醒。
3. 【案情简介】周小姐念大学时，母亲给她买了份A公司的寿险附加住院医疗保险，其中医疗险每次最高限额2000元，根据实际损失赔付。前两年，B公司的代理人建议，周小姐选择了另一份住院医疗保险，保障额度为5000元，同样根据实际损失赔付。最近，周小姐生病住院，一共花费1800元，在A公司处得到了顺利理赔，但B公司却以“重复保险”为由，拒绝理赔。周小姐不明白为什么买了两份住院医疗保险，却只能得到一份赔付呢?
4. 【案情简介】徐某，女，20岁，职员。于日以自己为被保险人投保某保险公司重大疾病保险3万元，附加住院费用保险一档1份。日被保险人因喘息性支气管炎急性发作在市中心医院住院，出院后即申请索赔。经查，投保人曾于日至11月21日因慢性支气管炎合并感染、慢性阻塞性肺气肿在市中心医院住院。查阅投保书健康告知栏，投保人告知有住院史，说明内容栏填写：被保险人曾于日至11月21日因上感在市中心医院住院，并提供住院病历首页（首页中只有入院诊断“支气管炎”并无出院诊断，是被保险人办理入院手续时复印的）篇二：保险公司拒赔的14大理由 保险公司拒赔的14大理由 通常保险公司在拒绝赔付保险金时，会找出一大堆理由来，其中很多是和客户的行为相关的，在此我们列出了保险公司拒赔的14大理由，保险客户可以逐项对照，将拒赔的可能性降到最低。真要觉得保险公司的拒赔理由不合理，还可以通过诉讼的方式，为自己讨回公道。 拒赔理由之一：未如实告知 案例：日，张红(化名)与某寿险公司，签订了一份重大疾病定期保险合同，被保险人是王刚(化名，张红的丈夫)。日，王刚被查出患有肝癌，后张红要求保险公司理赔。保险公司则拒绝赔付保险金，同时决定终止保险合同，理由是张红“过失未如实告知”。但张红称自己不知道也不可能知道王刚是乙肝患者，自己并不存在故意或过失。但在庭审时，保险公司则向法院提交了王刚向医生陈述的患有乙肝20多年的病历记录。 法官认为，张红虽不是故意带病投保，但她是可以知道被保险人长期身患疾病，主观上是有过失的。最后，张红向法院提出撤诉申请，法院同意这一申请。缴费五年之后，张红及其丈夫却未能获得希望中的保障。 分析：这样的真实案例我们已经不是第一次听说，在签订保险合同中，投保人未能履行必要的告知义务，以致引起纠纷，甚至导致无法获得赔偿。 通常，消费者在购买寿险或健康险产品时，投保书上通常都有健康告知一栏，要求被保险人就自身健康状况以及既往病史进行如实告知。根据《保险法》规定，投保人或被保险人故意或因过失未进行健康告知的，足以影响保险公司决定是否承保或者提高费率的，保险公司有权解除保险合同。而一旦出险，保险公司也多以“带病投保且未如实告知”为由拒绝理赔。 当然，随着去年我国《新保险法》实施后，张红将不会被拒赔。 因为新保险法增加了一条“不可抗辩条款”(A16)，具体表述为： “投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭，且自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。” 不少保险消费者有这样的体会，投保的时候，在健康告知那一栏，代理人会让自己全部打“否”，不论被保险人、投保人是否有过往疾病史、吸烟史等。但是一旦发生了保险事故，保险公司就会从各大医院去调取病历，最后给一句“你当初没有如实告知，我们不赔。” 事实上，这样对消费者是很不公平的。 因为在投保时，大部分消费者是因为疏忽或过错，没有如实填写健康史，甚至一部分还是保险代理人“教导”的，只有很少量是故意隐瞒，或可以骗保。不论何种原因，保险公司在核保过程中，其实是有能力调查到投保方健康状况的。但保险公司不做这个主动调查、核保的工作，只是按照投保方填写的材料判断。结果，发生事故后后，又说被保险人、投保人没有如实告知，所以拒赔。为此，我国新保险法也是与国际接轨，新增加了一条“不可抗辩条款”。一方面明确了投保人如实告知义务的履行上，保险公司必须先行询问，也就是“询问告知”原则，投保人没有“主动告知”义务。一方面认定保险公司在接受投保、承保过后两年内，如果发现当初有重大病史未告知的，可以解除合同。但如果两年过去了，保险公司仍然没发现情况，或是发现了情况但不与被保险方沟通，等到发生时候了再以此为理由拒赔，就不能成立了。 对于长期人身保险合同项下的被保险人，这样的利益保护机制意义重大。 今后如果因为类似的原因被保险公司拒赔，消费者一定要心里有数，自己具体到底是什么情况，能否用这新保险法第十六条来反驳保险公司的拒赔理由。 TIPS：另一方面，我们必须提醒消费者，如果投保人和被保险人秉着诚实信用的原则，“老老实实”地填写健康告知书上的各类书面询问(请读者注意，投保方只需要对保险公司的书面询问做出回答)，即便本身已经患有一些疾病，或是曾经患过一些疾病，也不一定带来拒绝承保的结果，反而是对投保方将来正常理赔的一个有力保障。 比如，“是否患有或曾患有肝炎”是各家保险公司投保单中都列明的一个常见问题。这个问题本应很清楚，很容易回答。但和前文案例中的张红一样，不少人可能不敢填“是”。为什么？相信很多人都是一种惧怕心理――害怕对自己身体不健康情况的如实告知会引起保险公司的拒保，或者加费等对自己不利的结果。 但这是一个认识上的误区。事实上，按照投保书上的要求如实告知自己目前的身体健康，即便自己曾经或者现在有一些生病、吃药的情况，也不一定会“买不到保险”或加费、拒保。反之，隐瞒一些重要事实，即便让你按普通价格买到了保险，最后也得不到有效的保障。 拒赔理由之二：保险事故与投保险种不对应 案例：刘太太于日为先生投保了一份分红型终身寿险，当年9月初，刘先生因为罹患胰腺炎住院大半个月。此前刘太太投保时，听说隔壁邻居因为胃炎住院，最后得到保险公司三千多块理赔，觉得保险很好。于是，她也马上向保险公司申请了理赔。最后，受到了保险公司的拒赔通知书，上面说：“刘先生投保的险种为终身寿险，保险责任中不含医疗保障。” 分析：种什么花，得什么果。买什么样的保险，承担什么样的责任。 刘太太显然属于保险“文盲”人群。 她不明白，不同保险合同的保障范围是不同的。比如，寿险可以保疾病身故，也可以保意外身故；意外险则只能保障意外身故或意外残疾，最多有附加的意外医疗。若发生的保险事故与所投险种完全“风马牛不相及”，保险公司当然会拒赔。这次，刘先生是因为生病住院，与他的终身寿险(身故保障，并有分红)的保险责任完全不对应，怎么能得到理赔呢？！ 当然，有时候，被保险人遭遇的某一件事故，到底是否属于自己投保险种里的保险利益之一，保险公司与消费者会有争议，双方可能会有不同的观点。此时，投保方当然要争取有利于自己的说法。 几年前，泰康人寿上海分公司曾经接到一报案，称一40余岁的女人因吃过辣的炒面呛死了，家属要求意外险理赔金。理赔员到当地调查后，附近居民都说是吃炒面呛死的，也没发现什么疑点，只是反映平时这个女人就经常咳嗽。虽然保险公司怀疑这个女性是不是平时就已经患有哮喘之类的疾病，但因为尸体已经火化了，查不出更深层的原因，最后保险公司按意外险责任赔钱了。 还有一个经典的案例。约四年前，我国台湾桃园地区一名潘姓男子回家发现家里有贼，吓得昏倒，送医后被宣告不治，家属随后申请100万台币意外险理赔金，遭拒，家属不服再上诉。最后法院认为，由于当时检方已经认定男子死者是惊吓过度造成心跳加速、心律不整，引发心脏衰竭死亡，死因属“意外死亡”，因此可以确认为是被意外吓死，判保险公司败诉。2009年，这个纠纷终审判决，保险公司终于付钱，成了全台湾第一宗意外险被保险者“被吓死而获赔”的案例。 该案件后，我们可以发现，其实这次投保者家属最终能够获得法院支持得到保险理赔金，最最关键的因素还是在于当时检方的侦察结论――“死者系惊吓过度而意外死亡”。如果没有这份权威的检查报告，最终的判定可能完全相反，家属可能就得不到法院支持。 因为，由于死者仅仅是投保了意外险，而意外险只能保障因遭遇“意外事故”而致使被保险人残疾或死亡的情形。所谓“意外事故”，保险合同中的定义比较严格，通常必须满足外来、突发、意外而非疾病这三要素，其中“突发”是指事故的发生与结果之间具有直接的、瞬间的关系。该案例中，死者被检方认定为“意外身故”，家属才有资格最终获得理赔金。 前述中年女性被辣面呛死，也是同理。 TIPS：投保前，要先了解清楚这份保险到底有什么用，都有哪些情况属于保障范围内。 即便是对于同一事故，因为对事故本身，以及对引发事故的直接原因、间接原因等，不同的人会有不同的看法。因此，到底能不能通过曾经投保过的某一个险种(在有效期内)获得理赔，保险公司和投保方都可能会有不同的观念。其实只有一丝的希望，投保方及其家属都可以据理力争有利于己方的观点，以便获得理赔金。 拒赔理由之三：保险除外责任 案例：南京曾经有一个轰动全国的保险案例。丈夫开车到家门口时，不小心撞倒了自己的妻子。妻子受伤住了一个多月的医院，花了几万元钱。妻子住院期间，丈夫想起这辆车上了第三者责任险，就找保险公司索赔。保险公司却将他拒之门外。丈夫非常不解，而保险公司的理由是，撞到自家人，保险公司不赔。 上海也曾发生过类似的案例，帕萨特新车主在办理车牌，倒车的时候把妻子撞死了。 分析：在保险合同中，通常会有一条“以下情况属于责任免除”，或曰“以下情况为除外责任”。如果保险事故被列在保险合同的“责任免除”，或曰“除外责任”条款中，就会被拒赔。由于车险第三者责任险中将被保险人的家庭成员列在免责条款之列，因此妻子被自己撞倒属于“撞了也白撞”。 不仅在车险中，寿险、家庭财产险及以其他责任保险中都有“免责条款”。不同险种在此条表述中会有一定差别。 比如，健康医疗险中通常将罹患艾滋病(AIDS)列为除外责任，将战争、核武器等导致的事故列为除外责任。 家财险中通常把地震列为除外责任。车险中通常把无证、非法证件驾驶，酒后驾驶等情况下发生的事故列入除外责任。 TIPS: 一般来讲，保险合同中都会有免责条款，明确列明不赔付的项目，投保人一定要仔细阅读。避免日后出现争议。 当然，如果发现保险条款中本身写法有问题，也可以提起辩论，先讨论这份保险合同是否合理、有效。 拒赔理由之四：“观察期”免责 案例：去年3月26日，老王给自己买了一份终身寿险，附加终身重大疾病险。钱打到保险公司账户后，保单也拿到了手上。当时老王去保险公司体检时并无任何疾病症状。然而天有不测风云，5个月后，老王发现自己罹患胃癌，便向保险公司索赔，但保险公司却告知不承担保险责任，因为老王的保单虽然在3月26日已生效，但还有180天的重大疾病观察期，对观察期内罹患重大疾病，保险公司不承担保险责任。 分析：在健康保险中，常常有免责期(或曰观察期、等待期)的规定。指的是保险合同在生效的指定时期内，即使发生保险事故，保险人也不能获得保险赔偿。 这是因为如果患上一些较重大的疾病，身体会有一个渐变过程，并不一定是突发性的。反映到医疗保险上来，就是投保人在买保险时，连他本人都不知道自己存在某种隐患，或者他事实上已经是一名“病人”了，如果刚投保，就因此发生医疗费用，要保险公司为其负责，是不太公平的。还有一种情况是投保人已经知道自己有病，企图通过保险来获得理赔，这种行为称为“恶意投保”，保险公司设定“等待期”也是为了防范“恶意投保”。 不同的产品责任观察期也不相同，如短期医疗险的观察期一般为30天，重大疾病的观察期一般为90天、180天或者1年。但免责期一般只在第一次投保时才设立，第二年开始在同一保险公司续保则不存在免责期了。 TIPS：目前重大疾病险普遍都有免责期的规定。对被保险人来说，在免责期内罹患重病虽然概率很小，但这段时间毕竟是保险“真空期”，从最大限度防范风险的角度出发，在挑选健康险时也应该考虑免责期的长度，尽可能选择免责期相对较短的保险。 另外要注意的是，投保健康险时一定要如实填写某些代理人要求你填写的栏目，你一定碰到过代理人要求你如实填写某些栏目，如投保人、被保人及其亲属的以往病史、家族遗传病史，吸烟、饮酒史，本职工作和兼职工作等。有些人因为曾经患过某种疾病，担心如实填写会遭到保险公司拒保或提高保险费，索性就故意隐瞒。少数保险代理人在业务活动中则为了提高业绩，增加个人收入，也不积极主动向投保人说明未如实告知的法律后果，甚至帮助被保险人隐瞒病史。殊不知这就违背了购买保险的初衷，万一出险，反而得不到保险公司的赔偿，耗去了大量的精力不说，最终还弄得个人财两空。 拒赔理由之五：代签名 案例：4年前，李小明为年近六旬的父亲买了一份人寿保险。签保单时，其父亲正好出门办事了，李小明心想，反正投保人、受益人都是我自己，代签一下又有什么关系？于是便自作主张替父亲签了字，而在场的保险代理人为了尽快完成工作也没有提出任何异议。2009年6月，李小明的父亲病逝。办完丧事，悲痛的李小明向保险公司提出理赔申请，结果保险公司对比签名笔迹后，发现被保险人签名并非其本人所写，因此拒绝理赔。 分析：为保证被保险人的生命安全，我国旧版《保险法》规定，以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额的，合同无效。 这是为了防范保险的道德风险，即防止投保人和受益人为了能获得保险赔偿而故意杀害被保险人，所以必须让被保险人十分清楚谁给自己投保了寿险，受益人是谁，保险金额又是多少，在被保险人认可的前提下，保险才能生效。一旦保险合同中没有被保险人亲笔签名，或经查实被保险人签名为他人代签(父母作为其未成年子女的监护人代签除外)或伪造时，保险公司就可以名正言顺的以此理由认定保单无效，做出拒赔或退保的处理。 当然，新保险法对于被保险人是否要在保单上书面签名，已经有了新的表述，具体为第三十四条“以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效” 。而以前老法是需要被保险人“书面同意”。 比如，给老人买保险，老人是同意的，是老人的真实意思表达，那么子女代签名也是有效的。TIPS： 许多消费者在投保时往往只注意自己的签名，却忽视了被保险人的签名。觉得钱是我出的，将来赔款也是赔给我，和被保险人关系不大，所以“代签名”也没什么大问题。而部分不负责任的保险代理人对此也会真一眼闭一眼，殊不知这会导致自己将来陷入索赔无门的窘境。 不论是在旧保险法的约束下，还是在新法的“稍许宽容”下，为了保护自己的利益，为了理赔的顺利，无论是亲人之间互相投保，还是公司老板给员工买保险，还是“驴友”们集体购保险，我们建议大家每个人最好都能亲笔签名，不要让人“代劳”。 如果以前购买的保险有“代签名”的问题，投保人最好马上与保险公司联系，进行被保险人补签名或签名变更的手续，以避免在遭到亲人亡故打击后，再遭拒赔的双重打击。 拒赔理由之六：非近因 案例：七旬老人张英平时身体不错，但她的子女还是出于孝心给她投保了某保险公司的意外伤害身故险，附加意外伤害医疗险和意外伤害住院津贴险。保险费每年8000元，其中意外伤害身故保险金额为6万元。 2008年8月，张英在下楼时意外跌伤，经医院诊断为右股骨胫骨折，卧床治疗后引发深度肺部感染，虽经医院尽力抢救，还是在半年后不幸去世。她的子女便拿出给母亲投保的意外伤害险合同要求保险公司给予理赔，却遭到保险公司拒绝。理由是张英死于肺部感染，肺部感染并非意外事故，其死亡条件与保险合同约定不符。 然而张英子女却从医生处得知，肺部感染和骨折后长期卧床不起有因果关系，跌跤――骨折――卧床不起――肺部感染――死亡之间有非常紧密的联系。因此便向法院提起诉讼，要求保险公司赔偿6万元身故金。 分析：本案中导致保险事故发生的原因有两个，即意外骨折和肺部感染。确认保险责任承担与否的关键是保险损因是否属于保险承保的原因，所以本案的关键在于确认该案的损因是意外骨折还是肺部感染，保险法中的近因原则是成为解决本案的基础。 根据《保险法》原理，所谓近因是指对造成保险标的损失起决定作用的，有支配力的、最有效的或是直接促成后果的原因。如果造成事故的数个原因连续发生，前因与后果间有因果联系，且未中断，即保险事故的发生是由若干有因果联系的原因所致，则数个原因都是在第一个原因的引发下不可避免的发生的；若各原因虽有先后之分，但是不存在任何时间上或者空间上的因果关系，则因果关系断裂。 本案中，张英最初由于摔跤导致骨折而后卧床治疗，在生病护理期间导致了肺部感染，从而由篇三：2015年度中国保险风险典型案例 2015年度中国保险风险典型案例 日 2015年度中国保险风险典型案例（财产险）
一、宁波市公共巨灾保险台风理赔案
涉及险种：宁波市公共巨灾保险
风险类别：台风
赔付金额：7667万元
案件摘要：
2015年7月、9月，受超强台风“灿鸿”、“杜鹃”影响，宁波市普降暴雨，大量居民房屋被淹，宁波市公共巨灾保险共接到约13.36万户受灾村（居）民报案。灾害发生后，由人保财险牵头，太保财险、平安财险、国寿财险、阳光财险、大地财险组成的共保体加强内部协调，积极与政府部门联动，迅速组织人力物力开展查勘定损，放弃国庆长假，两次台风仅用约18天就完成现场查勘工作，并通过赔款公示、支付到户确保依法合规，维护广大居民权益，共计支付赔款7667万元。同时，通过两次巨灾理赔，完善了巨灾保险政府基层组织与保险公司协同机制，积累了高效开展巨灾保险理赔服务经验。
案件特点：本案是国内公共巨灾保险的典型案例，具有很强的参考价值和推广意义。
二、天津港8.12爆炸仓储商品车理赔案
涉及险种：财产综合险
风险类别：火灾爆炸
赔付金额：17.3亿元
案件摘要：
日，天津滨海新区的某国际物流公司危险品仓库发生爆炸。事故受到党、国家、全社会的高度关注。大地财产保险股份有限公司的被保险人在爆炸事故中遭受巨大经济损失。事故发生后，大地保险立即启动巨灾理赔，调遣精兵强将赶赴恶劣事故现场分别进行理赔部署、赔案处理，并克服各种各样的理赔技术困难，率先向被保险人支付巨额保险赔款人民币17.3亿元。 案件特点：本案具有社会影响大、受关注度高以及赔付金额大的典型特点。
三、河北农险严重旱灾4亿元理赔案
涉及险种：种植险
风险类别：旱灾赔付金额：4亿元
案件摘要：
月份，因受持续高温缺雨天气的影响，河北省部分地区都出现了不同程度的干旱情况，且局部区域旱情严重。旱情形势的严峻引起了当地各级政府的关注。中华联合财产保险股份有限公司在河北省11个地市共承保1188万亩（玉米）大田作物。经查勘后认定属于保险责任，中华财险承担本次旱灾的损失赔偿责任4亿元。本案中，中华财险依托新技术手段来协助查勘定损工作，科学定损，使损失确定更加便捷，准确。
案件特点：本案是保险服务三农，落实惠农政策的典型案例。
四、西藏农牧民住房尼泊尔地震受损重大理赔案
涉及险种：政策性农房保险
风险类别：地震
赔付金额：2.43亿元
案件摘要：
日、5月12日，尼泊尔境内分别发生8.1级地震、7.5级余震，波及我国西藏地区，造成西藏日喀则地区农牧民住房大范围倒塌，损坏严重。地震发生后，中国人民财产保险股份有限公司立即大灾应急预案，成立大灾救援应急小组，调度各方面理赔资源，累计投入1363人次，历时48天，及时完成受灾的192个乡镇、1600多个行政村农房的查勘、定损工作，共赔付4.03万户农牧民住房赔款2.43亿元，成为西藏有史以来最大的一笔保险赔款，取得较好的社会效益，赢得农户、政府、社会的好评。
案件特点：本案是政府购买服务，保险助力救灾，群众得实惠，政府与市场共同参与的地震巨灾保险的有益实践。
五、贵州毕节重特大交通事故快速理赔案
涉及险种：道路客运承运人责任保险
风险类别：车辆坠落
赔付金额：865万元
案件摘要：
日19点30分，贵州某客运公司一辆中型客车在行驶至贵州省毕节市纳雍县境内时，不慎坠入百米余深的河床上，造成包括驾驶员在内的21人死亡、3人受伤的重大交通事故。时值清明小长假期间，公众出行安全备受社会瞩目。获悉事故发生后，平安产险第一时间启动重大紧急预案，成立应急处理小组，在事发1.5小时内率先抵达现场，迅速开展救援、安抚慰问等工作。同时开通绿色理赔通道，减免索赔单证，缩短审批时效，在出险20小时内，即完成预赔600万元；在出险39天内，按照承保限额结案，累计赔付金额865万元。案件特点：本次事故的处理依托重大突发事件响应机制，刷新了大额极速预赔记录。
六、广东种植作物“彩虹”台风受损大额理赔案
涉及险种：种植险
风险类别：台风
赔付金额：2.03亿元
案件摘要：
2015年10月，第22号台风“彩虹”在广东省湛江市沿海登陆，为建国以来10月份登陆中国大陆地区最强台风，对粤西地区农作物造成严重影响。灾害发生后，人保(来自: 书业 网:意外保险保险公司拒赔案例)财险第一时间启动了大灾应急预案，积极支持灾前抢收和灾后复产，并借助科技手段促进合理快赔，通过简化理赔程序、制定专业定损标准、发挥机构网络优势快速开展查勘定损工作，突出了领先的专业能力和社会责任意识；同时坚持执行“五公开、三到户”，采取“零现金转账直赔到户”方式支付，确保农险理赔依法合规，累计支付赔款20324万元。
案件特点：快速高效理赔的同时，保险公司积极联合相关部门、受损农户科学部署灾前抢收和灾后复产工作，履行社会责任。 七、某警航直升机侧翻损坏事故案例
涉及险种：航空机保险
风险类别：意外倾覆
赔付金额：1859万元
案件摘要：
某省公安警务航空队的一架进口直升机，在机场滑行过程中出现异常甩尾侧翻事故，造成机身下腹部及右起落架受损。由于受损直升机价值高昂，技术先进，维修工艺复杂，经厂方工程师现场损伤评估，需返回生产厂商进一步检查及维修。太平洋财产保险股份有限公司委请了专业的航空险理算公司协助处理，与被保险人、飞机制造商等多方配合，参与事故原因的调查分析，对拆解运输和维修方案进行充分的沟通协商，并对维修实施过程进行了全程跟踪，同时根据维修进度多次相应预付赔款，最终于2015年6月圆满结案，总赔付金额为18,594,377.90元。
案件特点：
通用航空器由于其严格的适航管理要求，受损后维修方案复杂，保险理赔时需要具备高度专业的定损技术。
八、浙江某仓库火灾受损1.2亿保险理赔案
涉及险种：财产综合保险 风险类别：火灾
赔付金额：1.2亿元
案件摘要：
日，位于浙江嘉兴海宁的一工业品仓库发生火灾。仓库内存放的洗衣机、冰箱、空调等电器成品及塑料、泡沫等大量易燃品遇火后发生剧烈燃烧，火势蔓延较快，现场浓烟蔽日。经过39辆消防车、180余名消防员参与灭火。约48小时后明火才被完全扑灭。事故发生后，太平财险总分公司高度重视，立即成立工作小组，负责开展理赔工作，积极调解被保险人与众多利益相关人的关系，推进案件快速处理。在正式入场14天内完成所有清点，在正式入场的第138天，太平财险正式给付合计12053万的保险赔款。 案件特点：一案双公估，起到了互相监督的效果，为案件的准确理赔、高效理赔带来保障。
九、某电力装备企业出口货物受损理赔案
涉及险种：海洋货物运输险
风险类别：长途运输包装破损
赔付金额：69.4万美元
案例概述：
某电力技术装备企业出口至埃塞俄比亚的500KV输变电项目工程的钢芯铝绞线，在上海运往吉布提途中受损。华泰财产保险有限公司通过与海内、外检验人员的配合，将受损货物运回国内定损并最终承担保险赔偿责任。华泰财险结合了出口项目货赔处理的特点，围绕查勘、减损、定损、赔付等环节进行介绍，第一时间了解受损情况，在目的港未将受损货物卸船及时退运；组织各方参与拍卖受损货物，最大程度减少损失；积极主动引导客户并服务客户，截止2015年6月共支付赔款694,246.8美元。
案件特点：本案是保险服务中国企业“走出去”的一个典型缩影。
十、辽南大型综合批发市场火灾事故理赔案
涉及险种：财产综合险
风险类别：火灾
赔付金额：511万元
案件摘要：
日夜间20时，位于辽南某大型综合性批发市场发生火灾事故，近20户承租经营业主的设备、原材料、半成品、产成品等受损。为尽快帮助企业重建，保障受损的承租业主能尽快度过难关，及时恢复生产经营，事故发生后，阳光财产保险股份有限公司第一时间到达现场，立即投入理赔服务。一方面，快速查勘，科学定损，在最快时间内支付了100万元预付赔款；另一方面，积极与受损的承租业户展开一对一直接沟通，逐户告知理赔流程和工作安排，与业户就损失确认方案反复沟通，并安排预付款全部到达业户手中，通过一系列努力，安抚业户急躁不安的情绪，争取业户的认可与配合。最终，阳光保险于2015年10月完成结案，历时不足4个月，共支付保险赔款511万元。
案件特点：本案涉及到多家经营商户，发生群体事件的风险比较大，因此需要保险公司积极沟通、科学定损、快速理赔。 2015年度中国保险风险典型案例（人身险）
一、“6?1东方之星旅游客轮翻沉事故”理赔案
涉及险种：旅游意外险、年金保险、两全保险、团体意外伤害保险
风险类型：意外风险
赔付金额：7家寿险公司共计赔付4440万元
案件摘要：
日晚，“东方之星”号游轮在湖北荆州监利县境内发生翻沉， 事故造成442人遇难，获悉客轮翻沉事件后，保险行业启动重大突发事件应急预案响应程序，积极开展客户信息查询，安抚被保险人家属，开通理赔绿色通道，简化理赔手续，开展异赔、上门理赔等。在2015年度中国保险风险典型案例征集过程中共7家寿险公司报送了理赔案件。其中，太保寿险赔付合计3687万元、中国人寿赔付546.31万元、平安养老赔付170余万元、人保健康赔付20万元、光大永明赔付 10.5万元、中邮保险赔付 5.42万元、人保寿险赔付 2.39万。上述7家寿险公司共赔付4440余万元。
案件特点：该事件是由突发罕见的强对流天气带来的强风暴雨袭击导致的特别重大灾难性事件，社会影响大、公众关注度高、涉及险种多，保险业积极配合各方面快速应对、克服困难、积极理赔。
二、台湾复兴航空客机空难事故理赔案
涉及险种：旅游意外险、交通意外险
风险类型：航空意外风险
赔付金额：两家寿险公司赔付1588.89万元
案件摘要：
日台湾复兴航空ATR-72班机于上午近11时许在台北市基隆河坠河失联，空难事件共导致43人死亡，15人受伤。事故发生后，保险业迅速启动快速反应机制，积极配合各有关部门跟踪情况进展，及时开启绿色服务通道。其中中国人寿积极为客户家属提供交通支持、协助客户家属办理入台手续，并对入台家属进行慰问，协助家属处理在台后续事宜。本次事故中国人寿赔付1346.39万元；太保寿险赔付242.5万元。
案件特点：该事件为重大突发意外空难事件。
三、湖南郴州大病保险理赔服务典型案例