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昭通市医保信息系统停机通知
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信息来源：昭通市医保局
（注意：昭通医保参保人注意了，日—&日，医保系统停机，期间将不能持卡就医购药）&&按省人社厅工作安排，为做好昭通市2017年医疗保险年度结转工作，将暂停医保系统结算及持卡就医购药消费业务，现将有关事项通知如下：&一、城镇职工医保、原居民医保信息结算系统将于日0时停止结算，日8:00时正式开机运行。&二、停机期间零售药店暂停持卡购药；在院参保患者需办理出院手续的，待开机运行后方能办理；新入院的参保患者，在医院正常住院治疗，待开机后再补办刷卡登记业务。&在此期间给您带来的不便，敬请给予理解和支持。如有疑问请与参保地医疗保险管理局(中心)咨询，联系电话如下:&市本级3169903昭阳区2129265&鲁甸县8124021巧家县7122253&盐津县6621773大关县5620395&永善县4120028绥江县7623703&镇雄县3130011 彝良县5125778&威信县6127906 水富县8635810&特此通知&昭通市医疗保险管理局日
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政府网站标识码：待遇项目:参加城乡居民基本医疗保险的参保人员，在协议定点医疗机构就医，确因病情需要的以下医疗待遇项目纳入城乡...
待遇项目:参加城乡居民基本医疗保险的参保人员，在协议定点医疗机构就医，确因病情需要的以下医疗待遇项目纳入城乡居民基本医疗保险支付范围：门诊待遇，包括：普通门诊、慢性病门诊、特殊病门诊；住院医疗待遇；生育医疗待遇；大病保险待遇；特殊困难人员医疗待遇。
最高支付限额:在一个自然年度内，基本医疗保险基金门诊每人最高支付限额为500元，住院（含特殊病门诊）每人最高支付限额为15万元，大病保险最高支付限额为30万元。
城乡居民基本医疗保险基金不予支付的范围如下：
（一）超出规定目录范围的药品费、诊疗项目、医用耗材范围规定支付的诊疗费及耗材费。（二）非参保人员的医药费用; 中断缴费的参保人员在待遇封锁期间发生的医药费用。（三）医疗事故、工伤等第三方责任有明确赔偿对象的；酗酒、服毒、自杀、他杀、自残、行凶、斗殴而发生的医药费用。（四）与所患疾病诊断无关的辅助检查费用、治疗费和与诊断不符的药品费用。（五）非病理性原因导致的流产、引产、结扎等计划生育手术费用，试管婴儿费用，保胎费用。（六）病人诊治（门诊或住院）期间产生的非医疗性费用：如手术病人的安全保险费、陪护费、担架费、水电费、空调费、取暖费、出诊费、交通费、急救车费、资料费和生活消耗品费用等。（七）各类美容、整容、整形、矫形（小儿麻痹、先天性髋关节脱位除外）手术产生的费用以及个人使用矫形、健美器具的一切费用。如雀斑、粉刺、面部色素沉着、黑斑、痦痣、鞍鼻、对眼、斜眼、平疣、面膜洁齿、染发、治疗白发；口吃、狐臭、安装假肢、假牙、口腔正畸、验光配镜、近视眼矫正术、透目全成术、义眼安装、镶牙、打耳眼等费用；正畸等不影响正常生理功能的矫形费用。（八）各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用；各种例行体检费，各类保健、预防服药、接种、中风预测、健康预测等费用，围产期保健费，司法医疗鉴定费；劳动医疗鉴定费、各种病情证明费。（九）各种自用的按摩、理疗器及磁疗用品费用。如磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗褥、磁疗背心、磁疗鞋、磁疗项链、降压手表等；各种自用的诊疗材料和器具费用。如胃托、注射器、体温表、助听器、健脑器、肾托、护膝带、摆睾带、疝气带、药枕、药垫袋等。（十）各种疫苗类生物制品，如：狂犬、乙肝、流感、百日咳等.（十一）各类保健品。（十二）住院病人不遵医嘱拒不出院者，自医院通知出院次日起的一切费用；挂名住院或不符合条件住院的医疗费用。（十三）用于科研、临床验证的各种检查治疗及药品的一切费用。（十四）各类会议所提供医疗服务的医药费。（十五）出国或赴港、澳、台地区发生的医疗费用。（十六）在统筹区内非协议定点医疗机构、统筹区外民营医疗机构（各类专家、专科、专病门诊部、分院、诊所、诊疗中心）就诊的一切费用（急诊抢救72小时内发生的医疗费用除外）。（十七）次年3月31日后仍未报销的医疗费（十八）未经卫计、财政和物价主管部门批准，市医疗保险经办机构未确认的医院自定项目，新开展的检查治疗项目和自制药品，以及擅自提高收费标准所发生的一切费用。国家定价的药品超出规定零售价格收取的费用，超出规定差率收取的费用。（十九）统筹区内国家公立三级综合医疗机构除中医门诊外发生的普通门诊费用；统筹区外民营医疗机构及国家公立三级医疗机构发生的普通门诊费用。（二十）民营医疗机构、药店发生的慢性病、特殊病门诊费用。（二十一）传染病暴发流行及自然灾害等突发事件造成的大范围伤病的医疗救治费用，按有关规定处理。
门诊医疗待遇
1.普通门急诊（1）门急诊费。每人每年门诊限额为500元，乡、村两级协议定点医疗机构普通门诊(含门急诊)医药费（除中医门诊医药费）医保基金支付50%，中医门诊医药费医保基金支付70%；县区级协议定点医疗机构普通门诊(含门急诊)医药费（除中医门诊医药费）医保基金支付25%，中医门诊医药费医保基金支付60%；市级专科医疗机构及中医综合医疗机构普通门诊（含门急诊）医药费（除中医门诊医药费）医保基金支付25%，中医门诊医药费医保基金支付50%。
（2）一般诊疗费。实施基本药物零差率销售的乡、村级医疗卫生机构一般诊疗费按《云南省物价局 云南省卫生厅 云南省人力资源和社会保障厅 云南省财政厅关于进一步完善基层医疗卫生机构一般诊疗费政策有关问题的通知》（云价收费〔2014〕 114号）执行：门诊一般检查（含门诊挂号、检查、门急诊留观诊查、药事服务）为每人次6元（个人支付0.5元，统筹基金支付5.5元）；门诊简单诊疗（含门诊挂号、检查、门急诊留观诊查、药事服务、肌肉注射、皮试、静脉注射）为每人次7元（个人支付1元，统筹基金支付6元）；门诊复杂诊疗（含门诊挂号、检查、门急诊留观诊查、药事服务、肌肉注射、皮试、静脉注射、静脉输液）为每人次9元（个人支付2.5元，统筹基金支付6.5元）。其他医疗机构就医的一般诊疗费不予支付。（3）门诊支付限额。城乡居民门诊医疗费用统筹支付实行每日限额管理。乡、村两级协议定点医疗机构门诊（除中医门诊外）统筹基金每日最高报销限额为25元，中医门诊（仅限于中药饮片及中医诊疗项目）统筹基金每日最高报销限额为40元；县区级协议定点医疗机构门诊（除中医门诊外）统筹基金每日最高报销限额为15元，中医门诊统筹基金每日最高报销限额为50元；市级专科医疗机构和中医综合医疗机构普通门诊（除中医门诊外）统筹基金每日最高报销限额为25元，中医门诊统筹基金每日最高限额为60元。（4）中医医疗机构以外的各类协议定点医疗机构开展中医治疗的，仅限于中医科产生的中药饮片及中医诊疗项目费用可按上述中医门诊待遇相关规定报销，其余科室产生的中医相关费用按普通门诊待遇相关规定执行。
2.急诊抢救 参保患者发生危急重症的，72小时内发生的不间断急诊抢救医疗费（不受就医地医疗机构性质限制），按照普通住院待遇标准报销。具体办法按《云南省人力资源和社会保障厅关于印发 的通知》（云人社发〔号）文件执行。
3.慢性病门诊 慢性病病种共13种，病种及支付项目包括：（1）慢性肾炎（肾病综合症），支付项目：检查费、化验费及药物治疗费；（2）冠心病，支付项目：检查费、化验费及药物治疗费；（3）糖尿病，支付项目：检查费、化验费及药物治疗费；（4）原发或继发性高血压II~III期，支付项目：检查费、化验费及药物治疗费；（5）甲状腺机能亢进（减退），支付项目：化验费及药物治疗费；（6）癫痫，支付项目：检查费及药物治疗费；（7）支气管扩张（支气管哮喘、婴幼儿哮喘、咳嗽变异性哮喘），支付项目：检查费及药物治疗费；（8）慢性阻塞性肺疾病（慢性支气管炎、肺气肿、肺心病），支付项目：检查费及药物治疗费；（9）心力衰竭，支付项目：检查费及药物治疗费；（10）脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症），支付项目：检查费及药物治疗费；（11）活动性结核病，支付项目：检查费及药物治疗费；（12）慢性活动性肝炎，支付项目：化验费及药物治疗费；（13）类风湿性关节炎（幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎），支付项目：检查费及药物治疗费.参保人员在政府举办的乡级及以上协议定点公立医疗机构发生规定范围内的慢性病门诊医疗费，每年一次起付金为150元，在规定年度限额内，乡级统筹基金支付70%，县区级统筹基金支付60%，市级、省级及省外统筹基金支付50%，每次带药量不超过6个月，慢性病门诊医疗费不纳入年度普通门诊和住院费用最高支付限额累计。
4.特殊病门诊.特殊病病种共12种，病种及支付项目包括：（1）恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病及其他需要放、化疗的颅内肿瘤）,支付项目：放化疗、检查费、药费及治疗费等；（2）慢性肾功能衰竭（尿毒症）（包括血透、腹透、CRRT治疗），支付项目：化验费、检查费、血液及腹膜透析治疗；（3）器官移植（包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植），支付项目：术后抗排异治疗；（4）系统性红斑狼疮，支付项目：化验费、药费及治疗费；（5）再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血），支付项目：化验费及药费；（6）精神分裂症及双相情感障碍症，支付项目：化验费及药费；（7）帕金森氏病，支付项目：药费及治疗费；（8）血友病,支付项目：化验费及药费；（9）儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症），支付项目：检查费、化验费及药费；（10）小儿脑瘫，支付项目：药费及治疗费；（11）重症肌无力（包括肌营养不良症、运动神经元疾病），支付项目：药费及治疗费；（12）儿童免疫缺陷病，支付项目：检查费、药费及治疗费。参保人员在政府举办的乡级及以上协议定点公立医疗机构发生规定范围内的特殊病门诊医疗费由统筹基金按比例支付。在一个自然年度内，慢性肾功能衰竭、精神分裂症及双相情感障碍症不设起付金，支付比例为90%，其余病种每年一次起付金为1200元，支付比例统一为70%，每次带药量不超过3个月。在一个自然年度内，特殊病门诊起付金单独计算，特殊病门诊医疗费用与住院费用合并计算封顶线，年度最高支付限额按基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额执行.城乡居民基本医疗保险慢性病和特殊病门诊管理办法另行制定。
5.大学生门诊待遇.参保大学生在学校医务室就医，报销比例为70%；在其他协议定点医疗机构就医的，按相应报销比例进行支付。
住院医疗待遇
1.起付标准和报销比例:参保人员在协议定点医疗机构发生的符合城乡居民基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用由统筹基金按比例支付，乡级医疗机构的起付标准为150元，支付比例90%，中药饮片及中医诊疗项目支付比例95%。县级医疗机构（除中医医疗机构外）的起付标准为400元，支付比例80%，中医医疗机构起付标准为300元，支付比例80%，其中中药饮片及中医诊疗项目支付比例90%。市级医疗机构（除中医医疗机构、精神类专科医疗机构外）的起付标准为800元，支付比例55%；中医医疗机构起付标准为400元，支付比例55%，其中中药饮片及中医诊疗项目支付比例65%；精神类专科医疗机构起付标准为400元，支付比例为55%，其中治疗精神病的医疗费用，支付比例为70%。省级及省外医疗机构的起付标准为1200元，支付比例50%。
中医医疗机构以外的各类协议定点医疗机构开展中医治疗的，仅限于中医科产生的中药饮片及中医诊疗项目费用可按上述中医住院待遇相关规定报销，其余科室产生的中医相关费用按普通住院待遇相关规定执行。精神类专科医疗机构以外的市级协议定点医疗机构开展精神病治疗的，仅限于精神专科治疗精神病产生的医疗费用可按上述精神病报销待遇执行。
在市级、省级和省外医疗机构就医的，符合转诊转院的按上述比例支付，不符合转诊转院规定的支付比例下调10个百分点。一个自然年度内多次住院的，每次住院均按起付标准执行，不累计计算。
2.带药量规定.普通住院，出院结算时一次性带药量不超过7日。
3.分级诊疗.在一次连续住院治疗过程中，下级医院转上级医院的住院起付标准应补差；上级医院转下级医院的不再收取住院起付标准费用。
4.尿毒症和精神病（1）尿毒症。尿毒症患者门诊和住院透析治疗实行定额包干，三级医院全年72000元（每月6000元），二级医院全年66000元（每月5500元），一级医院腹膜透析或其他医疗机构血液透析全年60000元（每月5000元）。（2）重性精神病。急性期，每年限享受一个周期住院治疗，时间为45天，不收取住院起付金，住院治疗实行包干方式，包干费用为：三级医院7500元，二级医院6500元，一级医院5500元，其中医保基金支付90%，个人自付10%。非急性期重性精神病及其他精神病参保患者按照上述精神病治疗住院待遇标准报销。尿毒症和重性精神病包干的具体办法按《昭通市卫生局 昭通市人力资源和社会保障局 昭通市民政局转发做好云南省城乡居民尿毒症与重性精神病医疗费用报销和医疗救助工作的通知》（昭卫发〔号）文件规定执行。
5. 重大疾病.重大疾病为：儿童白血病（0-14岁）、儿童先天性心脏病（0-14岁）、宫颈癌、乳腺癌、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、尿道下裂、儿童苯丙酮尿症、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂，其主要治疗方法符合政策规定的，可享受重大疾病住院待遇。重大疾病住院待遇管理办法另行制定。
6.“光明工程”.“光明工程”为“白内障复明手术”。患有白内障的城乡居民参保人施行复明手术，原则上采取“小切口白内障摘除加国产人工晶体植入术”，按照1800元/例限价报销，采用超声乳化技术和进口晶体应征得患者同意，超出费用由患者自付。
7.大学生住院待遇.参保大学生符合医疗保险报销范围内的住院医疗费用，起付标准按普通住院起付标准减半执行，报销比例在同级别医疗机构普通居民报销比例基础上提高10%，最高不能超过95%，大病保险费用不设封顶线，报销比例不足90%的，由大病保险基金补足90%。
8.大病保险.城乡居民基本医疗保险个人合规自付费用达到大病保险起付线以上的，在限额范围内由城乡居民大病保险按规定支付。
9.其他情形.居住地位于多省交界处的参保人，需到附近省份所属县、乡公立医疗机构就医的，经参保地医保经办机构根据参保人员及就医医院情况提出申请报市医疗保险经办机构批准后，其发生的符合医疗保险政策范围内的住院费用按照统筹区内同级别医疗机构普通住院待遇报销。
生育医疗待遇
1.参保人员住院分娩发生的医疗费用，统筹区内协议定点医院医疗费用实行定额包干和定额支付。在统筹区内县乡级协议定点医疗机构生育费用实行定额包干，免费生育，医疗机构不得变相分解将费用转嫁给患者承担，除伴有规定的并发症外，顺产包干1500元，剖宫产包干支付：县级2400元、乡级1800元，市级及以上定额支付：顺产2000元、剖宫产3000元。
参加城乡居民医疗保险的女性参保人员从怀孕开始到生育期间，在协议定点医疗机构生育或流产，小于4个月病理性流产的，按800元/例包干支付，大于4个月且小于7个月病理性流产的，按照1200元/例包干支付，大于7个月生育或病理性流产的按顺产待遇报销，伴有以下规定并发症的按普通疾病住院报销，报销比例提高10%，最高不超过95%。
规定并发症有：异位妊娠（宫外孕），妊娠高血压综合征，各种原因引起的产前、产中或产后大出血、子宫破裂、羊水栓塞、重度产褥感染。
2.医保基金对统筹区内非协议定点医疗机构和统筹区外民营医疗机构住院分娩的费用不予支付。
3.生育包干费用不纳入年度最高支付限额累计。
特殊困难人员医疗待遇
1.人员范围.城市“三无”人员（城市非农业户籍的无劳动能力、无生活来源且无法定赡养、扶养、抚养义务人，或者其法定赡养、扶养、抚养义务人无赡养、扶养、抚养能力的老年人、残疾人以及未满16周岁的未成年人），农村五保供养对象参保人员，重点优抚对象，丧失劳动能力的一、二级重度残疾的参保人员及建档立卡的贫困参保人员。
2.门诊待遇.对特殊困难人员在实施基本药物零差率销售的乡、村级医疗卫生机构就诊，实行先诊疗后付费的办法，门诊统筹中一般诊疗费由基本医疗保险基金全额支付。在其他医疗机构就诊的一般诊疗费按相关规定执行。
3.住院待遇.特殊困难人员乡镇卫生院住院不设起付金，合规医疗费用全额纳入报销；在县级协议定点医疗机构住院以及符合分级诊疗、按照转诊转院规定在市级、省级、省外医疗机构就医的，在现有报销比例基础上提高5个百分点。
4.大病待遇.特殊困难人员大病保险的起付线减半，年度支付限额提高50%。
大病保险待遇
1.参加城乡居民基本医疗保险的参保人员，同时享受城乡居民大病保险规定的相关待遇。
2.城乡居民基本医疗保险个人合规自付费用达到大病保险起付线以上的，在限额范围内由城乡居民大病保险按规定支付，合规医疗费用实行分段报销。具体起付线、支付标准和年度支付限额等办法另行规定。
跨年度费用报销
日之前发生的医疗费用（含基本医疗保险和大病保险）按整合前原城镇居民基本医疗保险和农村合作医疗保险政策报销，从日起发生的医疗费用按本通知的待遇政策执行；跨年度住院的参保人，已交起付金的不再按现行政策收取起付金。
本《通知》自日起执行。
（素材来源：恒康医疗集团官方微信号，如需咨询可以通过恒康公众号咨询，也可以到大关维芳医院、大关恒康精神病医院、大关博南医院、鲁甸恒康医院、盐津恒康医院咨询）
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微信扫一扫关注公众号昭通市医保局上线昭通电台《政风行风》热线(附最新医保政策)
《政风行风》嘉宾名单
唐仲均 昭通市医保局局长
刘艳姣 昭通市医保局副局长
刘世龙 昭通市医保局异地管理科科长
彭黎明 昭通市医保局参保管理科科长
陈明果 昭通市医保局监督检查科科长
何吉华 昭阳区医保局副局长
李小波 昭阳区医保局参保管理科
7月17号，昭通市医保局局长唐仲均一行上线昭通人民广播电台《政风行风》热线直播节目，就大家关心的城乡居民和职工医保、转诊转院、异地就医等相关工作和听众朋友进行了在线交流。
节目中，水富县的听众打进电话咨询：为什么自己 持医疗保险卡去看病、开药，医院却没有给自己报销，这是怎么一回事？
唐仲均就此进行了回复：
“整合以前新农合是办的农合证，居民医保办的是一张医疗保险卡。我们的政策是可以减免的，县级医院报销30%、乡镇55%、市一级报销25%，中医药在乡一级报70%、县一级报 60%、市一级报50%，都是可以进行报销的。你这个情况呢，请你留下电话号码、姓名，下来我们跟水富进行联系，给你一个满意的答复、好吧！”
有听众打进电话说：自己的父亲 在大理工作退休了， 所有医保手续还在大理，但老人现在长期居住在昭通，询问在昭通医保怎么报销使用？
针对这一问题，昭通市医保局副局长刘艳姣回复说：
“目前全省已经开通异地结算系统，昭通大多数的医疗机构也是开通的，昭通经办机构这一方他在技术上是完全支持的。建议你父亲跟单位联系，大理那一边可以填一张异地安置表，可以在昭通选择几家医院做为就医医院，大理帮你把卡的异地就医开通，以后就可以在昭通的医院住院了。 购药方面，现在你的父亲可以直接持卡到医院进行购药就可以了。”
昭通市城乡居民大病保险实施意见
为建立健全昭通市城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，拓展和延伸基本医疗保障，提高参保城乡居民重特大疾病保障水平，按照国务院关于“十三五”期间深化医药卫生体制改革的总体要求和国家发改委等6部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔号）精神，根据《云南省人民政府办公厅关于转发省发展改革委等部门云南省城乡居民大病保险实施意见（试行）的通知》（云政办发〔号）、《云南省人民政府整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（云政发〔2016〕72号）要求，结合实际，制定昭通市城乡居民大病保险实施意见。
一、指导思想
以十八大精神为指导，深入贯彻落实国家、省和市深化医药卫生体制改革精神，以维护和保障人民群众根本利益为出发点和落脚点，立足昭通实际，因地制宜，改革创新管理和服务方式，建立健全多层次医疗保障体系，推动医保、医疗、医药互联互动，促进政府主导与市场机制作用相结合，逐步提高大病保障水平，切实减轻城乡居民大病医疗费用负担，有效解决“因病致贫、因病返贫”问题。
二、基本原则
（一）以人为本，统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位，切实解决人民群众“因病致贫、因病返贫”突出问题。充分发挥城乡居民医保、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用，加强制度之间的衔接，形成合力，提高保障水平和扩大受益面。
（二）政府主导，专业运作。政府负责制定基本政策、组织协调、基金筹集、监督管理。商业保险机构利用专业优势，充分发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。
（三）明确定位，持续发展。牢牢把握大病保险的公共产品性质，强化社会互助共济意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险机制；坚持当年收支平衡，规范运作，保障基金安全，提高基金使用效益，促进城乡居民大病保险工作健康持续发展。
（四）强化监管，提升服务。加强对商业保险机构和医疗机构的监督管理，引导商业保险机构不断提升服务能力，提高服务质量和效率；充分发挥人社部门监管作用，规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理上涨，保障城乡居民大病保险工作顺畅运转。
三、目标任务
在巩固和提高城乡居民基本保障功能的基础上，开展市级统筹城乡居民大病保险工作，对参保患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。通过不断总结经验，完善制度措施，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，进一步减轻参保患者医疗费用负担，为广大参保城乡居民提供更好的健康服务。
四、资金筹措
（一）统筹层次和范围。城乡居民大病保险实行市级统筹，全市统一政策、统一管理、统一组织实施。
（二）筹资标准及基金来源。确保城乡居民基本医疗保障水平不降低，结合昭通市经济社会发展水平、城乡居民医保筹资能力、补偿水平、患大病发生高额医疗费用的情况，以及大病保险保障水平等因素，合理确定筹资标准。昭通市城乡居民大病保险筹资标准为40元/人/年。城乡居民医保大病保险费由城乡居民医保基金全额承担。
（三）资金拨付和管理。市财政局根据市医保经办机构提供的用款计划及时将城乡居民大病保险基金从市级财政专户拨付到商业保险机构城乡居民大病保险费专户。商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，获得的保费实行专户管理，单独核算，确保资金安全，保障偿付能力，承担经营风险，微利经营。
五、保障内容
（一）保障对象。城乡居民大病保险保障对象为当年参加城乡居民医保的全体城乡居民。
（二）保障范围。城乡居民大病保险的保障及报销范围与城乡居民医保一致。城乡居民医保按政策规定提供基本医疗保障，在此基础上，城乡居民大病保险主要在参保城乡居民患大病发生高额医疗费用的情况下，对城乡居民医保报销后需个人负担达起付线以上的合规医疗费用给予保障。
（三）保障水平。
1．起付标准。参保人员政策范围内自付医疗费用年内累计（不含普通门诊、慢性病门诊、生育医疗费、光明工程费用）起付标准5000元。特殊困难人员大病保险起付线减半（即2500元）。
2．报销比例。根据“以收定支，保本微利”原则，合理确定年度大病保险补偿政策，按医疗费用高低分段制定报销比例，最大限度地减轻个人医疗费用负担。
城乡居民大病保险报销比例为：城乡居民医保报销后，参保人员政策范围内自付医疗费用年内累计超过5000元以上（不含5000元）至3万元（含3万元）的部分报销50%；3万元以上至5万元（含5万元）的部分报销60%；5万元以上的部分报销80%；年度个人累计大病保险补偿封顶线30万元。特殊困难人员年度大病保险支付限额提高50%。重性精神病急性期间年度内享受一个周期住院费用赔付90%，时间不超过45天，急性期间超过45天及非急性期间发生的住院费用按大病住院支付比例报销。在市级协议定点医疗机构住院未按规定办理转诊手续的在上述基础上降低5个百分点；在省级及省外医疗机构住院未按规定办理转诊手续的在上述基础上降低10个百分点。建档立卡贫困户城乡居民医保和大病保险合规费用报销比例达不到70%的，分别由城乡居民医保和大病保险资金补足到70%（未进入大病的部分由城乡居民医保基金补足，进入大病的部分由大病保险资金补足）。
大学生住院医疗待遇不设封顶线，报销比例不足90%的，由大病保险基金补足。
特殊病门诊医疗费用与住院费用合并计算封顶线。精神分裂症及双相情感障碍症、慢性肾功能衰竭（尿毒症）（包括血透、腹透、CRRT治疗）报销比例90%，其他规定的特殊病门诊合规费用在大病保险起付线以上5万元（含5万元）以下的报销比例为70%，5万元以上的部分报销80%。
市人力资源和社会保障局会同市财政局根据上年城乡居民大病保险运行情况，研究调整城乡居民大病保险筹资和待遇标准，调整方案报市人民政府批准后执行。
3．医疗救助。做好城乡居民医保、城乡居民大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接，建立大病信息通报制度，及时掌握大病患者医保支付情况，强化政策联动，切实避免因病致贫、因病返贫问题。
六、管理机制
（一）严格招投标。采取政府采购方式向商业保险机构购买城乡居民大病保险服务。按照国家、省规定的商业保险机构基本准入条件，通过公开招标采购方式，选择符合要求的商业保险机构，采取购买服务的形式经办城乡居民大病保险。
（二）严格合同管理。市医保经办机构与确定的商业保险机构，通过合同进行管理，明确双方的责任、权利和义务，合同期限为3年。市医保经办机构与商业保险机构在实施过程中可根据管理需要签订补充协议。
（三）严格控制运营费用。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理确定和控制商业保险机构的成本利润率。
（四）严格建立商业保险机构准入和退出机制。
1．承办大病保险的商业保险机构必须具备的基本条件。符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；政府部门和商业保险机构均有合作意愿；在国内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好的市场信誉；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力，应当在统筹地设有分支机构或在当地已开展基本医疗保险大病保险业务，并在省级和州、市级主要定点医疗机构设立即时结报点；配备有医学、财务、计算机信息等专业背景的专管员队伍，具有相应的管理服务经营能力；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算。
2．建立商业保险机构退出机制。人社部门制定以保障服务水平和参加城乡居民医保群众满意度为核心的监管考核办法，对保险公司年度和阶段性经营管理、服务情况进行考核，对考核不合格、不履行合同约定，或发生其他严重损害参加城乡居民医保群众权益的商业保险机构终止合同，清算资金，取消其经办城乡居民大病保险资格，并依法依规追究责任。
（五）严格监管
1．加强对商业保险机构承办城乡居民大病保险的监管。
有关部门要各司其职、各负其责，协同配合，切实保障参保城乡居民的合法权益。
人社部门要通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，强化监督管理。督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，重点监督审核理赔行为是否规范、服务网点设置能否满足需要、是否存在违规拒付和借城乡居民医保服务平台捆绑销售其他商业保险产品等不规范行为；及时监测分析工作进展情况和效果，组织专家对商业保险机构理赔情况进行定期或不定期抽查，对发现问题限期整改；加强服务行为和赔付工作监管，严格考核商业保险机构赔付率和赔付时效，切实保障参保城乡居民利益；完善管理制度，严禁医保经办管理人员参与商业保险公司运作，严禁医保经办管理人员从事商业保险营销工作；确保商业保险机构按要求提交大病保险运行信息和基础数据，确保信息公示工作规范开展，禁止商业保险公司将参保居民信息用于商业目的，切实维护参保城乡居民个人信息安全，防止信息外泄和滥用。
财政部门要按照有关政策，及时划拨大病保险资金，加强资金管理，并对政府采购过程进行监管。
民政部门要做好特殊人群重特大疾病的救助工作。
保险监管部门要做好保险机构从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。
审计部门要按规定严格进行审计。
发改、卫计、监察等部门要按照各自职责分工抓好落实，细化配套措施，并加强沟通协作，形成合力，共同促进城乡居民大病保险工作的顺利开展。
2．强化对医疗机构和医疗费用的管控。通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。人社部门要充分发挥行业监管职能，结合公立医疗机构改革，加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要与人社部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。
3．建立信息公开、社会多方参与的监管制度。与商业保险机构签订协议情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。
七、工作要求
（一）加强领导。城乡居民大病保险是关系到广大城乡居民切身利益的重大政策措施，各级各部门要高度重视，加强领导，不断完善政策，及时总结经验，研究解决发现的问题，加强评估，对工作进展和运行情况进行督查和总结。
（二）健全机制。强化商业保险机构医疗费用审核责任机制，制定并完善赔付和服务质量考核办法，激励商业保险机构健全服务体系、完善服务网络、提高服务能力；指导和督促商业保险机构完善服务流程，提升服务标准，强化服务管理，缩短理赔时限，不断提高服务水平和质量，实现理赔服务的高效和便捷。
（三）加强宣传。加强对大病保险政策的宣传和解读，密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险意识，使这项政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为城乡居民大病保险营造良好的社会环境。
本实施意见自日起执行。
昭通市城镇职工大病补充医疗保险实施意见
为解决职工患大病医疗费用支付困难，保障职工合法权益，进一步健全完善城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，根据《云南省人民政府关于印发〈云南省城镇职工大病补充医疗保险暂行办法〉的通知》（云政发〔号）精神，结合我市实际，制定昭通市城镇职工大病补充医疗保险实施意见。
一、指导思想
全面贯彻落实党的十八大精神，转变医保事业发展方式，坚持政府主导、专业运作的原则，充分利用社会资源，引入市场机制，建立和创新商业保险机构承保大病保险的体制机制，降低行政成本，进一步减轻重特大疾病患者的医疗费用负担，提高大病保险基金使用效率、经办管理服务水平及医疗保障水平，为广大干部职工提供方便、快捷、高效的医疗保险服务。
二、基本原则
（一）以人为本，统筹安排。建立完善城镇职工大病补充医疗保险制度，不断提高大病保障水平和服务可及性，着力维护干部职工健康权益，切实减轻职工医保参保人因患大病造成的经济负担。
（二）政府主导，专业运作。政府负责制定基本政策、组织协调、基金筹集、监督管理。商业保险机构利用专业优势，充分发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。
（三）明确定位，持续发展。牢牢把握大病保险的公共产品性质，强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制；坚持当年收支平衡，规范运作，保障资金安全，提高资金使用效益，促进城镇职工大病补充医疗保险工作健康持续发展。
（四）强化监管，提升服务。加强对商业保险机构和医疗机构的监督管理，引导商业保险机构不断提升服务能力，提高服务质量和效率；充分发挥人社部门监管作用，规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理上涨，保障城镇职工大病补充医疗保险工作顺畅运转。
三、目标任务
在巩固职工医保基本保障功能的基础上，不断完善市级统筹的城镇职工大病补充医疗保险工作，对职工医保参保患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。通过不断总结经验，完善制度措施，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，进一步减轻参保患者医疗费用负担，为广大参保职工提供更好的健康服务。
四、资金筹措
（一）统筹层次和范围。城镇职工大病补充医疗保险实行市级统筹，全市统一政策、统一管理、统一组织实施。
（二）筹资标准及资金来源。在确保职工医疗保障水平不降低，结合昭通市经济社会发展水平、职工医保基金承受能力、补偿水平、患大病发生高额医疗费用等情况，考虑大病保险保障水平等因素，精细测算，合理确定筹资标准。昭通市城镇职工大病补充医疗保险筹资标准为253元/人/年，其中：单位承担82元/人/年，职工个人承担60元/人/年，统筹基金承担111元/人/年。
（三）资金拨付和管理。市财政局根据市医保经办机构提供的用款计划及时将城镇职工大病补充医疗保险基金从市级财政专户拨付到商业保险机构城镇职工大病补充医疗保险费专户。商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，获得的保费实行专户管理，单独核算，确保资金安全，保障偿付能力，承担经营风险，微利经营。
五、保障内容
（一）保障对象。城镇职工大病补充医疗保险实现全覆盖，城镇职工大病补充医疗保险保障对象为全体职工医保参保人，保障对象与职工医保相一致。
（二）保障范围。城镇职工大病补充医疗保险报销范围与职工医保一致。职工医保按政策规定提供基本医疗保障，在一个自然年度内，职工医保参保人患重大疾病就医时，发生超过职工医保最高支付限额的政策范围内医疗费用由大病补充医疗保险进行报销，同时设定保障封顶限额。
（三）保障水平
1．起付标准。昭通市城镇职工大病补充医疗保险起付标准为：参保人员政策范围内共付医疗费用（扣除起付金、纯自费、先自付费用）年度内累计超过统筹基金最高支付限额的大病医疗费用。
2．报销比例。职工医保最高支付限额以上至大病保险最高限额以内合规的医疗费用，由大病保险基金赔付。城镇职工大病补充医疗保险最高支付限额为共付医疗费用23万元。
住院支付比例：市医保经办机构指定的市内协议定点医疗机构住院的，大病保险基金赔付90%，个人负担10%；转往市医保经办机构指定的省内定点医疗机构住院的，大病保险基金赔付85%，个人负担15%；转其他公立非定点医疗机构住院的，大病保险基金赔付80%，个人负担20%。统筹区外未指定的非政府举办的医疗机构发生的医疗费用大病保险不予支付。重性精神病急性期间年度内享受一个周期住院费用赔付90%，时间不超过45天，急性期间超过45天及非急性期间发生的住院费用按大病住院支付比例赔付。
特殊病门诊限额并入职工医保和大病补充医疗保险最高支付限额计算。特殊病门诊支付比例：昭通市范围内发生的合规特殊病门诊费用，大病保险基金赔付90%；昭通市范围外发生的合规特殊病门诊费用，大病保险基金赔付85%。尿毒症患者门诊透析费用赔付90%。
慢性病报销比例：退休人员赔付85%，在职人员赔付80%。
市人力资源和社会保障局会同市财政局根据上年职工大病补充医疗保险运行情况，研究调整职工大病补充医疗保险筹资和待遇标准，调整方案报市人民政府批准后执行。
六、管理机制
（一）严格招投标。按政府采购有关规定采取公开招投标方式向商业保险机构购买城镇职工大病补充医疗保险。按照国家、省规定的商业保险机构基本准入条件，通过公开招标采购方式，选择符合要求的商业保险机构，承办城镇职工大病补充医疗保险工作。
（二）严格合同管理。市医保经办机构与确定的商业保险机构，通过合同进行管理，明确双方的责任、权利和义务，合同期限为3年。市医保经办机构与商业保险机构在实施过程中可根据管理需要签订补充协议。
（三）严格控制运营费用。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理确定和控制商业保险机构的成本利润率。
（四）严格建立商业保险机构准入和退出机制
1．承办大病保险的商业保险机构必须具备的基本条件。符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；政府部门和商业保险机构均有合作意愿；在国内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好的市场信誉；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力，应当在统筹地设有分支机构或在当地已开展基本医疗保险大病保险业务，并在省级和州、市级主要定点医疗机构设立即时结报点；配备有医学、财务、计算机信息等专业背景的专管员队伍，具有相应的管理服务经营能力；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算。
2．建立商业保险机构退出机制。人社部门制定以保障服务水平和参加医保职工满意度为核心的监管考核办法，市医保经办机构对保险公司年度和阶段性经营管理、服务情况进行考核，对考核不合格、不履行合同约定，或发生其他严重损害参加医保职工权益的商业保险机构终止合同，清算资金，取消其经办城镇职工大病补充医疗保险资格，并依法依规追究责任。
（五）严格监管
1．加强对商业保险机构承办城镇职工大病补充医疗保险的监管。
有关部门要各司其职、各负其责，协同配合，切实保障参保职工的权益。
人社部门要通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，强化监督管理。督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，重点监督审核理赔行为是否规范、服务网点设置能否满足需要、是否存在违规拒付和借职工医保服务平台捆绑销售其他商业保险产品等不规范行为；及时监测分析工作进展情况和效果，对商业保险机构理赔情况进行定期或不定期抽查，对发现问题限期整改；加强服务行为和赔付工作监管，严格考核商业保险机构赔付率和赔付时效，切实保障参保职工利益；完善管理制度，严禁医保经办管理人员参与商业保险公司运作，严禁医保经办管理人员从事商业保险营销工作；确保商业保险机构按要求提交大病保险运行信息和基础数据，确保信息公示工作规范开展，禁止商业保险公司将参保职工信息用于商业目的，切实维护参保职工个人信息安全，防止信息外泄和滥用。
财政部门要按照有关政策，及时划拨大病保险资金，加强资金管理，并对政府采购过程进行监管。
保险监管部门要做好保险机构从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。
审计部门要按规定严格进行审计。
发改、卫计、监察等部门要按照各自职责分工抓好落实，细化配套措施，加强沟通协作，形成合力，共同促进城镇职工大病补充医疗保险工作的顺利开展。
2．强化对医疗机构和医疗费用的管控。通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。人社部门要充分发挥行业监管职能，结合公立医疗机构改革，加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要与人社部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。
3．建立信息公开、社会多方参与的监管制度。与商业保险机构签订协议情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。
七、工作要求
（一）加强领导。城镇职工大病补充医疗保险是减轻参保职工医疗负担的政策措施，各级各部门要高度重视，加强领导，不断完善政策，及时总结经验，研究解决发现的问题，加强评估，对工作进展和运行情况进行督查和总结。
（二）健全机制。强化商业保险机构医疗费用审核责任机制，制定并完善赔付和服务质量考核办法，激励商业保险机构健全服务体系、完善服务网络、提高服务能力；指导和督促商业保险机构完善服务流程，提升服务标准，强化服务管理，缩短理赔时限，不断提高服务水平和质量，实现理赔服务的高效和便捷。
（三）加强宣传。加强对城镇职工大病补充医疗保险政策的宣传和解读，增强全社会的保险意识，营造城镇职工大病补充医疗保险良好的社会环境。
本实施意见自日起执行。原城镇职工大病补充医疗保险规定与本实施意见不一致的，以本实施意见为准。
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文图：昭通电台实习记者杨海玉
部分资料来源：昭通市人民政府办公室
实习编辑：田朝艳
编 审：佳 枫
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