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2015年2月景泰县新农合参合农民转外住院补偿费用统计表
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2015年2月景泰县新农合参合农民转外住院补偿费用统计表
政策依据：
《景泰县2015年新型农村合作医疗实施方案》景政办发〔2015〕19号
医药总费用(元)
标准补偿金额(元)
靖远县中医院
兰州总医院
区服务中心
陈亚红大女
陈亚红小女
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主办单位：景泰县人民政府办公室
制作维护：景泰县信息中心
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兰州市新农合报销比例住院费报
兰州市新农合报销比例住院费报
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大病救助是为困难家庭设置的除去省级医院门槛费1800元和你的自费药部分，按50%的比例报销，一万元以上可申请
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甘肃法制报
甘肃农民报
甘肃经济报
兰州市通报新农合医疗运行情况
　　我市通报新农合医疗运行情况
　　上半年新农合40.55万人次受益
　　首席记者刘晓芳
　　每日甘肃网讯据兰州日报报道8月31日，兰州市新农合管理局通报上半年兰州市新型农村合作医疗运行情况。2015年，全市参合人员达到1147271人，比2014年增加7475人，参合率达到98.18%，比2014年提高了0.19个百分点。截至6月30日，全市新农合受益40.55万人次，受益率35.34%。较2014年同期受益人次下降11.71万人次，受益率下降10.51个百分点。经分析，2015年门诊住院均呈下降趋势。2015年全市受益人次中，住院补助74808人次(较上年同期下降1172人次)，门诊补助299966人次(较上年同期下降10.82万人次)，住院正常分娩(定额补助)1610人次，特殊病种大额门诊补偿29118人次，其他补偿0人次。
　　年人均筹资标准提高到480元
　　2015年，全市新农合年人均筹资标准由2014年的390元提高到480元，其中，中央财政每人补助268元，省级财政每人补助102元。市县财政配套20元，参合人员个人缴费90元。
　　2015年全市按政策筹集基金应为55069.01万元，同比增加1.06亿元，上升19.28个百分点。截至6月30日，全市新农合实际到账资金为51912.99万元，其中，中央财政补助资金29034万元，省级财政补助资金10259万元，市级财政补助资金1321.03万元，县级财政补助资金973.52万元，农民自筹资金10325.44万元。
　　全市7个县区中，皋兰县、红古区、永登县、榆中县基金使用率高于全市平均值；西固区、七里河区、兰州新区基金使用率低于全市平均值。排名最后两位的县区分别是红古区和皋兰县。
　　重大疾病补偿3703.68万元
　　截至6月30日，全市省、市、县、乡四级定点医疗机构病员流向比例分别为16.95%、6.89%、57.37%、18.79%。其中，重大疾病占省级流向的20.85%，市级流向的6.07%。表明75%的省市级住院病种为普通疾病。
　　截至6月30日，全市共救治儿童白血病、儿童先心病等51种重大疾病2957人次，医疗总费用5638.75万元，新农合基金补偿费用3703.68万元，占基金总额的6.73%，实际补偿比为65.69%。
　　县级医疗机构收治两县区排名靠后挨批
　　截至6月30日，新农合市级平台共计结算各级各类分级诊疗患者4336例，各级各类非分级诊疗定点医疗机构及市外转诊结算三类疾病(正常分娩、剖宫产及白内障)共计446例，占全市分级诊疗已结算病种的10.29%。各县区县、乡两级分级诊疗定点医疗机构共结算分级诊疗患者3890例，占全市分级诊疗已结算病种的89.71%。
　　2015年2季度各县区县乡两级定点医疗机构收治分级诊疗病种住院人次占比总体过低，乡级医疗机构尤为明显，其中，永登县、红古区和西固区县级占比在50%左右，乡级红古区和七里河区占比接近50%左右，其余县区分级诊疗占比过低。榆中县县级占比不合理，根据县区机构统计，榆中县县级医疗机构除县中医院外，均未正常执行分级诊疗制度；西固区应加强乡级定点医疗机构服务能力，开展分级诊疗病种结算；兰州新区因没有县级医疗机构，导致转诊人数过多，但应严格控制乡级病种转诊人次。县级定点医疗机构收治情况排名后两位的县区是七里河区和榆中县，提出批评；乡级定点医疗机构收治情况排名后两位的县区是榆中县和西固区。
　　商业保险为大病患者报销215.29万元
　　根据《甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案》要求，从日起兰州市新农合大病保险实行省级统筹。在新农合报销的基础上，由中国人民财产保险股份有限公司甘肃分公司负责大病的二次补偿报销。
　　2015年，兰州市新农合按参合农民每人每年30元筹集年大病保险基金6863.57万元，其中，.39万元、.18万元。截至2015年6月底，已为2014年大病住院患者报销92.11万元，报销139人次，预计2014年大病补偿将达到4000余万元，受益人数约15000人，年度实际报销比例将达到65%左右。截至2015年6月底，已为2015年大病患者报销215.29万元，报销433人次，实际补偿比为63.67%，大病保险实际补偿比为15.17%。2014年大病保险补偿进度排名后两位的是红古区、皋兰县。
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关于调整景泰县2016年新型农村合作医疗 实施方案部分内容的通知
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景政办发〔2016〕64号
景泰县人民政府办公室
关于调整景泰县2016年新型农村合作医疗
实施方案部分内容的通知
各乡镇人民政府，县直有关部门：
为充分发挥新型农村合作医疗（以下简称&新农合&）基金使用效益，进一步提高新农合保障水平，扩大新农合受益面，根据省、市文件精神，结合我县新农合实际，对景泰县2016年新农合实施方案进行部分调整，现将有关事项上报如下：
一、基金筹集标准
<span lang="EN-US" style="font-size:16.0font-family:仿宋_GB年新农合筹资标准提高到540元/人，其中各级财政补助420元/人，参合农民个人缴费120元/人。
二、补偿模式
全县新农合实行&门诊统筹+住院统筹+大病商业保险统筹&相结合的补偿模式。门诊统筹补偿分为普通门诊补偿和特殊慢性病门诊补偿；住院统筹补偿分为普通住院、正常分娩、分级诊疗病种住院和重大疾病住院补偿。
三、科学分配新农合基金
新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿。2016年新农合基金分为风险基金、门诊统筹基金、住院统筹基金和大病保险统筹基金四部分。
（一）门诊统筹基金:新农合基金总额提取风险基金和大病保险基金后,按30%计入&门诊统筹基金&，用于参合农民的普通门诊和慢性特殊病种门诊医药费用报销。
1.补助范围
（1）仅限于《甘肃省新型农村合作医疗报销药品目录（2015版）》内的药品。
（2）针对所患疾病必须的（或专用的）药品费用。
2.不予补偿的门诊医药费范围
（1）在县内或县外非门诊定点医疗机构就诊的费用。
（2）《甘肃省新型农村合作医疗报销药品目录（2015版）》范围以外的药品费。
（3）与疾病无关的药品费用。
（4）医药批发、零售企业发生的医药费用。
3.门诊费用补偿额度
（1）参合农民在普通门诊就诊，补偿不设起付线。乡、村级定点医疗机构单次门诊医药费用除一般诊疗费外的合规费用报销比例分别按60%、70%比例补偿，每人每日累计门诊处方费用分别控制在50元、30元以内，当日门诊补偿封顶额分别为30元、21元。每人年度补偿封顶额为130元，户内通用，以户封顶，年度不结转。新农合一卡通即时结算每户每日限额报销80元。参合农民在乡、村级定点医疗机构就医实行即时结算，不得累计后参与报销。严格禁止参合农民年底集中到乡、村级定点医疗机构突击取药等不良行为。
（2）对以下门诊特殊疾病补偿不设起付线，按可补偿药品费用的70%报销。Ⅰ类尿毒症透析治疗患者每人年度累计补偿封顶线为60000元，其他疾病每人年度累计补偿封顶线为20000元；Ⅱ类每人年度累计补偿封顶线为10000元；Ⅲ类每人年度累计补偿封顶线为3000元；Ⅳ类每人年度累计补偿封顶线为1000元。
Ⅰ类（5种）：尿毒症透析治疗、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮肾损害、器官移植后抗排异治疗。
Ⅱ类（8种）：苯丙酮尿症（18岁即以下儿童，14000元封顶）、恶性肿瘤放化疗、精神分裂症、IgA肾病、慢性肾炎并发肾功能不全、脑瘫、强直性脊柱炎、重症肌无力。
Ⅲ类（13种）：心脏换瓣膜术后、血管支架（起博器）植入术后、失代偿期肝硬化、系统性红斑狼疮、心脏病并发心功能不全（肺心病右心衰竭者、风心病心功能三级者）、癫痫、过敏性紫癜（紫癜肾）、原发性血小板减少性性紫癜、血栓闭塞性脉管炎、股骨头坏死、克山病、大骨节病、布鲁氏菌病。
Ⅳ类（19种）：高血压病（Ⅱ级及以上）、冠心病（心绞痛型、心肌梗死型）、饮食控制无效糖尿病、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿、肺结核（耐药性结核病、疾控部门纳入规范化管理人群）、椎间盘突出症、慢性活动性肝炎、帕金森氏综合症、甲亢、甲减、黑热病、克汀病、包虫病、氟骨症、砷中毒、疟疾。
县内就诊的Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类门诊慢性疾病参合患者持《门诊慢性疾病医疗证》、本人身份证、新农合一卡通等相关资料均可在县、乡级定点医疗机构（县级定点医疗机构为县人民医院、县中医院、县新黄河医院）刷卡即时结算；Ⅳ类门诊慢性疾病参合患者可持相关资料到本乡镇卫生院（乡级定点医疗机构增加县社区卫生服务中心）刷卡即时结算。新农合一卡通门诊慢性疾病即时结算每户每日限额报销200元。年度内同一参合患者患有两种即以上门诊慢性疾病的，只按补偿封顶额最高的类别病种结算报销。
县级定点医疗机构每月定期（时间为每月21日至25日）将门诊慢性疾病初审汇总后的诊断证明书、检查单、机打发票、复式处方、门诊补偿凭证、门诊报销登记表、月汇总表等相关资料及时上报县合管办复核。
县外就诊的门诊慢性疾病参合患者持《门诊慢性疾病医疗证》、本人身份证、新农合一卡通、定点医疗机构购买药品发票（原件）、处方等资料于每年12月1日至25日期间到县合管办报销。
（二）住院统筹基金:新农合基金总额提取风险基金和大病保险基金后按70%计入&住院统筹基金&，用于参合农民普通住院、正常分娩、分级诊疗住院病种、农村重大疾病住院医药费用报销。报销范围仅限于《甘肃省新型农村合作医疗报销药品目录（2015版）》内的药品和《甘肃省新型农村合作医疗诊疗项目（2015版）》内的项目，对使用目录外药品的费用、诊疗费用和超标准收费、分解项目收费、自立项目收费、非疾病治疗项目以及违反政策规定等而造成的不合理费用，新农合基金均不予支付。
1、医疗机构补偿标准
&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&单位：元
9周岁即以下儿童，在县、乡级定点医疗机构内儿科住院起付线标准分别为200元、75元（分级诊疗病种除外）。
2、&低保户一、二类&、&五保户&、&残疾人重度&等优抚特殊人群住院医药费用，凭相关部门发放的证件在同等标准上报销比例提高10%予以补偿。
3、参合农民年龄达到80岁以上，在定点医疗机构住院医药费用，报销比例在同等标准上提高10%予以补偿。参合农民年龄以户口簿或身份证、参合信息为依据。
4、&低保户一、二类&、&五保户&、&残疾人重度&等优抚特殊人群和年龄达到80岁以上的参合农民在非定点医疗机构住院、未经转诊私自住院、意外伤害住院、纳入农村重大疾病和分级诊疗病种住院不享受提高报销比例优惠政策。
5、精准扶贫户内参合人员住院费用普通结算类型报销比例提高10%，其他结算类型报销比例提高5%。
6、&精准扶贫户&、&低保户一、二类&&五保户&、&残疾人重度&、80岁以上参合农民&等优抚特殊人群参合患者出院结算时只能享受一次优惠报销比例。
7、参合农民未经转院私自外出就医或者在非定点医疗机构住院治疗的医药费用报销比例在原有标准基础上降低10个百分点。在县域外营利性医疗机构住院治疗的医药费用或在农业劳动生产中的意外伤害等非疾病因素造成的住院费用报销比例在原有标准基础上降低20个百分点（县、乡级分级诊疗病种除外），并提供完整病历复印件（加盖医院公章）。
8、因违反交通规则、帮工时等情况发生意外伤害造成的住院费用新农合不予报销。
9、农村重大疾病补偿政策。按照省、市级文件要求，对确定的50种重特大疾病,在符合救治条件的省、市级定点医疗机构,限额内按其合规费用的70%补偿（精准扶贫对象和妇女&两癌&患者提高5%）。重特大疾病不计入患者当年新农合封顶线计算基数。具体支付补偿规定按照甘肃省农村重大疾病新农合保障实施方案及相关重大疾病结算政策执行。
10、分级诊疗病种实行定额付费。对纳入分级诊疗病种补偿政策按照《景泰县新型农村合作分级诊疗工作实施方案》执行。
11、保底补偿政策。参合患者经审批转院后，在定点医疗机构住院总医药费用超过1万元（含1万元），减去起付线费用后实际补偿比例低于50%的，按照住院总医药费用减去起付线费用后的50%比例进行保底补偿，但补偿额度不得超过所住医院最高封顶线（意外伤害除外）。
12、参合患者因患重大疾病在省级定点医疗机构就诊治疗的，须持本户新农合一卡通、本人户口本或身份证、转院审批表等资料住院就诊。参合患者办理出院手续时，实行即时结报制度，省级定点医疗机构医保科室工作人员按规定报销，患者结清应自付部分，报销部分由省级定点医疗机构垫付。
13、参合患者需在市内各县乡级新农合定点医疗机构住院治疗时，同级定点医疗机构可以自由就诊，方便市内跨县区流动人口的就近就医，补偿比例执行本县区同级定点医疗机构标准。参合患者一年内连续两次住院，前后间隔不足一个月的，必须到县合管办审核备案，防止分解住院。
14、参合患者在各医疗机构就医时取消村级便函的使用。
15、参合农户户内人员年内未发生门诊和住院医药费用报销的，年底免费为户内参合人员定额体检一人（体检单位：县级定点医疗机构；标准：360元）。
（三）风险基金：风险基金依照规定从统筹基金中提取。以2016年新农合总基金量为基准，按照10%的要求，将不足部分上缴市财政新农合风险基金专户统一管理。
（四）大病商业保险统筹基金：新农合基金总额按30元/人计入&大病商业保险统筹基金&，上解省财政厅新农合大病商业保险基金专户，用于开展大病商业保险。凡参合农民门诊、住院医药费用按新农合政策补偿后，个人负担的合规医药费用超过大病保险起伏标准的，纳入大病保险范畴报销，具体支付补偿规定按照甘肃省城乡居民慢特病大病保险工作实施方案和甘肃省大病保险实施方案执行。
（五）门诊统筹补偿基金和住院统筹补偿基金年底可互调平衡。
四、本调整方案与2015年实施方案有关规定不一致的，以本方案为准，其余事项按原方案执行。
五、本调整方案从2016年4月18日起执行。
六、本调整方案由景泰县新农合管理办公室负责解释，其余未尽事宜另行通知。
景泰县人民政府办公室
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