长治市新型农村合作医疗保险补偿项目和补偿标准
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长治市新型农村合作医疗保险补偿项目和补偿标准
1、补偿项目：
门诊补偿：门诊统筹补偿标准和项目由各县市区根据省厅指导意见，结合当地实际情况制定实施细则。门诊定点村卫生所的医疗服务收费标准暂按省物价局、省卫生厅（晋价行字[）号文件规定三类收费的80%执行。药品价格在未实行药品统一配送、统一价格之前，乡、村两级定点医疗机构的药品价格加价率要严格按照国家有关物价政策执行。
住院补偿：住院医药费用补偿项目包括：手术费、治疗费、西药费、中药费（含中成药费）、输氧费（含高压氧费）、检验病理费、放射费、检查费、诊疗费、护理费、监护费、抢救费、床位费、材料费（支付部分费用的医用材料国产材料按80%纳入补偿，进口材料按50%纳入补偿）等。
2、住院补偿标准及范围：
住院补偿标准：
乡镇卫生院
70%、75%、80%
200，300元
60%、65%、70%
省级及以上医院
3、住院费用补偿计算方法：医疗总费用扣除起付线和不予补偿范围费用乘以规定相应补偿比例。补偿封顶线由3万元提高至4万元。
4、将《国家基本药物目录》的药品全部纳入新农合补偿范围，全省新农合信息平台建设完成后，参合农民在县级以上医院使用国家基本药物目录内药品的费用，报销比例在原补偿标准上提高10%。
5、将错过缴费期出生的婴儿，随参合父亲或母亲享受同一年度新农合保障，其当年发生的医疗费用纳入补偿范围,与父亲或母亲合计一个封顶线。
6、参合农民因外伤无第三责任者赔偿以及依法应由责任方赔偿但确实无法获得赔偿的医疗费用，可纳入新农合补偿范围。
7、住院正常分娩的产妇经国家重大公共卫生项目中农村孕产妇住院分娩补助后，新农合再定额补偿300元，支付金额不足300元的按实际金额补偿。实行乡级住院分娩正常产免费，剖宫产按住院补偿执行。
8、将恶性肿瘤（放、化疗期）、慢性肾功能衰竭透析期和白血病的门诊治疗费用纳入住院补偿范围，不设起付线，报销比例和封顶线参照住院补偿标准。基金结余较多的县市区，也可将器官移植术后抗排异用药参照住院标准补偿。
9、14周岁以下参合儿童在县级及以上医疗机构住院治疗的，起付线减半执行。
10、结合国家重大公共卫生项目，白内障复明手术(门诊或住院)新农合单眼定额补偿800元，但合计补偿额不得超过其实际住院费用。
11、建立二次补偿调节机制，各县市区的大病统筹基金当年结余超过15%或累计结余超过25%时要开展二次补偿，但上年度未参合的农民不得享受本年度二次补偿。
12、鼓励各县市区积极试行单病种限额补偿和门诊、住院统筹基金总额预付办法。
13、实行县级定点医疗机构互认制度，要根据各自实际情况，将邻近县市区的乡镇卫生院纳入定点范围，并按照同级别定点医疗机构给予补偿。
14、山西省内非定点医疗机构发生的住院费用不予补偿（急诊除外）。
15、对市域内省级、市级定点医疗机构，各县市区可根据其医疗机构等级、次均住院费用和当地基金支出等情况，合理确定相应的补偿标准。
16、参合农民一年内大病住院补偿和门诊补偿（慢病和普通门诊）的总额不超过4万元。
部分补偿和不予补偿项目
部分补偿项目和不予补偿项目，严格按照《山西省新型农村合作医疗诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》（晋卫[2008]55号）文件要求执行。
大额门诊费用及慢性病补偿；
大额门诊费用及慢性病补偿；
大额门诊费用补偿和慢性病补偿的范围，依据山西省卫生厅《关于规范新型农村合作医疗大额门诊费用补偿与管理的指导意见》（晋卫农卫[2008]3号文件），我市统一确定为20种。各县市区如需增加补偿病种时，报请市卫生局批准，可在省厅制定的20种病种基础上增加5—10种，地方病病种由各县市区自行确定。
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长治新农合分级诊疗病种增至110种
日15:34&&来源：
人民网长治9月1日电 （乔慧、麻潞）2016年上半年，长治市卫计委制定印发了《长治市新农合分级诊疗新增病种目录及费用标准》，从日起进一步扩大分级诊疗病种范围，新增类风湿性关节炎等60种病种，至此长治的新农合分级诊疗病种达到110种，有效缓解群众“看病难、看病贵”问题。十三五期间，分级诊疗病种将逐步扩大至200个。
根据山西省卫生计生委《关于新农合实行住院按病种分级诊疗的指导意见（试行）》，长治市平顺、黎城、沁县作为山西首批18个试点县中的三个县，对新农合分级诊疗工作进行了试点，三个县积极探索，充分发扬基层首创的精神，试点工作取得了明显成效。
2015年7月，在三个县取得初步经验的基础上，长治市印发了《长治市新农合按病种分级诊疗工作实施方案》，明确了分级诊疗制度实施的具体时间要求、病种范围以及新农合确定的差别补偿政策。从2015年起9月1日起，全市统一执行支气管哮喘（非危重）等50个病种为县域内分级诊疗病种。同时，为提高乡镇卫生院服务能力，各县（市、区）中心卫生院分级诊疗病种应在50种分级诊疗病种中选择5种以上。
统计数据显示，2015年9月――2016年3月，新农合病人县域内就诊率68%，较2014年增加11%；2015年县域内住院次均费用3552元，较2014年增加1%；实际补偿比为64%，较2014年增加2%；新农合住院补偿基金县域外支出流向，2014年为61%，2015年为59%，2016年1――3月份为46%，基金流向趋向合理。
平顺县卫计局相关工作人员介绍，目前分级诊疗工作取得了初步成效，但在基层依然存在一些问题。比如群众对分级诊疗政策不理解，虽然做了大量宣传培训工作，并入户与参合农民签订了知情同意书，但长期养成的随意就医习惯使部分群众对分级诊疗政策意见较大；部分市级三级医院不能完全履行分级诊疗政策的告知义务，对分级诊疗病人错误引导，造成矛盾频发等。希望政府可以出台相关政策，对医院进行监督、考核，进一步规范分级诊疗的工作。
呼吸科(13)
支气管哮喘，非危重
慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道感染
慢性肺源性心脏病
支气管肺炎
大叶性肺炎
慢性阻塞性肺病
细菌性肺炎
慢性支气管炎
急性喘息性支气管炎
急性上呼吸道感染
支气管扩张
心血管病学(8)
高血压2级 中危组
冠状动脉粥样硬化性心脏病（已明确诊断）
高血压III期
稳定性心绞痛
扩张性心肌病
室上性心动过速
内分泌及代谢性疾病(4)
类风湿性关节炎
甲状腺机能减退症
神经病学(2)
椎基底动脉综合征
短暂性脑缺血发作
消化病学(8)
急性胃肠炎
胆囊结石伴急性胆囊炎
急性胆囊炎
慢性胆囊炎急性发作
消化性溃疡
急性胰腺炎
上消化道出血
泌尿外科学(3)
泌尿道感染
前列腺增生
睾丸鞘膜积液
急性阑尾炎(4)
急性阑尾炎伴穿孔
急性化脓性阑尾炎伴穿孔
急性阑尾炎
急性化脓性阑尾炎
急、慢性咽炎（3）
慢性喉咽炎
腹股沟疝（5）
双侧腹股沟斜疝
双侧滑动性腹股沟斜疝
腹股沟斜疝
双侧腹股沟疝
正常分娩（4）
特指单胎顺产
骨科（21）
胫骨骨干骨折
胫腓骨干骨折
胫腓骨闭合性骨折
腓骨干骨折
取除骨折内固定装置
检查外固定装置
取除外固定装置
股骨干骨折
股骨下端骨折
肱骨干骨折
肱骨上端骨折
股骨颈骨折
普外科（14)
胆囊结石伴慢性胆囊炎
急性扁桃体炎
急性化脓性扁桃体炎
慢性扁桃体炎
甲状腺肿物
颈部局部肿胀、肿物和肿块
胆总管结石
下肢静脉曲张
泌尿系感染（1）
泌尿道感染
妇产科（15）
子宫平滑肌瘤
子宫下段横切口剖宫产术
子宫下段直切口剖宫产术
急症剖宫产分娩
输卵管-卵巢扭转
卵巢子宫内膜异位囊肿
阴道前壁脱垂
子宫腺肌症
III度子宫脱垂
功能障碍性子宫出血
输卵管妊娠
轮状病毒肠炎
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过敏性紫癜
(责编：乔慧、王建)
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【导语】：需要办理大病医疗保险业务的市民们，你们知道应该如何办理大病保险报销相关手续吗?本地宝小编为你整理出长治市大病医保报销办理指南，希望能帮到您。　　办理条件　　参加医疗保险的参保人　　大病医疗保险报销范围　　参保人有下列情形之一的，享受门诊大病待遇：　　1、慢性肾功能衰竭门诊透析;　　2、列入医疗保险支付范围的器官移植后门诊用抗排斥药;　　3、恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗;　　4、血友病专科门诊治疗;　　5、再生障碍性贫血专科门诊治疗;　　6、地中海贫血专科门诊治疗;　　7、颅内良性肿瘤专科门诊治疗　　8、其他大病等。　　大病医疗保险不能报销的情况有哪些?　　1、 未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外);　　2、患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的;　　3、因交通事故造成伤害的;　　4、因本人违法造成伤害的;　　5、因责任事故造成食物中毒的;　　6、因自杀导致治疗的;　　7、因医疗事故造成伤害的;　　8、按国家和本市规定医疗费用应当自理的。　　办理材料　　1、职工的《医疗保险卡》、《大病医疗保险缴费卡》;　　2、大病医疗费统筹基金拨付审批表(三张)(并加盖公章);　　3、出院诊断正明(紧急抢救应出具紧急抢救诊断正明)、《大病统筹患者住院医疗费用结算清单》、《北京市住院收费专用收据》及《住院费结帐单》(住院报销凭正);　　4、 特种检查、特种治疗或使用贵重药品的应出具审批表;　　5、门诊患者需出具诊断正明、大病统筹处方及北京市门诊收费专用收据;　　6、转院治疗应提供由院方大病统筹办公室出具的转院正明;　　7、大病医疗统筹规定的其它材料。　　8、单据报销时限，以出院或门诊最后一天为准60日内，逾期不予报销;　　9、大病医疗费用实行一次性报销制度，凡因企业、个人、医院造成的漏报一律不予补报;　　10、凡因企业、个人、医院造成的报销材料不全的，将暂缓支付。　　办理流程　　所有的大病患者，一旦住院后，必须尽快将诊断书、本人基本医疗保险诊疗手册等材料，送所住医院医保科登记、审验，以免影响住院医疗费用的报销;　　申请肝硬化等23种病的门诊报销，参保居民要持本人基本医疗保险诊疗手册及申报病种所需材料于每年5月、11月到规定的定点医院医保科填写相关表格进行初审;　　定点医院将初审合格参保居民信息报各城镇医疗保险经办机构审核。　　最终审核合格的参保居民由各城镇医疗保险经办机构组织发放《太原市基本医疗保险门诊特定病医疗证》，盖章后生效，从7月、1月开始享受门诊慢性病待遇。　　报销比例标准　　大病保险实际支付比例不低于50%　　在城乡居民大病保险的保障内容方面，《意见》指出，大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人，保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。此外，大病保险保障水平以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。&&
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今天，汇总的这些关于医保的小技巧和雷区，都是相当实用的，甚至严重到会影响你购买商业保险！
01 医保的实用小技巧
医保是国家福利，最好是人人都要办理，而且应该是优先商业保险的。这些都是常识性的内容了，不用多说。
这里，给大家分享几个医保的实用小技巧：
1.医保账户家庭共享
医保卡外借这种事儿，常常发生，看似很平常的操作，却在买商业保险时吃尽苦头！
现在有了“医保账户家庭共享”，这就比较好的解决了这部分人的痛点了。
这是什么意思呢？
通俗来说，就是你医保卡中个人账户的钱，要是没有花完，可以给家人共享使用。
不难理解了，前提是要有余额，才能共享。不同地区对余额要求不同，但都很低，只要在社保局官网，或者下载当地社保官方APP，关联家人社保卡账号即可。
目前很多省市是可以这么操作的，比如浙江、广东、重庆等地。关联成功后，家人就可以用你医保卡账户上的钱到定点药房买药或支付门诊费用了。
但一定要注意：家人虽然刷的是你的钱，但是自己的医保卡不能借给任何人使用，不然会严重影响你后期买保险的！
2.基层医疗机构便利还省钱
很多人认为大医院的医疗设备更先进，医疗技术更可靠（哈哈，实际上，也确实如此），所以一生病就扎堆到“三甲医院”，导致医院人满为患，自己往往需要很长时间才能挂上号，更别说快速得到治疗了。
优质资源是有限的，正因为它的稀缺性，就更应该优先给那些迫切需要的人群使用。如果自己只是一些小病，在基层医疗机构治疗就能轻松高效地解决，同时也避免了资源浪费。
不仅仅有上述的好处，从实际情况来看，不论是职工医保还是居民医保的参保人，在基层社区医疗机构的门诊报销比例更高，住院起付线更低，报销比例也更高。
一味地追求高精端治疗，不仅仅会因人多而变得效率低下，费用还相对更高。要是患了小病还往三甲医院跑，你家是有矿怎么滴？
因此，一些常见的小病，去基层社区医院更划算。
3.更换工作地点要及时更改定点医院
对于一个人来说，换工作，也是经常发生的事儿。
换了一家新公司，有极大的可能会离之前的定点医院较远，要是换了一个城市，要就更不用指望了。
新工作定下来了，自己的心也就安稳了很多，但是为了更长远的考虑，要及时跟公司人力提需求，让他们协助，将医保可报销的定点医院尽量选择到距离自己工作近的地方。
最好是，离工作近的和离住所近的各选几家，方便自己看病。
有些医院本身就是定点医院，可以不用选，比如在北京，协和医院、北医三院等就不用选。但要想去其他医院，比如301医院，看病就得选为定点医院才能报销。
02 使用医保的雷区
小管家屡次提到的医保卡外借，就是一个大大的雷区。
这是一种违规的行为，你也许认为没那么严重吧，可有些人就可能用这种方式骗取医保基金。
当然，还有一些雷区，大家也千万要留心！
1.部分药品不在医保报销范围内
医保报销是有一定范围的，并非所有的药品都可以通过医保进行报销，以下这些就不行：
医保不予报销的药品：
1.主要是起营养滋补作用的药品
2.部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类
3.用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂
4.各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂
5.血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）
6.社保部门规定基本医保基金不予支付的其他药品。
除了上面提到的，另外还有一些进口药也是不行的，虽然效果好，副作用小，但不给报销也是没办法！
近期点映的由徐峥主演的喜剧电影《我不是药神》，就是根据中国抗癌药“代购第一人”陆勇改编的。像他代购的这种抗癌药品，医保也是报销没戏！
2.住院时的服务设施费用
医保只能负责保障治疗病症产生的费用，住院时产生的生活服务和服务设施费用，超出了医保的保障范围，故而也是无法报销的。
最最常见的费用，莫过于就（转）诊交通、急救车费了，这是没法报销的，只能自己出。
有些人误以为这也在医保的报销范围内，所以会跟医院纠缠不清，容易埋下医闹的隐患。
除此之外，还有一些费用也是不给报的：
医保不予报销的生活服务和服务设施费用：
1.空调、电视、电话、婴儿保温箱、食品保温箱费；
2.陪护、护工、洗理、门诊煎药费、膳食费；
3.文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
还有服务项目类，也不能报，比如看病时缴纳的挂号费、会诊费等；非疾病治疗项目类，比如整容、减肥、增高、近视及日常身体检查；去非定点医院或境外接受治疗的，也不给报。
3.医保断缴很麻烦
社保断缴，也就导致医保断缴，这是导致医保不能正常报销的“罪魁祸首”。
而这种情况，又会经常发生。比如，从上家公司离职，下家公司试用期三个月内，不给交社保，这就断缴了。
麻烦就麻烦在，通常情况下个人无法自行补缴社保，要是由于单位过失而导致的断缴，须由单位出具相关材料进行补缴。也就是说，就算自己有这个心，也是无济于事！
需要另外注意一点：断缴不超过3个月，补缴后可次月生效；断缴超过3个月就会统筹冻结，期间如发生医疗费是不能报销的。
大部分公司是可以通融的，让公司在试用期期间，补个社保没有问题，关键是你自己要主动提！这个雷区可以绕过，就别好面子不跟公司说。
03&没医保万万不能，但并非万能
医保好不好？
答案是肯定的，好！所以小管家强烈建议大家入医保。
但医保报销有很多门槛和限制，上面提到的就够多了！如果是个大病，比如说癌症，药效好的、价格高的，基本都要依赖进口，而这是不给报的。
也就是说，医保作为国家福利、基础保障，只能保证最低程度的就医治病需求。要想效果好、治疗快、赔付多，需要另谋出路才行！
想要更全面的给自己提供医疗保障，医保之外，搭配商业保险很有必要。短期的商业医疗险，价格不贵，保额甚高，能够覆盖大多数就医需求。长治人必须真的的医保报销流程
& & 需要办理医疗保险报销业务的市民们，你们知道应该如何办理相关手续吗?本地宝小编为你整理出长治医疗保险报销指南，希望能帮到您。
住院报销费用：
起付标准为：三级医院600元、二级医院400元、一级医院300元、社区卫生服务中心100元
最高支付限额
我市城镇居民基本医疗保险统筹基金一个保险年度内累计最高支付限额为6万元
1.统筹基金分别按三级医院60%、二级医院70%、一级医院75%、社区卫生服务中心70%支付。
2.城镇居民连续缴费满两年的，从第三年起待遇支付每年可增加1%,最高增加5%
门诊报销费用
起付标准:成年人每人每年40元，未成年人及在校学生每人每年20元
比例:门诊就医起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费，门诊统筹基金按40%支付
住院报销费用：
起付标准为：三级医院800元，二级医院500元，一级医院300元
在职职工三级医院85%，二级医院88%，一级医院91%;
退休人员三级医院90%，二级医院93%，一级医院95%
门诊报销费用
起付标准:不设起付标准
比例:急诊门诊费超过100元以上部分，统筹基金支付60%，统筹基金最高支付限额为每年5000元。
1.统筹基金用于支付参保人员在定点医疗机构发生的符合山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围标准规定的支付范围的急诊急救费用、住院医疗费用，以及特殊慢性病门诊费用。
2.参保人员发生的医疗费用报销须超出规定的统筹基金不予支付
不能纳入城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的情况有哪些?
1.在本市非定点医疗机构治疗的(急诊除外);
2.未经批准转外地医疗机构治疗的;
3.不符合山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围标准的;
4.私自涂改处方或自行开方索取的;
5.在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;
6.因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒以及交通事故、医疗事故等造成伤害进行治疗的;
7.按照国家和省规定应当由个人支付的。
居民住院报销费用材料
3.医疗费用发票
4.费用汇总清单
5.出院疾病诊断证明书/出院小结
6.医院收费级别证明(以上资料均需加盖医院公章)
转外地医院就医费用报销手续材料
1.《城镇居民转院审批表》；
2.《城镇居民医疗保险证》复印件；
3.住院病历复印件（加盖公章及骑缝章）；
4.住院费用清单（加盖公章）；
5.住院结算收据；
6.出院证、诊断证明。转外地住院的医疗费用，统筹基金支付比例在我市定点医疗机构支付比例的基础上下调5%
长治特殊慢性病门诊费用报销材料
1.慢性病审批方案(原件、复印件)
2.复式处方
3.门诊结算收据
学生意外事故门诊
长治在校学生意外伤害事故急诊门诊费用报销材料
非定点医疗机构费用
长治非定点医疗机构急诊费用报销材料
定点医院住院报销流程
当您由于病情需要住院治疗时，请持您的医疗保险IC卡到您所选定点医疗机构医保办登记办理入院手续。待治疗终结后，您只需在医院结算个人应负担部分的医疗费用，其余费用由市医保中心与医院结算。
如参保患者，不使用医保卡(或临时就医卡)所发生的费用，由个人全部负担，医保中心不予支付。
如果您的医保卡丢失，请及时到市医保中心挂失，我们将尽快为您补办医保卡，以方便您及时住院就医。
如果您的医保卡还未发放，请持单位证明信、身份证复印件、免冠一寸照片一张，到市医保中心征缴科(4号窗口)办理临时就医卡。
转外地医院就医费用报销流程
1.参保居民因病情需要转统筹区外就医，需填写《城镇居民转院审批表》，由定点医疗机构科主任填写转院理由，分管院长签署意见，并加盖公章后报医疗保险经办机构
2.医疗保险经办机构审批后将《城镇居民转院审批表》录入医保系统
3.参保居民住院治疗终结后，持相关资料到医疗保险经办机构进行报销
4.医疗保险经办机构将参保居民的住院费用明细录入系统，经初审、复审，打印《住院费用结算单》，报中心领导签字。参保居民持《城镇居民医疗保险证》到医疗保险经办机构财务部门领取统筹基金应支付的住院费用。
长治在校学生意外伤害事故急诊门诊费用报销流程
1.在校学生因意外伤害事故发生的急诊门诊费用经审批通过后，持相关资料到医疗保险经办机构进行报销。
2.医疗保险经办机构将在校学生意外伤害事故急诊门诊费用明细录入系统，经初审、复审，打印《门诊费用结算单》，报中心领导签字。参保居民持《城镇居民医疗保险证》到医疗保险经办机构财务部门领取统筹基金应支付的急诊门诊费用。
长治非定点医疗机构急诊费用报销流程
1.参保居民因急诊、抢救在非定点医疗机构住院治疗。
2.参保居民住院治疗终结后，持相关资料到医疗保险经办机构进行报销
3.医疗保险经办机构将参保居民的住院费用明细录入系统，经初审、复审，打印《住院费用结算单》，报中心领导签字。参保居民持《城镇居民医疗保险证》到医疗保险经办机构财务部门领取统筹基金应支付的住院费用。
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