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意外保险合同纠纷
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篇一：人身意外保险判决书
河南省许昌市中级人民法院 民事判决书 （2011）许民一终字第285号 上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司许昌中心支公司。 负责人：邓俊英，该公司总经理。 委托代理人：郭锦，女，汉族。 被上诉人（原审原告）：张凤芝，女，汉族。 委托代理人：张晓君，河南启法律师事务所律师。 上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司许昌中心支公司（以下简称太平洋保险许昌公司）与被上诉人张凤芝保险纠纷一案，张凤芝于日向禹州市人民法院提起诉讼，请求判令三被告支付原告保险金7.2万元，并承担诉讼费。原审法院于日作出（2011）禹民一初字第365号民事判决。太平洋保险许昌公司不服原审判决，向本院提起上诉。本院于日受理后依法组成合议庭，并于日公开开庭审理了本案。上诉人太平洋保险许昌公司的委托代理人郭锦，被上诉人张凤芝的委托代理人张晓君到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审法院查明：原告于日在被告所属禹州营业部投保了一份保险费为100元的随心保激活式保险，原告获得被告提供的100元面值的随心保激活式保险卡一张，该卡记载保险卡的卡号为KAAF，原告投保保险的保险单号为：AZHZKAAF。该保险卡同时记载：本卡适用我司意外险、家财险、险等险种条款。您在激活本卡前登陆 www．cpic．com．cn／sxb或至我司营业厅查询具体条款内容。您应确认所填写的激活信息的真实性和正确性，一旦激活成功，即表示同意保险合同内容，保险合同同时成立。该保险卡由被告在线激活为个人人身意外伤害综合保障保险。经本院依保险卡记载的查询方式在线查询可知：原告投保的“随心保*投保信息”页面记载的该保险单的投保人与被保险人均为原告张凤芝，保险金额为：意外伤害保险金额70000元，意外伤害医疗保险金额2000元，意外烧伤保险金额35000元，保险期间为一年，自日零时起至日二十四时止。在该页面设置的“查看保单”链接上点击后出现“无法显示网页”。原告所投保险种的相关保险合同条款在“随心保*保障信息”页面中可点击查阅。原告所投保的《个人人身意外综合保障保险》包括意外伤害保险、意外伤害医疗保险和意外烧伤保险。所对应的条款为《中国太平洋财产保险股份有限公司个人人身意外伤害保险条款》及其所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》、《中国太平洋财产保险股份有限公司附加意外烧伤保险条款》所附《中国太平洋财产保险股份有限公司人身保险烧伤保险金给付比例表》、《中国太平洋财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款》。日，原告在工作时不慎被电击伤，受伤后原告在河南省驻马店解放军l59医院住院治疗25天，花费22279．24元。期间中国太平洋财产保险股份有限公司驻马店中心支公司对原告受伤情况进行了查勘并收取代查勘费200元。后原告又在禹州市孔记烧伤医院住院治疗29天共花费3232.40元。日，经原告白行委托，许昌钧州法医临床司法鉴定所作出许钧法临司鉴所[2011]临鉴字第58号司法鉴定意见书，鉴定意见为原告张凤芝因工被电击伤，致重度电烧灼伤4％IIl―IV度，伤残程度评定为九级伤残。原告另交纳鉴定费780元。事后，原告及时通知了被告并多次与其协商理赔事宜均未达成一致，现起诉请求被告支付原告保险金72000元。另查，原告有一子李冠含，生于日。原告受伤至定残日前一天的误工日为166天，河南省2009年度居民服务业和其他服务业职工年平均工资为22438元，从事农、林、牧、渔业职工年平均工资为15986元，河南省农村居民人均纯收入为4806.95元，河南省农村居民人均年生活消费支出为3388.47元，河南省内出差伙食补助每人每天30元。 原审法院认为：原告张凤芝作为投保人向被告交了相应保险费用，而后被告向原告交付了随心保激活式保险卡，承保了《个人人身意外综合保障保险》，原、被告之间的保险合同成立。该险种所涉《中国太平洋财产保险股份有限公司个人人身意外伤害保险条款》及其所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》、《中国太平洋财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款》都是原告投保《个人人身意外综合保障保险》的组成部分。但在原告获得的保险卡上并无上述保险合同条款，在被告提供的网站服务上未有明确说明指引原告查询相关的保险条款。依据被告网站的页面显示，在原告投保的“随心保*投保信息”页面中记载的保险的险种和金额十分明确，分别为：意外伤害保险金额70000元，意外伤害医疗保险金额2000元，意外烧伤保险金额35000元。而在该页面的查询保单窗口并不能查询到相应保险条款，必须在查询投保信息后返回进入“随心保水保障信息”页面中可点击查阅原告所投保险种的相关保险合同条款。依一般人理解，在网站的查询保单链接中理应查询到保单和相应的保险条款，但被告未提供有效链接，被告在“随心保*保障信息”页面中链接的相关条款未在随心保首页进行相应说明。况且，由于对网络操作水平以及对相对专业保险条款认知的差异，不能认为原告浏览了被告在网站上提供的上述内容即视为对保险条款的相应说明。同时，被告不能举证证明原告在订立保险合同时已就保险条款的具体内容对原告进行了说明。《中华人民共和国合同法》第三十九条规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险费用合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。由此可见，对保险合同格式条款的“说明”和免责条款的“明确说明”是保险人的法定义务，是被告应主动提供的而非由原告自主获取的。被告在保险卡上记载的“一旦激活成功，即表示同意保险合同内容”条款显然无效。所谓保险人对免责条款的“明确说明”系指对保险合同中有关保险人责任免除条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头方式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。虽然被告网站上记载的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对七级以下残疾、《中国太平洋财产保险股份有限公司人身保险烧伤保险金给付比例表》对躯干和四肢IIl度烧伤占体表皮肤面积小于10％的赔偿比例及被告认可的鉴定机构未作规定，由于被告对保险条款具体内容未尽明确说明义务，其给付比例表中对于七级以下伤残和躯干和四肢IIl度烧伤占体表皮肤面积小于10％的损害未确定赔付金额比例的规定，属于格式合同中的免责条款。如前所述，本案中没有证据证明被告对保险合同中保险人的格式条款和免责条款尽到说明和明确说明义务，因此上述保险条款中免责条款不产生效力。所以，原告作为被保险人在保险期间内发生事故并及时通知了被告，被告应在其承保的保险限额内支付相应保险金。另外，原、被告对原告的损害是否属于烧伤有争议。被告提供的保险条款对烧伤定义为：被保险人在保险期间内因意外事故导致的机体软组织的烧伤，烧烧伤程度达到IIl度，IIl度的标准为皮肤(表皮、皮下组织)全层的损伤，涉及肌肉、骨骼，软组织坏死、结痂、最后脱落。原告的伤情经鉴定为电烧灼伤4％III-IV度。《中华人民共和国保险法》篇二：人身意外伤害保险理赔案例 人身意外伤害保险理赔案例 李某投保了人身意外伤害保险，同时附加了意外伤害医疗保险。一天，李某因支气管发炎，去医院求治。医院按照医疗规程操作，先为被保险人进行青霉素皮试，结果呈阴性。然后按医生规定的药物剂量为其注射青霉素。治疗两天后，被保险人发生过敏反应，虽经医院全力抢救，但医治无效死亡。医院出具的死亡证明是：迟发性青霉素过敏。 李某的受益人持医院证明及保险合同向保险人提出索赔申请。 保险公司接到受益人的申请后，内部产生两种不同意见。一种意见是被保险人是在接受疾病治疗过程中死亡的，不属于“意外伤害”的范畴。由于被保险人投保的是人身意外伤害险，并非是疾病死亡与医疗保险，因此，保险人不应承担给付保险金的责任;另一种意见是，尽管被保险人是在治疗疾病过程中死亡的，但由于迟发性的青霉素过敏对于医院和被保险人来说均属突然的意外事件，尤其对于具有过敏体质的人来说，不能认为身体仅对某种物质过敏是次健康体。因此，由于青霉素过敏导致死亡，可以比照中毒死亡处理，而不能认为是因疾病导致死亡。既然如此，排除了被保险人因疾病死亡的可能性，只能视为意外死亡。所以保险人应按照人身意外伤害险的保险合同规定，履行给付保险金的义务。 案情分析： 首先，就“意外伤害”的定义而言，是指外来的、突然的、非本意的使被保险人身体遭受剧烈伤害的客观事件。结合本案，对于被保险人来说，医院按照医疗规程为其注射的青霉素药物，可以认定为“外来的”物质，即具有“外来的”因素;因皮试反应正常，被保险人于接受治疗两天后突发过敏反应，不仅被保险人自己难以预料，而且医院也是在被保险人发生过敏反应后才知道。尽管医院方懂得人群中有人会发生青霉素过敏反应，但究竟何人发生、何时发生，尤其是首次使用青霉素药物，并产生迟发性青霉素过敏反应的人，对于医院方来说也是个未知数。因此，该事件对于被保险人来说，具有“突然的”因素;被保险人去医院接受治疗的目的，是医治支气管的炎症，没有料到会因青霉素过敏反应导致身亡，显然被保险人具有“非本意”的因素, 综合上述三个因素，被保险人的死亡完全符合“意外伤害”的定义。 再者，就“意外伤害”的因果关系而言，只有当意外伤害与死亡、残废之间存在因果关系时，即意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因时，才构成保险责任。本案中，如果被保险人当初使用的不是青霉素，而是其他药物，很可能既医治好了支气管炎，又平安无事。但由于被保险人不知道自己对青霉素过敏，而医院方也认为可以正常使用青霉素，在这种前提下发生了悲剧。很显然，青霉素过敏反应是导致被保险人死亡的直接原因，也是意外伤害的原因。这是因为，我国医疗卫生部门至今没有统一确认：对于某种物质具有过敏反应体质的人，这种过敏反应是一种疾病。如果青霉素过敏反应不是疾病，我们通过排除法，可以得出结论，即被保险人的死亡，肯定不是自杀，也不是他杀，也不属于疾病死亡，也不是医院方的医疗责任事故，更不是自然死亡，只有意外死亡。因此，被保险人因青霉素过敏反应导致死亡，符合“意外伤害”的因果关系。 其三，从保险条款的有关规定来看，今年5月初，中保人寿保险有限公司在全国范围内下发了《个人意外伤害保险标准条款格式》，其中第四条责任免除的第八项条文是：“被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物”即由此原因导致被保险人的死亡、残疾的，保险人不负给付保险金的责任。这一规定，与老条款相比，是新增设的内容。可见，因注射药物引起被保险人的死亡、残疾，在全国已经不是首例。如果我们从反面来理解这一规定，即被保险人遵照医嘱注射药物，从而导致死亡、残疾的，保险人是否要承担给付保险金的责任呢?毫无疑问，答案应该是肯定的，保险人不仅要给付身故保险金，而且还应承担抢救期间的医疗费用。以《保险法》第三十条规定来看，“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”结合本案例，由于被保险人投保的人身意外伤害保险，其合同(老条款)里没有将“遵照医嘱注射药物，导致被保险人的死亡、残废”作责任免除的内容，为此，如果受益人根据被保险人遵照医嘱注射青霉素导致意外死亡的这一事实，向人民法院提起诉讼，要求获得人身保险金的赔偿，则人民法院定会作出有利于受益人的解释。 旅游意外伤害保险理赔案例 日，湖南游客钱某夫妇等十人与旅行社签订一份云南、贵州十日游合同。同年8月19日，旅行社与保险公司签订旅游安全意外伤害保险单，承保险种及保险金额为主险旅游意外伤害保险30万元、附加险旅游安全意外医疗险10万元。 9月20日，钱某夫妻跟随旅行团到云南之后被安排入住在家高级商务酒店的十八层。当日凌晨5点左右，钱某的妻子发现钱某从酒店十八层跌落，将其送到医院后抢救无效死亡。经当地公安部门调查认为，钱某系高空坠落致颅脑损伤死亡，其死亡不属于刑事案件。 保险公司认为，钱某的妻子未能提供证明李某死亡属于旅游安全意外伤害保险条款所约定的意外事件的直接证据，因此保险公司不应当承担保险责任 本案中保险合同条款中约定被保险人遭受意外伤害，保险人则应承担保险金给付责任。根据我国保险法规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”现双方当事人对意外伤害含义的理解产生分歧，根据上述法律规定，应作出有利于被保险人和受益人的解释，并且保险公司亦未能举证证明李某的死亡系其自身故意或过失所致，故保险公司应向李某支付保险赔偿金及利息。因此，保险公司支付李某亲属赔偿金30万元 学生意外伤害平安保险理赔案例 据温州都市报报道，郑女士读小学一年级的孩子在学校不小心踩到了老鼠尾巴，被老鼠咬伤了左脚，家长带孩子去疾控中心接种了鼠疫疫苗，花费了900多元。之后她到保险公司索赔，但保险公司说接种疫苗不在理赔的范围。 郑女士称孩子在学校参加了学生意外伤害平安保险，这些费用可以理赔，难道在校被老鼠咬不属于意外事件吗?接种鼠疫疫苗不仅是预防，也是为了治疗。保险公司理赔科称，保险条款规定的用药费用全部参照社保范围内的，而疫苗用药不属于社保用药范围内，所以保险公司不好理赔。 人身意外保险案例 康先生是外地来京打工人员。2002年10月康先生经介绍，为自己投保了某保险公司人身意外伤害保险，保额为10万元。 日，康先生和一位同乡在回龙观附近的铁轨上坐着聊天，恰在此时，4433次列车途经此地，司机发现前方铁轨上有两人正准备离开，鸣笛示警并采取紧急减速制动措施，但由于制动距离过长，高速行驶的火车还是将2人剐倒，列车工作人员将2人抬上列车送往附近的南口铁路医院抢救，但在前往医院途中康先生因头部伤势过重死亡。 保险公司在接到被保险人康先生家属的报案后迅速展开了事故调查取证工作，证实了此次事故确实属于意外事故，不存在保险条款规定的责任免除事项，及时向受益人支付了意外身故保险金10万元。 专家点评：风险在生活中无处不在，消费者应该学会应用风险化解的手段使自己的生活变得幸福安定。消费者通过投保将被保险人的人身风险转嫁给保险公司，一旦发生风险，保险公司将按保险合同的约定向被保险人或受益人支付保险金。人身意外伤害保险具有保额高、保费低的特点，最能体现保险的保障功能，是工薪阶层购买保险的首选。 1.【案情简介】被保人张某于日投保某保险公司意外伤害保险5万，意外医疗保险1万。2001年8月某日骑自行车时与一辆摩托车相撞，造成被保人受伤致颅脑外伤，左胫腓骨骨折，左手食指、拇指骨折并经治疗食指拇指2节切除。交通事故责任认定报告结果为对方负全责，被保险人无责。经调解后，肇事方承担了被保人的全部医药费9300元，并就被保人的伤残予赔偿残废补助金2万元。现被保人向我保险公司提出申请，在无法提供医疗费用凭据的情况下，要求理赔意外医疗费用及意外伤残保险金。接案后即提起调查，结果上述情况属实无误。
2. 【案情简介】杨某，男，48岁，日投保某保险公司附加住院医疗险，健康告知中均填写为“无”。2002年2月份因“睡觉时打鼾10余年，呼吸困难加重伴半夜憋醒2年”在某三甲医院住院，诊断为：鼾症，在麻醉下行“声带削剥术”。出院后，杨某到保险公司提出住院医疗险理赔申请。经调查，被保险人身体肥胖，在十余年前即开始睡觉时打鼾，后随体重增加，出现睡觉时呼吸困难，近2~3年常常在夜间憋醒。
3. 【案情简介】周小姐念大学时，母亲给她买了份A公司的寿险附加住院医疗保险，其中医疗险每次最高限额2000元，根据实际损失赔付。前两年，B公司的代理人建议，周小姐选择了另一份住院医疗保险，保障额度为5000元，同样根据实际损失赔付。最近，周小姐生病住院，一共花费1800元，在A公司处得到了顺利理赔，但B公司却以“重复保险”为由，拒绝理赔。周小姐不明白为什么买了两份住院医疗保险，却只能得到一份赔付呢?
4. 【案情简介】徐某，女，20岁，职员。于日以自己为被保险人投保某保险公司重大疾病保险3万元，附加住院费用保险一档1份。日被保险人因喘息性支气管炎急性发作在市中心医院住院，出院后即申请索赔。经查，投保人曾于日至11月21日因慢性支气管炎合并感染、慢性阻塞性肺气肿在市中心医院住院。查阅投保书健康告知栏，投保人告知有住院史，说明内容栏填写：被保险人曾于日至11月21日因上感在市中心医院住院，并提供住院病历首页（首页中只有入院诊断“支气管炎”并无出院诊断，是被保险人办理入院手续时复印的）篇三：平安人寿保险合同纠纷 篇一：中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司与陶保险合同纠纷一案 中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司与陶?保险合同 纠纷一案 _______________________________________________________________________________________ （2010）郑民四终字第2号 民事判决书 上诉人（原审被告）中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司。住所地：郑州市经三路68号。 负责人胡永智，总经理。 委托代理人常征，公司职员。 被上诉人（原审原告）陶?。 法定代表人陶喜旺。 委托代理人孙飞，郑州市惠济区148法律服务所法律工作者。 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称平安公司）因与被上诉人陶?保险合同纠纷一案，不服郑州市金水区人民法院（2009）金民二初字第1921号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人平安公司的委托代理人常征，被上诉人陶?的法定代表人陶喜旺及委托代理人孙飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审法院经审理查明：号至号陶?两次在平安公司投保50元中国平安天骄学生平安卡保险，保险期限均为一年。2008年9月平安公司停止天骄学生平安卡保险业务，发行金太阳卡保险业务。同年9月16日陶喜旺及学校作为投保人在平安公司又为陶?投保100元中国平安金太阳卡a款。陶?提供的保单显示：被保险人陶?；保险期间日零时止至日二十四时；所获保障为意外伤害保险（含疾病死亡）20000元，意外伤害医疗保险3000元，院医疗100000元；特别约定投保人为陶喜旺、被保险人学校。日陶?到郑州市第五人民医院（郑州人民医院）就诊，经该院诊断陶?为：慢性肾衰竭-尿毒症期（肾移植术后），处理意见为：抗排斥治疗；规律服用免疫抑制剂；检测肾功能药物浓度等；应用活血化瘀药物。当日陶?住院治疗，日出院，出院诊断为肾移植术后。住院期间陶?花费医疗费用合计87970.77元。后陶?向平安公司提出理赔申请，双方达不成一致意见。陶?提供的天骄学生平安卡特别提示显示：《平安学生一年定期寿险条款》、《平安意外残疾附加条款》、《平安附加学生意外伤害医疗保险条款》《平安附加学生幼儿住院医疗保险条款》为本卡使用之条款。该卡投保规定显示：保险期限一年；被保险人的投保年龄范围为6周岁至25周岁，要求被保险人为全日制在校学生；保险人保险合同自投保人按投保生效流程投保并经保险公司审核同意承保方成立，保险合同成立后该保单生效日自保单号生成的次日零时起。住院医疗保险责任保险金：投保人首次投保本保险或非连续投保本保险时，自本附加合同生效日起，被保险人患疾病住院治疗的，等待期为30天。投保人续保在本保险或被保险人遭受意外伤害事故住院治疗的无等待期,被保险人在等待期内或本附加合同生效前发生且延续的住院治疗，保险公司不承担给付保险金的责任。被保险人在保险期内且延续至本附加合同到期日后90天内的住院治疗，保险公司承担给付保险金的责任。在本附加合同保险责任有效期内，保险公司承担被保险人因意外伤害事故或疾病经医院诊断必须住院治疗的，保险公司就其实际支出的床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费等合理医疗费用，按下列级距分段计算给付住院医疗保险金：100元及以下的部分给付比例0％；100元以上至2000元部分给付比例45％；2000元以上至4000元部分给付比例50％；4000元至7000元部分给付比例55％；7000元以上至10000元部分给付比例60％；10000元以上至30000元部分给付比例65％；30000元以上至50000元部分给付比例70％；50000元以上部分给付比例80％被保险人不论一次或多次住院治疗，保险公司均按上述规定分别给付住院医疗保险金，但累计给付金额以不超过附加学生幼儿医疗保险金额为限。平安公司提供的金太阳a款特别提示显示：《平安学生一年定期寿险条款》《平安意外残疾附加条款》、、《平安附加学生意外伤害医疗保险条款》《平安附加学生幼儿住院医疗保险条款》为本卡使用之条款。该卡投保规定显示：保险期限一年；投保范围为凡身体健康，能正常参加学习的幼儿园儿童与各类大、中、小学及中等专业学校全日制在册学生，均可作为被保险人，由其本人、父母或法定监护人作为投保人参加本保险；被保险人的投保年龄范围为3周岁至22周岁；保险人承诺保险合同自投保人按保险生效流程投保并经保险公司审核同意承保方成立，保险合同成立后，所对应的保险责任于投保时约定的生效日零时生效。《平安附加学生幼儿住院医疗保险条款》保险责任显示：投保人首次投保本保险或非连续投保本保险时，自本附加合同生效日起，被保险人患疾病住院治疗的，等待期为30天。投保人续保在本保险或被保险人遭受意外伤害事故住院治疗的无等待期,被保险人在等待期内或本附加合同生效前发生且延续的住院治疗，保险公司不承担给付保险金的责任。被保险人在保险期内且延续至本附加合同到期日后90天内的住院治疗，保险公司承担给付保险金的责任。在本附加合同保险责任有效期内，保险公司承担被保险人因意外伤害事故或疾病经医院诊断必须住院治疗的，保险公司就其实际支出的床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费等合理医疗费用，按下列级距分段计算给付住院医疗保险金：1000元及以下的部分给付比例55％；1000元以上至4000元部分给付比例60％；4000元以上至7000元部分给付比例70％；7000元至10000元部分给付比例80％；10000元以上至30000元部分给付比例90％；30000元以上部分给付比例95％；当被保险人累计自付的合理医疗费用金额超过6000元时，保险公司就其超过部分按100％的比例给付；被保险人不论一次或多次住院治疗，保险公司均按上述规定分别给付住院医疗保险金，但累计给付金额以不超过其保险金额为限。原审法院认为：陶?与平安公司之间保险合同系双方当事人真实意思表示，且不违反法律规定，合法有效。陶?于2006年9月至2008年9月两次在平安公司处投保中国平安天骄学生平安卡保险，平安公司予以认可，应予认定。2008年9月平安公司停止天骄学生平安卡保险业务，发行金太阳卡保险业务，同年9月16日陶喜旺及学校作为投保人在平安公司又为陶?投保100元中国平安金太阳卡a款。结合天骄平安卡与金太阳卡a款保险内容，二者保险内容性质基本一致，加之平安公司天骄学生平安卡保险业务停止，应认定平安公司发行的金太阳卡保险系平安天骄学生平安卡保险的延续，陶?保险系续保。在保险合同履行期间，陶?患病住院治疗，所花医疗费用，平安公司应按保险合同约定进行理赔，平安公司不予理赔，构成违约。保险合同系专业性很强的格式合同，是保险人在未与投保人协商的情况下事先拟定的，为保护投保人的合法权益，《保险法》规定了保险人保险责任免除条款的明确说明义务，结合本案，平安公司不能在签订保险合同时就辩称保险免责条款向陶?履行了说明义务，免责条款不产生效力。对平安公司辩称，证据不力，不予支持。依照《华人民共和国合同法》第一百零七条的规定，判决如下：平安公司于本判决生效十日内赔偿陶?损失83572.23元（87970.77元×95％）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1999元，陶?负担50元，平安公司负担1949元。 宣判后，平安公司不服一审判决向本院上诉称：原审法院混淆了连续投保和续保的概念，陶喜旺投保的天骄学生平安卡和金太阳卡，分属独立的民事法律行为，两者之间没有必然的联系。本案中，陶?和平安公司未再续保问题上达成一致，平安公司并无为投保人提供续保服务的强制义务，故原审法院认定合同延续错误。另外，原审法院对保险金的计算方式有误，合理医疗费应分段计算，综上，请求二审法院依法撤销原判。被上诉人陶?答辩称：原审法院认定陶喜旺为陶?购买的天骄学生平安卡和金太阳卡系续保并无矛盾，且有平安公司业务经理出具的证明系续保，计算数额也并无不当之处，综上，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。 本院审理查明事实与原审法院查明事实一致。 本院认为，平安公司上诉称投保人为被保险人办理的中国平安天骄学生平安卡保险和中国平安金太阳卡a款不是续保故原审法院认定为续保不正确，因作为投保人的陶喜旺及被保险人陶?作为保险合同的相对方，对保险合同条文的理解明显劣于平安公司，在其按照约定交纳保费后，在平安公司未明确告知其所购买的在时间上处于延续的保单内容不一致，应认定是连续投保，故平安公司的上诉理由不能成立。平安公司另上诉称保险金的计算有误，但并未向法庭提交充分证据，对该上诉理由，本院亦不予采纳，对其上诉请求，本院不予支持。综上，本院认为原审法院查明事实清楚，适用法律准确，程序合法，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1999元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司负担。 本判决为终审判决。 审
赞 二○一○年一月二十五日 书
员杨成国篇二：中国平安人寿保险股份有限公司松原中心支公司(以下简称平安保险公司)因保险合同纠纷一案 中国平安人寿保险股份有限公司松原中心支公司（以下简称 平安保险公司）因保险合同纠纷一案 _______________________________________________________________________________________ （2009）松民一终字第232号 民事判决书 上诉人（原审被告） 被上诉人（原审原告） 上诉人中国平安人寿保险股份有限公司松原中心支公司（以下简称平安保险公司）因保险合同纠纷一案，不服松原市宁江区人民法院(2008)宁民初字第2899号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，上诉人平安保险公司的代理人周阳，被上诉人葛立朝的委托代理人闫伟东、王喜芳到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原审原告诉称，日原告的父亲葛井德与被告签订了平安鸿鑫终身寿险（分红型，2004）的人身保险合同，投保人和被保险人为原告父亲葛井德，身故保险金的受益人为原告葛立朝，保险期间终身，缴费年限30年，基本保险金额5万元，每年交保险费1 890元，同时约定被保险人在55周岁的保单周年日前，如果因疾病或意外身故，被告赔付基本保险金额的3倍，即15万元。保险合同生效后，原告父亲葛井德依约履行了合同，并按期交纳保险费。日原告父亲葛井德病故，原告向被告申请理赔，被告以被保险人投保前已患病，未如实告知为由，拒绝赔偿，本案因而成讼。 原审被告辩称，原告父亲与被告签订合同时已经患病，但未向被告方如实告知，根据《保险法》第17条和保险合同的约定，投保人未在人身保险投保书的询问事项中履行如实告知义务，被告有权解除保险合同，不退还保险费，不给付赔偿金。所以，我公司拒赔。 本案经松原市宁江区人民法院审理查明，日原告的父亲葛井德与被告签订了平安鸿鑫终身寿险（分红型，2004）的人身保险合同，投保人和被保险人为原告父亲葛井德，身故保险金的受益人为原告葛立朝，保险期间终身，缴费年限30年，基本保险金额5万元，每年交保险费 1 890元，同时约定被保险人在55周岁的保单周年日前，如果因疾病或意外身故，被告赔付基本保险金额的3倍，即15万元。保险合同签订后，葛井德按期交纳保险费。日原告父亲葛井德因患胃腺癌、腹膜转移癌病故，原告向被告申请理赔，被告认为被保险人投保前明知已患胃腺癌，而未如实告知，故拒赔，因而本案成讼。 以上事实原被告双方提供以下证据予以证实： 1、被告提供吉林大学葛井德住院病例、原被告签订的人身保险合同、保险单、人身保险投保书、客户权益确认书、业务员报告书各一份予以证实，双方对其真实性均无异议，本院予以确认。 2、被告提供的松原市中心医院日病理诊断患者名单列表，原告提出异议，本院认为该证据单一，并且与投保人葛井德的自然情况不一致，本院不予采信。 3、原告提供葛明军出庭证言，被告提供葛明军保险事故询问ぞ莶灰恢拢驹翰挥璨尚拧 原审法院认为，原被告双方的保险合同合法有效，双方应依据合同的约定履行各自的权利和义务。投保人葛井德在保险期限内因患癌症病故，保险人应依据合同的约定支付基本保险金额3倍的保险赔偿金即150 000元给保险受益人。现被告以被保险人葛井德在2005年投保前明知已患胃腺癌，而未如实告知为由拒赔，本院认为拒赔理由不能成立。首先被告没有提供被保险人葛井德在日前确诊为癌症或胃及十二指肠溃疡的证据。被告平安保险公司提供的吉林大学第一医院病例只能证实被保险人葛井德间断性上腹隐痛4年，当地医院提示为胃癌，为求明确诊治就诊于我院，上述内容不能证实葛井德在投保时就明知自己患癌症，只能说明有间断性的上腹疼痛4年。其次，在人身保险投保书中的询问事项消化系统疾病一项并没有询问是否患有“原因不明上腹部疼痛”而是询问是否患“胃和/或十二指肠溃疡”，葛井德作为具有初中文化的农民在没有医疗机构明确诊断的情况下，不可能给自己的“原因不明上腹部疼痛”定性为“胃和/或十二指肠溃疡”或“癌症”，所以被告认为葛井德在人身保险投保书的询问事项中对是否患“胃和/或十二指肠溃疡”或“癌症”告知为“否”属于未如实告知缺乏证据支持，不能成立。所以被告平安保险公司以未如实告知为由解除保险合同，不退还保险费、拒赔的理由也不能成立。被告应依据双方合同的约定向保险受益人支付基本保险金额3倍的保险赔偿金150 000元。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十四条和《中华人民共和国合同法》第八条之规定判决如下： 被告中国平安人寿保险股份有限公司松原中心支公司于本判决生效后立即给付原告葛立朝保险赔偿金150 000元人民币。被告如未按照本判决指定的期间履行上述第一项中的给付金钱义务，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3 300元，由被告承担。 原审判决后，上诉人平安保险公司不服，向本院提出上诉。理由是：原审判决认定事实不清，请求依法撤销原判，驳回原审原告的诉讼请求。 经本院审理查明，日被上诉人的父亲葛井德与上诉人签订了平安鸿鑫终身寿险（分红型，2004）的人身保险合同，投保人和被保险人为被上诉人父亲葛井德，身故保险金的受益人为被上诉人葛立朝，保险期间为终身，缴费年限30年，基本保险金额5万元，每年交保险费1 890元，同时约定被保险人在55周岁的保单周年日前，如果因疾病或意外身故，上诉人赔付基本保险金额的3倍，即15万元。保险合同签订后，葛井德按期交纳保险费。日被上诉人父亲葛井德因患胃腺癌、腹膜转移癌病故，被上诉人向被告申请理赔，上诉人认为被保险人投保前明知已患胃腺癌，而未如实告知，故拒赔。上诉人虽向本院提出上诉，但二审中并未提出证据予以证明。原审法院在庭审中对双方提供的证据的认定，本院予以确认。 本院认为，上诉人中国平安人寿保险股份有限公司松原中心支公司与葛井德签订的保险合同合法有效，投保人葛井德在保险期限内因患癌症病故，上诉人中国平安人寿保险股份有限公司松原中心支公司应依据保险合同的约定支付基本保险金额3倍的保险赔偿金给保险受益人葛立朝。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司松原中心支公司主张被保险人葛井德在2005年投保前明知已患胃腺癌，未如实告知而拒绝理赔，但其不能提供葛井德隐瞒健康状况的证据，故其上诉主张不能成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3 300元，由上诉人承担。 本判决为终审判决。 审
长毕荣璞 审
员贾艳泽 代理审判员邰伟丽 二○○九年三月二十四日 本件与原本核对无异 书
峰篇三：武二恒与中国人寿保险股份有限公司开封分公司保险合同纠纷一案 武二恒与中国人寿保险股份有限公司开封分公司保险合同 纠纷一案 _______________________________________________________________________________________ （2009）汴民终字第221号 民事判决书 上诉人（一审被告）中国人寿保险股份有限公司开封分公司。 法定代表人刘文宝，总经理。 被上诉人（一审原告）武二恒，男。 法定代理人武长河，男，1965年生，系武二恒之父。 武二恒因与中国人寿保险股份有限公司开封分公司（以下简称人寿保险公司）保险合同纠纷一案，于日诉至通许县人民法院，请求依法判令人寿保险公司给付医疗保险金15086.56元。该院于日作出（2009）通民初字第7号民事判决，人寿保险公司提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于日公开开庭进行了审理，上诉人人寿保险公司的委托代理人徐志刚、被上诉人武二恒的法定代理人武长河、委托代理人于启民到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 一审法院经审理查明，武二恒系通许县城关镇一中七年级二班学生。日其与人寿保险公司签订第1178号中国人寿保险股份有限公司保险合同，该保险合同号为－dx1－，险种包括国寿学生、幼儿平安保险，国寿学生、幼儿平安保险附加意外伤害医疗保险，国寿学生、幼儿平安附加住院医疗保险三种。保险期间为日至日。保险金金额分别为8000元、2000元和35000元。保险费分别为14元、6元和10元。该保险单代为该公司收款凭证使用并作为客户申请保险金的依据。在该保险合同中的保险责任b项第二款约定：“被保险人遭受意外伤害或者自本合同生效之日起90日内因疾病住院治疗（及时续保者不受90日规定），必须在县级以上（含县级）医院或者本公司认可的医疗机构住院诊疗所支出的，符合本保单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，超过人民币100元以上部分，本公司在住院医疗保险金额范围内，按下
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