【记者调查】“先诊疗后付费”实施难题如何破解？
23:48:00来源：央广网
　　央广网北京2月23日消息 据中国之声《央广夜新闻》报道，民政部、财政部等六部门日前印发《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》，通知要求，全面实施县级行政区域内定点医疗机构住院先诊疗后付费改革。“先诊疗后付费”成为困难群众的福音；但也有的医院担心，此举会引来众多恶意欠费者。
　　多地试点遇难题
　　尽管有医疗保险报销，可是看病先付费后报账的方式，仍是造成很多群众看病难的主要原因。当听说我国将全面实施县级行政区域内定点医疗机构住院先诊疗后付费改革后，患者和家属都纷纷叫好点赞。
　　2013年，当时的卫生部开始推行“先看病后付费”制度。在那一年继续深化的医药卫生体制改革中，开展先诊疗后付费模式试点、即时结报等便民服务，但“先看病后付费”制度并没有全国全面推行。
　　但是到今年，目前已有青海、山东、河南等20多个省份试点先住院后付费模式。参加新农合等医保的患者住院可不交押金，先由医院垫付。
　　据了解，近年来，吉林通化开始推广一种类似“先诊疗后付费”的门诊即时结报模式。老百姓到乡镇卫生院和县级医院，只要拿着新农合卡作为证明，就可以先看病，在出院的时候统一结算。
　　东昌区人民医院综合科李主任说：“其实咱们目前推行的这种即时结报和国家的‘先诊疗后付费’模式还是有一定区别的。咱们这种模式实施起来比较便民一些比较方便，但挺多恶意欠费的问题，我觉得还是挺让人头疼的。”
　　李主任介绍，根据目前核实到的情况，近年来，共有200多人次欠费，欠费总金额目前已经接近7万多元。他担心：“你看欠的这部分钱都是我们医院自己拿的，看着不算是一笔特别大数目的金钱，但是这些人都是有新农合医保的，个人信息也有备案，他们都欠费，一旦放开了，欠费状况恐怕会更多一些。”
　　欠费患者中有的是三无人员，身无分文，连个家属也没有，因而根本没钱支付医疗费。除了三无人员外，还有部分患者有支付能力，却有意、无意逃费。
　　李主任表示，实行“先住院，后交费”的模式，医院的风险较大：“我觉得收押金只不过是为了防诚信缺失致恶意欠费。如果真要遇到危重病号，我们也不可能袖手旁观，不允许，还是要先治病的。”
　　2012年，浙江衢州衢江区在全区22所县级以下医院创新推出“先诊疗后付费”一站式结算支付就诊模式。运行5年来，“先诊疗后付费”深受老百姓喜欢，在衢江区县级以下医院已成常态。
　　衢江区卫计局办公室主任余慧斌说：“‘先看病后付费’已经成为衢江区基层医疗机构的常态化、长效型机制，也成为卫生行业一项便民服务新举措，大大节省了群众看病时间，增进了医患信任。”
　　虽说衢江区“先诊疗后付费”在运行五年来，取得了一定的成效，在全区县级以下医院，病人进入医院看病已经成为常态化机制。但在其中也存在逃费等情况，这对县级以上综合性医院推广还存在一定的难度。
　　衢江区卫计局工作人员王和平也提到：“这个全部实行有一定的难度，特别是我们城区医疗卫生单位，人头又不熟悉，关键要逃费。”
　　针对这种情况，余慧斌说：“对于下一步我们建议看病付费情况纳入社会征信系统，加快推进医保联网，为全面推行‘先看病后付费’创造条件。”
　　医院垫付资金压力大
　　2012年2月，郑州大学附属洛阳中心医院是洛阳市区首家推行“先看病后付费”政策的医院，住院处主任石国庆告诉记者，2016年，医院全年符合政策的病人比例在70%左右，办理人数超过三万八千例，医疗费拖欠问题的确存在：“遇到最大问题一个是欠费，开展近五年来，欠费近30万，但是人数每年都在增加，平均每月有一例。还有一个是垫付资金的压力，我们医院人均费用大概是一万，每个病人平均按50%垫付，垫付五千块钱，全年垫付三万八乘以五千元，这个金额就特别大了。”
　　对于欠费的病人，石国庆说，在医院层面，实际上并没有特别好解决办法，如今，一人一个医保卡，如果病人死亡后，拖欠的帐几乎就成为了死账：“我们医院没特别大精力，用在去追讨上，政府这一块，能做到黑名单，因为有些病人就属于恶意欠费，或是当地农合或医保部门，把不大的这一块资金垫付了。最主要的是对流动资金的压力特别大，大概估计对医院的周转影响在3千万左右，在12年的时候，社保支付过400多万垫付款，但是400多万对我们3千多万就是杯水车薪了。”
　　患者逃费多 医院管理难
　　去年3月， 福建泉州泉港区启动“先看病后付费”新型诊疗模式，包括泉港医院、区妇幼保健院、山腰街道卫生服务中心和各镇卫生院等医疗机构都全面实施，不少老百姓从中受益。然而，一些尝试实行该模式的县级医院工作人员也表示，实际推行过程中存在不少诸如患者恶意欠费、资金管理压力大等问题。
　　泉港医院院长王志刚告诉记者，他们医院试推行“先看病后付费”模式后，患者只需要提供身份证或新农合保证，并与医院签署住院医疗费用结算协议书，就能先看病后付费。经济困难的患者还可与医院签订住院治疗费用延期（分期）还款合同：“一来（患者）就不用准备很多资金，减少他的经济压力，另外我们程序比较简化，电脑直接就可以操作可以扣费，他欠钱也可以扣，减少排队时间，比较方便病人的就医。”
　　泉港医院外二科护士长吴丽香认为，这种方式在给患者提供就医绿色通道的同时，也能免去医护人员催缴医疗费用的麻烦，为建立和谐医患关系能起到一定的积极作用。
　　然而，也有不少医院工作人员表示推行该模式存在不少难处。福建南平建瓯市立医院党总支部书记陈美英就认为，如果实行“先诊疗后付费”，很可能会导致医院出现较大的资金缺口，资金流转上也会受到影响：“政府应该要有这个资金，比如在我们医院医疗救助这一块缺口比较大、存在困难的情况下，政府有没有这块资金补助给医院。”
　　采访中一些业内人士指出，目前医院普遍执行先付费后诊疗的模式，特别是罹患大病时，往往需要先预付一大笔诊疗费，才能得到后续治疗。如此做法，跟医疗机构的运行模式相关。由于政府对公共医疗领域的资源投入不足，很多医疗机构需要自行解决费用平衡问题，为了保障医护人员的薪资福利、医疗器械设施的更新等，不得不采取“以药养医”的盈利模式，给患者造成不小的负担。“先诊疗后付费”的模式，确能一定程度上解决社会底层的医疗难题。但政策落地的过程中还需解决许多实际问题，尽快推进相应的制度。
　　陈美英认为：“如果是先诊疗后付费最好是能够保险先行，比如采取保险公司根据医院实际的运行情况，每个月先预付一部分，这样就可以减少医院现金运行的负担。对于医疗救助这一块，政府有关部门是否能够有一个专项的医疗救助保险或者医疗救助资金。”
　　从压钱到压证，医院方面在住院管理上的改革无疑最大限度方便了患者，但对于特困人群以及无法联系家属的三无病人，院方追缴费用难度依然不小。在实施“先住院，后付费”的公立医院，欠缴逃费保障机制大同小异，但对那些却无支付能力的患者，有部分医院选择和政府部门共担压力。
　　吉林省某县级公立医院负责人高院长就采取了这种方式：针对没什么证件的三无人员治疗，医院与民政部门有个协议，这些患者住院后，要先期通过民政部门校验身份，如果无法校验，民政部门会出一个凭证，最后医院根据这个凭证让民政部门来承担费用。的确是患者困难，拿不出这笔钱的，医院也会协调民政部门垫付一部分资金，医院也会考虑实际情况给患者减免一部分费用。
　　民政部门的支持让医院执行“先诊疗、后付费”显得更有底气，不过要想将这一制度长期运行下去，院方仍将承担不小的压力：“这项工作的确给医疗机构带来一些经济上的压力，在我们这项工作运行时，尽大可能降低患者平均住院费用，缩短他的平均住院日，包括农合医保资金结算上，缓解我们医疗机构的经济压力。”
　　建立个人诚信系统防范诊疗费拖欠
　　截止2016年年底，河南省城乡基本医疗保险参保1.06亿人，医保制度实现全覆盖。河南省人社厅医保处处长王雪辰表示，全省医保参保率达到98%以上。从去年开始，河南省已经实现全省异地就医即使结算，住院患者只需刷卡就能完成医保报销。王雪辰坦言，只要是参保人员都可以享受“先诊疗、后付费”政策：“先诊疗后付费，现在我们医保都是采取这个，医保你要看病，到医院之后你掏个人负担的一部分，其他都是基金支付，制度就是这样设计的。特别是住院这块，到医院去了以后，只带一个卡出院之后该你掏的钱你掏，医保基金报的直接是医保，医院到医保中心结算。”
　　对于医院所担心的诊疗费拖欠问题，王雪辰表示，目前正在建立个人诚信系统，力求做好风险防范工作：“现在都在建立诚信制度，如果诚信制度建立之后，包括社会保险的诚信都在建，有些事我们能够防范的，比如说住院这块，你拿的有医疗卡，你放我们这儿，反正今年你交费，明天也得交费，我们有制度也可以防范。”
　　洛阳市卫生计生委医政医管科科长蔡华章介绍道：“诚信体系建设是对社会公众的大体系，下一步，我们争取跟相关部门沟通，来完善这个诚信体系。在医保支付周转金方面考虑充以后，这个工作可能更有利于开展。”
分级诊疗;试点;医院
针对“先诊疗后付费”政策实施中的难题，央广夜新闻观察员张翼认为，这一轮医改从2008年开始，2009年卫生部门做了先诊疗后付费的局部试点，一个预设条件就是患者看病的时候要先预交押金。我们现在讨论的先诊疗后付费也是有预设前提的。目前来看，大范围全面推行先看病后付费还不是特别成熟。
过去，提起就医，映入人们脑海的总是“大医院一号难求，小医院门可罗雀”的景象，而如今，在湖北武汉，这一情况得到了较大改善。
为破解医疗资源分布不平衡，基层百姓“看病难”问题，武汉市各级医疗单位通过不断摸索，稳步推进医疗体制改革，由武汉市中心医院联合30多家基层医疗单位，建立了湖北省首个“市、区、乡”三位一体区域医联体，通过打造分级医疗、双向转诊“绿色通道”、远程诊疗等方式，让基层百姓看病不再困难。
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谁规定物业费一年一缴而且先收费后服务
近日，荷南苑小区物业向记者反映说，在今年收取物业费的过程中，有20多名业主总是以“一年收不合理”为由拒绝缴纳物业费。物业担心，这种理由会引起小区其他业主的跟风，从而造成小区更大范围的拒缴。
　　一年物业费一次性缴清
　　荷南苑小区最早一期在2004年交付入住，现有业主650户左右，其中120户为拆迁户。根据合同，所有业主每年一次性收取0.4元每平米的物业费。其中3栋小高层业主还要在此基础上加收0.4元每平米的电梯运行费；需要停车位的业主还要缴纳60元每月的车位费。而这些费用基本上都是累计后一次性缴清。
　　周先生就是居住在荷南苑小高层的一位有车业主。对于每年要缴给物业的钱，他算了一笔账。他家的住房面积有110平米左右，位于小高层6层，光是物业费就有528元，此外还有电梯运行费528元，车位费720元，一年总共要一次性缴费1776元左右。
　　其实，0.4元/平米还是荷南苑小区物业沿用了扬州市物业费收费标准没有提高前的价格。一位家住南区某高档小区的冯先生告诉记者，调价后他们小区物业费每平米收费0.7元，车位费80元每月，再加上电梯运行费，每年要一次性缴纳2498元。“我们小区还有小别墅，他们的物业费更是高达1.4元每平米，是小高层业主物业费的两倍，再加上别墅本身面积就大，所以每年几乎要一次性缴给物业至少5000元以上。”
　　业主质疑物业费一年一缴
　　荷南苑的一位业主质疑说，电费和水费基本上都是两个月缴一次，而且是先使用后付费。为什么物业费必须先缴费后享受服务呢？而且还要一次性缴清？
　　一位去年刚结婚的80后小陈对此也颇为不满，父母出钱给小两口在西区买了一套复式结构的新房，还给买了车。可面对物业送上门的2000多元的发票，小两口傻眼了。“虽然我们都有工作，却都是‘月光族’。一发工资就去银行还上个月的卡债。到了月底，因为剩下的钱不多，我们还需要常去父母家蹭饭。哪有余钱去一次性支付这么大额的物业费呀。”
　　家住美琪小区的吴女士也表示，提前缴完一年的物业费，物管公司如果服务不到位，他们就缺少了“要挟”的最关键砝码。甚至如果物业中途“撤走”，更会给新物管和业主的对接带来阻碍。
　　大型小区操作起来难度大
　　据了解，在《扬州市物业管理实施办法》中并没有对物业费收缴的间隔时间作出明确规定。“一年一缴”的做法只是物业管理行业不成文的惯例。因此，不少居民建议说，能否将物业费的“一年缴”改为“季度缴”或“一月缴”等，这样既降低了他们的经济压力，也能对物业的服务起到更好的监督作用。
　　对此，兰苑物管处的一位工作人员说，这也许在某些袖珍型的小区里可以操作，但是在像兰苑小区这样的大规模小区里实行难度较大。“小区有3000多户业主，每年我们从4月份就开始逐一上门收取当年的物业费，这项工作一直要持续到12月底，有时一户业主家要跑七八次才行。”这名工作人员说，试想如果要按季度收，就是把工作量增加4倍；而“一月缴”则更是“一年缴”工作量的12倍。
　　不过，这名工作人员也表示，遇到一些特殊情况，他们也可以酌情进行“半年缴”或“季度缴”。“如果是短期租住的房客呢,一年缴肯定不合理。按照人性化的管理，我们会对这类业主的缴费进行特别登记后再根据他们的实际情况收费。”&&&&&&&&
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破解看病烦恼重建医患信任 富阳医改:先看病后付费
　　富阳市第二人民医院，陆续有人办理&先看病，后付费&服务。
浙江在线10月23日讯
先看病再付钱，还是先付钱再看病？看似简单的顺序互换，解决的，实则是&看病烦&。
　　按照现行的就医模式，患者到医院后，一般的流程是：付费挂号&&诊室就诊&&医生开化验单&&再次付费&&检查化验&&再回诊室，医生开药&&再次付费&&取药离开。如果检查项目增多，这个过程还将继续拉长。
　　反复排队、付费，在增加就医过程繁琐程度的同时，无形中强化着医患双方的互不信任。
　　今年5月28日起，富阳在全市范围推行&先看病，后付费&：持市民卡的患者，只需与当地医疗系统签订一份协议书，今后在全市所有公立医疗机构就诊时，无需排队挂号，可直接预约就诊、检查、取药，只需在离开医院48小时内，一次性付费即可。
　　通过3个多月的实践，富阳有关部门发现，患者对&后付费&带来的便捷一致叫好，医生看病更加谨慎规范，均次诊费甚至有所下降，而此前院方担心的&逃费&现象则远不如预期的严重&&
　　这是一次医疗机构主动释放信任的尝试，也是试图疗愈医诊痼疾的实验，给医疗生态带来了积极的影响。
　　不用付费挂号
　　看完病再付钱
　　10月12日下午，富阳市第二人民医院注射输液室。家住新登镇的沃健民陪着妻子袁琴输液。前一天晚上，妻子突发肠胃炎，沃健民赶紧陪着来了医院。在自助挂号机上取了小票，没多久就进了肠道门诊，化验、开方、取药，挂上了盐水。
　　&年初就签过协议了。&沃健民说，换成以往，腹痛难忍的妻子，需等他反复付费挂号，&这么繁琐的过程，对病人来说，就是增加痛苦。&
　　两个多小时后，两瓶输液挂完，沃健民到收费窗口结账，带着妻子离开。
　　根据此前已经在全省推行的&新农合就医即时结报制度&，袁琴此次看病产生的费用中，15%可按新农合报销&&这笔钱在付费时，直接由医院代结，袁琴夫妇仅需支付自费的85%部分。
　　这项政策的利好，在病人住院时，更加明显：新农合住院报销比例为70%。这意味着，患者无需准备大笔住院押金，以及全额住院费用，而仅需支付自费的30%部分。
　　这种便利，惠及的人群仍在增加。记者在该医院看到，门诊大厅里，几名工作人员正在为前来咨询的市民介绍，陆续有人签下《先看病后付费服务结算协议书》。
　　护理部主任徐红英说，医院日均门诊人数维持在1000人上下，持市民卡就医的占55%左右。持卡患者中，70%已经签约，&占门诊人数约三分之一。&
　　这是富阳最早试点&先看病，后付费&的医院。从今年2月1日起，患者在该医院就诊、住院期间，都可以享受先看病服务，就诊结束或出院时再缴清费用。
　　&有这么好的事？&徐红英记得，刚开始，多数患者听到这一消息时并不相信，&推行第一天，只有10多人尝试签约。&
　　成功试行3个月后，5月28日，富阳全市医疗机构(除市第三人民医院&&精神病医院外)全面试行。至此，患者只需签订一份《协议》，持市民卡即可在所有公立医疗机构&先看病，后付费&。
　　据富阳市卫生局统计，截至10月10日，全市共计15.6万人参与这一服务，占富阳市民的25%。持卡就医市民中，已有50%享受这项服务，占就诊人群的三分之一。
　　　20万人次
　　欠费7000元
　　病人看完病，不付钱怎么办？
　　富阳市卫生局提出&先看病，后付费&设想的时候，不少医院就开始有些担心。对于自负盈亏的院方来说，这种风险顾虑显然是必要的。
　　&当时召集了市内6家二级以上医院，问哪家愿意试点？一开始大家都不敢接。&富阳市卫生局信息中心负责人黄军平回忆说。
　　不少医院负责人当时提出，&是否先在住院患者中先试试看？&相比流动性巨大的门诊，住院病人风险更可控。
　　&一直以来，住院病人的门诊卡都是压在医院的，根本不怕患者不付钱。就算不付，按照70%的报销比例，医院也基本不会亏钱。&富阳市卫生局局长陆国民说。山东等地&先看病，后付费&模式，就是选择住院病人推行。但富阳坚持要在门诊中推广，&门诊病人反复排队付费，才是&看病烦&的根源所在。&
　　如何防范逃费、欠费风险？
　　负责系统设计的黄军平特意在电脑平台里增加了&欠费统计&、&黑名单管理&两项，并在《协议》中约定：患者在离院48小时之内未结清费用的，将被列入黑名单，并&不再享受全市范围内公立医疗机构先看病后付费服务和医保直接报销业务。&
　　&这是对患者唯一的一项制约措施。&黄军平说，卫生局当时预测，&只要总的欠费在5万元以下，都可以承受。&为了防止患者遗忘，每个医院还在大堂、诊室等醒目位置设置提醒标语。
　　另外，为了避免医院承受过大的资金周转压力，医疗机构还设置了分段结算：门诊超过300元、住院超过1.5万元时，患者需先行结算一次。
　　尽管如此，一些医院仍不放心。富阳市人民医院为控制风险，将付费环节设置在患者取药之前，&对患者来说其实是一样的，反正都只要付一次钱。&该院副院长余健说。
　　患者却比预期中更讲诚信。据统计，截至10月10日，富阳约20万人次享受了&后付费&服务，发生金额约3000万元，门诊欠费仅约7000元，占发生金额的万分之二，&主要欠费原因是忘记付款。&
　　医生不管药费
　　就医费用下降
　　对于富阳市第二人民医院内二科住院医师陈伦来说，&后付费&的实施，既有利好，又有压力。
　　利好在于，他不用再去向患者家属催缴费用。按照以往的规矩，&住院病人欠费超过500元，电脑会自动锁住，护士就领不出药，我们就得去催。&陈伦说，每到这个时候都很无奈，&病人心情本来就不好，这时更加不耐烦，甚至会和我们吵闹。&
　　&现在，医生不用插手药费，和病人的关系更加纯粹、和睦。&陈伦说，但是隐形的压力却在增加，&先接受治疗再付钱，治疗过程若有不妥当、不规范，万一起纠纷，会不会成为拒付费用的把柄？&这种压力，对于护士来说同样存在。
　　隐形压力之下，医生用药更加规范谨慎，甚至主动控制用药金额，这也直接导致患者就医费用下降。数据显示，实施&后付费&以来，富阳市第二人民医院住院均次费用由年初的8900元降低到9月份的7100元，下降20%。富阳全市医院门诊均次费用，则由年初的190元逐步降至9月份的170元，下降11%。
　　除了这种压力，医生还有另外的担忧。&万一病人在医院死亡，或是出院后死亡，不付钱怎么办？&陈伦说，医院对病人的制约，全部维系在市民卡上，&病人死亡，市民卡作废，自然不存在制约。&
　　这种情况，前几天刚刚发生过。就在富阳市第二人民医院住院部，一位病人10月4日出院，8日死亡，6886元药费一直未缴，家属的说法是，家里根本没钱。&我们正准备派人去当地调查，如果确实因贫困而缴不起钱，可以走救助的路。&
　　但目前看来，这种情况极少发生。富阳市今年在医院死亡的患者近40名，但未付医药费的却仅此一例。
　　破解&看病烦&
　　重建医患信任
　　10月12日上午11时，记者在&富阳市先看病后付费&&欠费管理&系统上看到，上面详细记录了欠费超48小时的患者名单，共152人，总金额7597.21元，人均约50元。
　　&你看这么多人欠10元，基本属于忘记付费的。&黄军平指着平台上的金额说，门诊挂号费每次10元，不少患者挂号后就诊，并未做检查，也没有开药，直接离开了医院，&没开药是很容易忘记付钱的。&
　　另据他长期观察，欠费名单每天都在更换、滚动，&这更说明他们是忘掉了，到了第二次就诊时发现，然后补缴。&黄军平说，全市患者中，至今未发生一起恶意欠费事件。
　　&这种金额的欠款，完全是可以承受的。所以，这个模式推广的可行性肯定是有的。&市卫生局局长陆国民说，唯一需要做的，就是搭建一个信用平台，&信用平台覆盖到哪里，这种模式就能推广到哪里。&
　　但陆国民也坦承，富阳的试验，仍有不足之处：&我们至今不敢对富阳以外的患者开放。打个比方，临安的市民到这里看病，欠费回家，以后再也不来富阳看病，如何制约他？&无法制约意味着风险的不可控，显然不会有医疗机构愿意这样尝试。
　　&想要建立医患之间的互相信任，医疗机构应该主动作为，用实际行动取信于患者，而不是等着患者都讲诚信了你才给出信任。&陆国民认为，&后付费&模式的意义，不仅是缓解患者&看病烦&，更是医疗机构主动释放信任，以缓和医患对立关系的尝试。
　　其他&先看病，后付费&模式
　　【山东】 2012年6月起，山东全省县及以下医疗机构开始推行&先诊疗后付费&服务模式，患者只需要提供新农合证、身份证复印件，签订&先诊疗后付费&协议书，就可以住院。山东模式的推行，针对的是住院病人。
　　【浙江衢州】 日开始，衢州市衢江区开始推行&先看病后付费&，最初在20多个乡镇医疗机构试点，随后向区妇保院、中医院等延伸，当地门诊量最大的衢江区人民医院目前仅针对本地户籍的住院病人，门诊尚未进行。
　　【浙江省级医院】浙大附属第一医院、第二医院、邵逸夫医院和省肿瘤医院等省级医院，都曾在此前尝试过&先看病后付费&，这些医院大多与银行合作，以患者办卡预存金额的方式，免除反复排队的困扰。但因增加了办卡环节，以及一院一卡，试行效果并不理想。今年10月16日，省立同德医院推出&医银通&，通过绑定各类银行卡，实现就诊与结算同步进行，免除患者挂号、付费时来回奔波和重复排队。但这一措施，仍需患者存入足够金额到银行卡。
赵国青 梁国瑞
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每年的物业费是预付还是后付费有没有法律规
每年的物业费是预付还是后付费有没有法律规定
提问者：51e281de1***时间： 18:47:58地点：1个回答
一般先预付。
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