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医保知多少？分解.pptx 38页
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医保知多少？
中国的医疗保障体系
个人、组织、社会
商业健康保险
社会慈善捐助
个人、组织、政府
城镇职工基本医疗保险
城镇居民基本医疗保险
城镇医疗救助
一.我国医疗保障制度的主要结构
1.城镇职工基本医疗保险
2.新型农村合作医疗
3.城镇居民基本医疗保险
二、社会医疗保险基金的筹集方式
（一）自由投保模式
（二）强制缴费模式
（三）国家税收模式
（四）储蓄账户模式
三、医疗保险的费用支付
1、按服务项目支付 :由医疗保险机构根据医院送报的、记录病人接受服务项目及各项目收费标准的明细账向医疗单位支付医疗费用的一种付费方式。(后付制)
2、按人头付费制 :医疗保险机构根据供方服务的被保险者人数，定期支付一笔固定的费用。在此期间，供方负责提供合同规定的一切医疗服务，不再另行收费。（预付制）
3、按病种付费制:根据国际疾病分类法将住院病人的疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干组，分别对每一组的不同级别定价，按这种价格向医院一次性支付。
四. 五种医疗保险基金的支付方式
4、总额预付制 :是由保险机构根据与医院协商确定的年度预算总额进行支付，亏损部分医院自付。
5、按定额付费 :也称按服务单元付费，是指按预先规定的住院床日费用标准支付住院病人每日的费用；按预先规定的每次费用标准支付门诊病人费用。
几种费用控制方式的比较分析
案例呈现：湖北“先看病后交钱”模式倒逼医院提高服务质量
日，湖北启动县级公立医院综合改革试点，钟祥市人民医院在全省率先推行“先看病后交钱”的服务模式，之后推广到全市医疗机构。
根据湖北省卫计委的公布数据，2014 年，全省共有3951万人参加新农合，平均参合率为99.7%。新农合筹资标准提高到了390 元/人，全省共筹集新农合基金158.9亿元。月，全省新农合基金共为1.17亿人次参合农民补助医疗费用127.6亿元。
“我们推广新农合，就是要让钱转起来。希望先看病后交钱模式以后能够惠及更多的老百姓。”湖北省卫计委新农合办主任李涛表示。
先看病后交钱，旨在改善医疗服务，倒逼医院主动提高服务管理质量，让患者切实成为医改的受益者。根据湖北省全面推开县级公立医院综合改革的进度安排，县级公立医院将在年持续推进改善医疗服务，改进住院服务流程，实现住院全程服务。
在先看病后交钱模式的基础上，湖北省下一步将重点调研保护患者权益、服务费用是否规范合理、第三方仲裁等方面，让该模式更加完善，以便更好向全省推广。
五.普通门诊统筹政策
普通门诊统筹，是医疗保险待遇的一种形式，简单地说，就是将参保人员的普通门诊费用纳入报销，由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担普通门诊费用,将门诊的补偿费用集中起来由门诊统筹基金统一支付用来补偿门诊医疗费用。
1、门诊统筹保障对象
对象:参加职工医疗保险、外来劳务人员大病医疗保险、未成年人医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人(简称基本医疗保险参保人) 。
目前共约121万人。其中职工医保51万人、大病医保32万人、未成年人医保20万人、居民医保17万人。
按社保年度（每年７月１日至次年６月３０日止）定额筹资，标准每人每年100元。
（一）职工医保，个人不缴费
1、统筹基金安排50元/年。
2、个人账户基金安排50元/年
（二）大病医保从统筹基金安排100元，个人不缴费。
（三）未成年人医保、城乡居民医保，个人缴费25元。
2、门诊统筹基金筹集
3、门诊统筹报销比例
在门诊统筹定点医疗机构就医的，基金支付70%，个人自付30%。
经同意转诊(含市内急诊)的，基金支付30%，个人自付70%。
设社保年度内转诊及急诊待遇支付限额合计为1500元。
4、门诊统筹基金支付范围
（一）普通门诊诊查费(诊疗费3元)。
（二）符合基本医疗保险支付范围的药品、医疗服务设施费用。
（三）三大常规(血常规、尿常规、大便常规 )、生化检查、黑白B超、心电图以及其它符合国家规定的社区卫生服务中心应提供的诊疗项目费用。
参保人需转诊的，由其门诊统筹定点医疗机构的接诊医师提出申请，并经该机构盖章同意。转往的医疗机构应为该机构签订协议的医院或医疗保险定点的市级专科医疗机构，转诊证明当次有效。与门诊统筹定点医疗机构一体化管理的医院不视为该机构的转诊医院。
参保人在市内其它门诊统筹定点医疗机构急诊的，应及时告知其所选定的门诊统筹定点医疗机构
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试论新医改背景下发展商业医疗保险的必要性与重要性
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试论新医改背景下发展商业医疗保险的必要性与重要性
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佛山下月启动医改 5800万元门诊诊查费可报销
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（原标题：5800万元门诊诊查费可报销）
据悉，7月1日佛山将正式启动和全面推开城市公立医院综合改革。为确保改革后门诊秩序，佛山各医院门诊系统和医保结算系统必须要进行两次以上的演练。值得注意的是，佛山此次医疗改革除了全面取消药品加成外，还取消了医用耗材加成。准备大多数医院完成系统升级全面医改时间即将到来，佛山五区准备得如何？记者了解到，目前五区绝大多数医院已经完成了相关的系统升级，对就诊流程进行了调整。佛山市卫计局局长王政表示，最后几天要对信息系统进行测试和演练，要求不少于两次的演练。他表示，相关部门将在7月1日和7月3日就医高峰期进行重点巡查，并且对所有参加改革的医院要求做到一日一报。会上，禅城区相关负责人表示，禅城区已举行培训班对人员进行培训，并对社保结算系统、信息系统进行改造。而南海区参与改革的18家医院，目前大部分完成了价格调整。顺德区15家医院都完成了服务价格调整。针对具体实施医疗服务价格改革的时间，王政明确表示7月1日开始实施。变化门诊报销：诊查费5800万元纳入报销昨日，佛山市人社局还透露医保报销的相关情况。佛山市人社局的相关负责人表示，将从7月1日起，对门诊诊查费报销，其中普通门诊三级医院每天报销9元/诊次，二级医院7元/诊次。“申请、调整基金预算，门诊诊查费是一项新的基金预算，经过测算，下半年门诊诊查费5800万元纳入报销。”据介绍，佛山市人社局已经向市财政局申请基金预算，专门用于参与改革的门诊诊查费。此外，他表示，医保系统的改造工作已经全部完成，在6月25日前全部测试完毕。记者了解到，此次医改，佛山除了取消药品加成外，还取消了医用耗材加成。这意味着，类似注射器、针头、胶布等这样的耗材将以进价销售。佛山市发改局相关负责人表示，全市公立医院药品和医用耗材加成目前的年收入是7.5亿元，按现行调整的方法，取消以后财政补贴10%，医院内部消化10%。预约挂号：部分医院网络挂号有变动医改全面实施后，佛山各大医院在预约挂号上有何影响？据了解，有的医院预约挂号并无影响，而有的医院相关规则有所变化。记者从佛山市中医院了解到，改革前后，该院提供的佛山健康网、电话预约、诊间预约挂号功能不受影响，可以预约到7月1日后的门诊。已通过上述途径预约的病人在预约时段前15分钟到达医院挂号窗口缴费取号，超过预约时段系统将自动取消该预约挂号。不过由于支付宝、自助挂号机系统调试或升级的原因，故在7月1日前的支付宝、自助挂号机预约挂号只能预约到6月30日，7月1日后恢复正常。该院相关工作人员表示，微信服务号“佛山市中医院”上继续保留预约挂号功能，但由于系统对接、数据库切换，微信用户须先绑定身份证信息。7月1日零时至早上6：00，由于系统升级，微信服务号功能会暂停，6：00后恢复正常。知多D本次改革对购买了职工（居民）医疗保险的市民有哪些改变？昨日佛山市中医院相关负责人就该院的情况做了详细的解释。门诊诊查费报销要注意据介绍，符合佛山市中医院门（急）诊诊查费社保报销优惠的人员包括：禅城区的参保人、佛山五区的门慢、门特参保人，报销的门诊诊查费金额纳入年度报销总额计算。须特别提醒的是，非门特、门慢的参保人门诊诊查费在一个自然日内只能核报一次，包括同一医院跨科室和跨医院的就诊。该负责人举例，禅城区参保人张先生在该院内科门诊就诊，挂号时已享受门诊诊查费报销优惠，当天下午再到该院骨科门诊就诊，则第二次挂号时不能享受门诊诊查费报销优惠，需全额支付本次的门诊诊查费。同样，如果这位张先生上午在其他医院门诊就诊，当天转佛山市中医院门诊就诊，挂号时也不能再享受门诊诊查费报销优惠。以调整后的价格按现行规定及比例纳入医疗保险该负责人还表示，除限价计算的项目外，其他调价的项目以调整后的价格按照现行规定及比例纳入医疗保险。比如：某检查项目现行价格为500元，医保报销比例为50%，则医保报销的金额为250元、自己支付的金额为250元。7月1日调价后，该检查项目的价格为400元，按现行50%的报销比例不变，即医保报销金额为200元、自己支付的金额为200元。文/广州日报全媒体记者刘鹏飞
本文来源：广州日报
责任编辑：丁绮岚_FS02
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分享至好友和朋友圈上海人看病要省一大笔钱，医改将有大动作！但，少这个东西，看病只能自费！上海人看病要省一大笔钱，医改将有大动作！但，少这个东西，看病只能自费！上海全接触百家号这几天冷热交替，大家要格外注意噢。小卷儿的室友近日就感冒了，买了点感冒药，真的只有一丁点，就要上百啊~肉疼！而且感冒、发烧，在日常生活中总不可避免。小卷儿那是盼星星盼月亮似的，盼药价能降一降、降一降...hiahia~看来“梦想”还是要有的，好消息来咯！近日，国务院办公厅发布通知，全国公立医院要综合大改革啦~9月底前全面推行改革，需要看病的我们都将受益。2017年的医改工作任务已定，上海人就医将会有哪些变化呢？对大家来说，这次深化医改工作中，最大的亮点当属省钱+涨补助了...▼看点01这些钱可以省了①2017年9月底前全面推开公立医院综合改革，所有公立医院全部取消药品加成(中药饮片除外)。2017年，前四批200个试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体降到30%左右，百元医疗收入(不含药品收入)中消耗的卫生材料降到20元以下。②综合医改试点省份要选择1—2个地市全面实施医保支付方式改革，覆盖区域内所有医疗机构和所有医疗服务，大幅减少按项目付费的比例。③完善大病保险制度，采取降低起付线、提高报销比例、合理确定合规医疗费用范围等措施，提高大病保险对困难群众支付的精准性。④试行零售药店分类分级管理，鼓励连锁药店发展，探索医疗机构处方信息、医保结算信息与药品零售消费信息互联互通、实时共享。看点02这些补助要涨了①人均基本公共卫生服务经费财政补助标准提高到50元。②城乡居民医保财政补助由每人每年420元提高到450元，同步提高个人缴费标准，扩大用药保障范围。看点03这些服务范围将扩大①分级诊疗试点和家庭医生签约服务扩大到85%以上的地市。②从老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群以及慢性疾病和严重精神障碍患者等入手，以需求为导向做实家庭医生签约服务。2017年，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上，把所有贫困人口纳入家庭医生签约服务范围。③异地医保结算。在全国推进医保信息联网，实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算。看点04这些利好也值得一看①推进按病种收费工作，2017年年底前所有城市实行按病种收费的病种不少于100个。②将商业健康保险个人所得税试点政策推广至全国实施。③制订200个左右临床路径，总数达1200个左右，制订100个左右中医临床路径。④继续推动国家级医养结合试点工作，推进社区居家层面医养结合。如此之多的优惠，现在大家是不是都在想：上海到底什么时候才会实施呢？其实，作为2017年医改的试点城市之一，上海医改早有大动作，一起来看看吧...▼看点01已全部取消15%的药品加成上海从2015年起，逐步降低药品加成，自今年2月起，上海公立医院已全面取消药品加成。也就是说药品是平进平出，实行零差率。看点02二三级医院挂号费和医保报销调整上海市物价局、上海市卫生和计划生育委员会、上海市医疗保险办公室出台了关于挂号费及医保报销的最新政策：《关于调整本市部分医疗服务价格的通知》及《关于调整本市门急诊诊查费基本医疗保险支付标准的通知》。以下内容，筒子们可以参考喔~（以上数据来自上海医保网）看点03门诊人均自费减少约6元本市医药分开综合改革实施一年多以来，2016年全市公立医院药占比同比下降2.6个百分点。门诊患者普遍受益，门诊人均自负费用减少约6元。住院患者费用略有增加，每床日自负增加1元左右。4大措施确保医改成果落地。完善药品采购供应模式：药品平均降价超60%，挤干价格水分；加强医药费用控制和药品监管：核定医药费用控制指标；实施过渡性财政支持政策：今年补助1.5亿元；完善医保支付方式：按病种收费，控制不合理医疗费用增长。完美！不过这时候要注意一个东西，少了它，看病只能自费，有医保卡也不行！它就是——“就医记录册”看病时一定要带上，有这个才能报销。注意01什么是《就医记录册》《就医记录册》就是和社保卡同时发放的，作为参保人员享受门诊急诊、门诊大病基本医疗保险待遇的医疗保险凭证，全名叫《门急诊就医记录册》，和医院发放的病历长的差不多，不过比医院的病历可重要多了~注意02《就医记录册》的使用简单点说，去医院看病时，除了要携带社保卡、医保卡以外，还需要同时将《就医记录册》携带，在医保定点医疗机构门、急诊就医时出示和使用，并交由工作人员和医师核验及记录相关规定的内容。要格外注意的是：参保人员应当使用而未使用《就医记录册》，所发生的医疗费用，医保定点医疗机构将不予记帐，医疗保险基金也不予结算。也就是说此时看病只能自费了，想想那动辄上百上千的医药费，千万不要图省事忘了携带《就医记录册》哦！注意03《就医记录册》的补办、更换既然这东西这么重要，那么一不小心丢失了怎么办呢？▼补办！同社保卡不同的是，《就医记录册》是不需要挂失的，只需携带本人的有效证件、社保卡或医保卡，到邻近的区县医保中心或街道医保服务点办理，委托他人代办的，还需提供代办人的有效证件！值得注意的是，在一个医保年度内，累计补、换册4次以上参保人员的补、换册申请，统一由市医保事业管理中心办理。（上海市静安区康定路805号）特殊情况在急诊情况下，若没有来得及携带《就医记录册》，相关医疗机构应当使用《医保急诊就医记录册附页》，并加盖医保定点医疗机构急诊专用章，经治医师应当在《记录册附页》上按规定要求记录本次就医的内容并签章。就医的医疗费用先由参保人员自行支付，事后凭医疗保险凭证、《就医记录册》和《记录册附页》向邻近的区县医保中心、街道医保服务点申请报销相关的医疗费用。哇哦~棒棒哒，筒子们，对于社保卡、《就医记录册》等，一定要保管好，就医时也不要忘了带上噢~相信以后看病就医会越来越方便，让我们拭目以待吧！当然，最主要的还是，便宜点、便宜点、便宜点...本文仅代表作者观点，不代表百度立场。系作者授权百家号发表，未经许可不得转载。上海全接触百家号最近更新：简介:网罗上海新鲜资讯，全面接触沪上百姓生活作者最新文章相关文章卫计委体改司姚建红：商业保险在医改上可有5大作为
　　【环球网报道 记者 王志胜】国家卫计委体改司副司长姚建红在&泰康20周年庆典系列活动之健康医疗+互联网保险创新论坛&主题报告中指出，保险是医疗的组成部分，同时也是医改的组成部分。商业保险和医改可以紧密结合起来，既有利于实现新的医改目标，也有利于商业保险公司找到新的市场定位。
　　我国新医改从2009年开始，2008年全国医疗服务诊疗量只有49.01亿次，到2015年最新的数据达到了76.99亿次，从49亿到77亿，增长速度超过50%。
　　快速增长的诊疗量说明老百姓愿意到医院去。一因为医疗服务条件有了很好的改善，医疗水平有了很大的提高，另一方面是因为老百姓有了医疗保险，不管上是基本医保还是商业保险，反正有人给他出相应的资金，资助老百姓到医院去看病去。新医改以后，诊疗量快速增长，为保险业的发展奠定了非常好的发展基础。
　　有专家估计，未来几年，健康险年均增速预计可达25%以上，健康险将在税收政策杠杆的撬动之下，进入高速增长、快速发展的战略机遇期。到2020年全国健康险保费收入将达6000亿元。
　　随着医改的深入推进，姚建红认为，保险行业在医疗健康方面有五大发展方向。
　　首先是基本医疗保险相互衔接的产品。目前我国有三大基本医疗保险产品，面向农民的新农合制度，城镇居民医疗保险，职工医保。&我们保险业首先要瞄准三大保险制度，怎么样跟它相互衔接，给农民，给居民，给职工提供更多的多样化的保险选择&姚建红分析道。
　　第二个是和健康管理服务产品相衔接。保险如何参与全生命周期的健康管理，从生到死，从摇篮到服务，其中有很多健康管理服务，包括高血压怎么管理，糖尿病怎么管理，重点疾病怎么管理等。
　　第三个是长期护理保险，随着我们国家人口老龄化的不断发展，老年人逐步增加，怎么样适应我们医改提出的护理保险的要求，保险业可以借鉴一些地方的成功经验，在这方面拓展和提升。
　　第四个是针对医疗药品和医疗器械和检查检验服务。比如有些保险业参与区域性的影像中心，检验中心等建设，它一方面节约了医疗卫生资源，使得有限的资源达到最佳的效果，另外一方面方便了医院，也方便了人民群众，能够实现规模效应。
　　最后是针对我们中药养生保健治未病。中药是我们国家传统的瑰宝，老百姓对中药的需求是非常广泛的，在丰富产品方面值得开发。
责编：王志胜
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