【实务派】“48小时内抢救无效死亡”视同工伤的理解与适用
按照现行的工伤条例规定，职工在工作时间、工作岗位突发疾病死亡或者在48小时内经抢救无效死亡，方可视同工伤。这一规定日前引起众多医学、法律界人士的热烈讨论。有网友直言“如果我上班时不幸倒下，抢救时间请不要超过48小时”。今天，劳动派（微信号：laodongpai）就跟大家聊聊这一问题。
文|马晶晶&&&&
北京市道成律师事务所
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城市化进程的加快和工业和经济的飞速发展，企业用工急剧增加，工伤责任事故也不断上升，工伤形式也日趋多样化，职工在工作时间和工作岗位突发疾病的现象也并不鲜见。为了保障职工的合法权益，维护社会稳定，国务院2010年修订颁布的《工伤保险条例》（以下简称《条例》）有条件地将这种情形视同工伤处理。《条例》第十五条第一款第（一）项规定，“在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的”视同工伤。
“工作时间”是指法律规定的或者单位要求职工工作的时间，包括加班加点时间。“工作岗位”是指职工日常所在的工作岗位和本单位领导指派所从事工作的岗位。“突发疾病”是指上班期间突然发生的任何种类的疾病。
“48小时之内经抢救无效死亡”中的“48”小时之内，应从医疗机构的初次抢救时间开始计算，“无效死亡”应以医疗机构出具的死亡诊断证明为依据。
“48小时之内经抢救无效死亡”如何界定呢？
一是突发疾病的时间和地点，是否在工作时间、工作岗位突发疾病，非工作时间、工作岗位突发疾病的不属于此类情况；
二是是否经过抢救，即发病、抢救是否从工作岗位到抢救的医疗机构之间两点一线，若突发疾病后回家休息或者办理其他事情后死亡，则不应视同工伤；
三是死亡时间，即是否在48小时内死亡，应以医疗机构的初次抢救时间作为突发疾病的起算时间，若在48小时之外死亡，则不视同工伤；
四是抢救是否起到改变死亡结果的效果，若抢救无法改变死亡的结果，即使死者家属中途放弃抢救治疗，也应视同工伤。
在实践中，“48小时”竟然成了生命无法承受之重。当“时间就是生命”与“时间就是金钱”叠加在生命垂危之人身上，其家属究竟应该如何做出抉择？作为一部保护工伤职工权益的重要立法，《工伤保险条例》规定“48小时内抢救无效死亡才算工伤”的用意十分明显——既要明确劳动者死亡与其工作时间和岗位的关系，又要避免无限扩大工伤认定的范围。然而，制度设计却多次在实践中偏离了方向——“保命”还是“保工伤”的抉择已足够令人难堪，更令人无法承受的是，竟然有用人单位恶意拖延救治时间，为的只是拖过“48小时”的法定期限以回避工伤赔付责任。
而在司法实践中，对“48小时之内经抢救无效死亡”视同工伤的认定存在不同的认识，对该类案件的处理也存在不少分歧。
需要明确的是，工伤是指劳动过程中发生的伤害，强调在工作时间、工作岗位发生的事故伤害，包括职业病，但不包括一般的疾病。《条例》第十四条明确规定了七种工伤情形。用工期间突发疾病导致的死亡，严格来讲本不属于工伤保险的范围，但为了突出对劳动者利益的保护，《条例》第十五条明确规定“视同”工伤，将其纳入工伤范围。但是为了平衡劳资权益，排除与工作无关疾病导致伤亡认定的情形，避免将突发疾病无限制地扩大到工伤范围内，《条例》作出了“48小时”的限制性规定。尽管这样的立法规定可能存在不合理之处，但在司法的过程中，应该严格适用“48小时”的限制性规定。对于突发疾病在48小时之内经抢救无效死亡的，也认定为工伤；对于在48小时之外经抢救无效死亡的，则不应认定为工伤。
“48小时”的限制性规定，导致实践中为了获得工伤赔偿，突发疾病职工及其家属选择“安乐死”或放弃抢救的现象的发生。有人觉得，对“48小时”内选择自杀或放弃抢救的一概认定为工伤。笔者认为，对突发疾病在“48小时”之内经抢救后选择自杀或放弃抢救死亡的能否认定为工伤，不能一概而论，要视情况具体分析。如果医院在“48小时”之内经过抢救，并诊断确定突发疾病的职工确实没有继续存活的可能，那么，突发疾病职工及其家属选择“安乐死”或放弃抢救死亡的，应该可以认定为工伤；如果医院经过抢救并诊断确定突发疾病的职工确实尚有继续存活的可能，那么，突发疾病职工及其家属在“48小时”之内选择“安乐死”或放弃抢救死亡的，则不应认定为工伤。突发疾病的职工是否有继续存活的可能，应以医院的诊断证明为准。在无法证明突发疾病的职工经抢救是否有继续存活可能的情形下，为了防止随意非法剥夺他人生命，违背社会伦理现象的发生，不应将在“48小时”之内选择“安乐死”或放弃抢救死亡的认定为工伤。
在实践中，还存在与放弃抢救相反的另一种现象，即用人单位或家属不愿意放弃抢救，职工靠呼吸机控制呼吸至“48小时”之外。对这种情形能否认定为工伤也有不同意见：
意见一：突发疾病职工是在“48小时”之外死亡的，不应认定为工伤；
意见二：如果职工在48小时内已经确定无存活可能，只是用人单位或家属不愿意放弃抢救，并经连续抢救致使死亡时间超过48小时的，应认定为工伤。
笔者认为，不愿意放弃抢救机会，抢救超过“48小时”的是否应认定为工伤，仍应坚持是否在“48小时”之内死亡的认定标准。如果在“48小时”之内病人已出现心跳停止或脑死亡或呼吸停止等症状，经过医院诊断确定没有继续存活的可能，用人单位或家属强烈要求继续抢救超过“48小时”的，应可以认定为工伤；如果在“48小时”之内病人并未出现心跳停止或脑死亡或呼吸停止等症状，经过医院诊断也不能确定是否有继续存活的可能，用人单位或家属坚持要继续抢救超过“48小时”，医院出具的死亡证明也是在“48小时”之外，则不应认定为工伤。
而在司法实践中，也曾出现突破该限制性规定适用的案例。而在一些地区（如厦门），出于人性化考虑，利用呼吸机延续病人生命超过48小时后死亡的，也应给予办理工伤手续。因此，“利用呼吸机延续病人生命”不受“最后期限”所限的条款完全可以也有必要写进《工伤保险条例》，倘若如此，不仅有助于提高实际可操作性，类似纠纷也将大大减少，而这种人文关怀本身，也是相关法律条款应有之义。
劳动者生命垂危之际，“保命”和“保工伤”不应是凄凉的单选题。就像培根在《论司法》中所说：“我们知道法律体现着正义，但这也要人能正确地运用它。”
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审判工作&>
视同工伤条款的理解与适用
【要点提示】
运用司法克制主义和个案分析方法，正确适用视同工伤条款，确保公正裁判。
【案件索引】
（2013）文行初字第16号行政判决。
（2013）文中行终字第23号行政判决。
2012年11月26日14时10分许，中国电信股份有限公司文山分公司（以下简称电信文山分公司）员工邓旭（已故）在办公室上班突发疾病，向单位请假后由其同事送到文山州人民医院（以下简称州医院）急救，经抢救无效于2012年12月2日11时15分死亡，死因：自发性蛛网膜下腔出血并中枢性呼吸、循环衰竭。
2012年12月20日，电信文山分公司向文山壮族苗族自治州人力资源和社会保障局（以下简称州人社局）提交邓旭的工伤认定申请。2013年1月4日，州人社局受理该工伤认定申请并于当月25日作出不予认定工伤决定。刘剩虹等四人（系邓旭的亲属）不服该决定，遂向本院提起诉讼。
文山市人民法院经审理认为，综合本案的有效证据，能够认定邓旭是在工作过程中突发疾病，于2012年11月26日15时14分入住州医院，经抢救无效于2012年12月2日11时15分死亡的事实。虽然《工伤保险条例》第十五条第一款（一）项“48小时之内经抢救无效死亡的”视同工伤的规定备受争议，但该条规定的“48小时之内”从医疗机构的初次抢救时间开始计算，“是否死亡”以医疗机构出具的死亡诊断证明为依据是具体明确的。被告依据病情证明和邓旭的死亡记录来认定邓旭从突发疾病到抢救无效死亡的时间超过四十八小时，事实清楚，证据充分。四原告以州医院《病危通知书》和EICU科室医生口述邓旭已经脑死亡来证实邓旭入院当天即死亡的主张本院不予支持。被告作出3039号《不予认定工伤决定书》事实清楚、证据充分，适用法律法规正确、程序合法。依照《最高人民法院关于执行&中华人民共和国行政诉讼法&若干问题的解释》第五十六条（四）项之规定，判决：驳回四原告的诉讼请求。
&一审宣判后， 四原告不服提起上诉。
二审法院经审理认为，一审判决认定事实清楚，证据充分，程序合法，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十一条第（一）项之规定，判决：驳回上诉，维持原判。
一、司法克制主义在《工伤保险条例》第十五条第（一）项的运用。
百度词库“司法克制主义指法官在寻求立法原意的基础上，尊重成文法和先例，在解释的过程中尽量保证对立法机关和行政机关的尊重，尽量减少自己的信仰和偏好的注入，并试图通过各种方式对法规的自由裁量权进行限制”。《工伤保险条例》第十五条（一）项规定，在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，视同工伤。视同工伤，将不属工伤保护范畴但与工作存在着一定联系的情形作为工伤对待。《工伤保险条例》保护的是因工作中遭受事故而发生伤亡的情形，疾病应不属于《工伤保险条例》的保护范畴，而立法者将与工作存在一定关系的突发疾病纳入工伤保护范畴，但为避免将疾病无限制的扩大到工伤保险的范畴而作出突发疾病在48小时之内经抢救无效死亡的限制性规定。该规定虽对工作中突发疾病作了限制性规定，但实则扩大了工伤认定范畴，体现了立法者对劳动者权益的倾斜保护的立法法理，适用此类条款时应严格依照法条的规定执行。而劳动保障部2004年第256号《关于实施&工伤保险条例&若干问题的意见》对“48小时”和“是否死亡”作出了明确具体的规定，即“48小时”以医疗机构的初次抢救时间开始计算，“是否死亡”以医疗机构出具的死亡诊断证明为依据。但社会生活中，人们在情理上普遍难以接受“工作中突发疾病在48小时之内经抢救无效死亡的”才能视同为工伤的规定，法理与情理不一致致使此类案件备受争议。面对此类法律与情理不一致的案件，法官在寻求立法原意的基础上，在法律法规已有明确具体的规定时，尊重立法机关和行政机关的立法原意，严格依据法条的规定，不宜再作扩大或缩小解释。
二、运用个案分析方法审核用人单位有无逃避认定为工伤的主观恶意。
个案分析方法，即结合案件实际情况作具体分析。工伤案件，认定为工亡将得到40万元－50万元的赔偿，而非工亡仅能得到3万元-8万元的赔偿，工亡与非工亡不同赔偿标准的巨大差距以及现代医疗技术条件，使一些不良企业利用医院医疗技术“积极”治疗突发疾病员工，积极为突发疾病员工“续命”，致使员工从突发疾病到死亡的时间超过四十八小时，以逃避被认定为工伤的目的。具体到本案，原告提及州医院的急救和后续治疗只是用药物和医疗仪器维持邓旭的心跳和呼吸的情节。那么，电信文山分公司有无利用医院医疗技术“积极”治疗邓旭，以逃避认定为工伤的主观恶意是本案审理的一个要点。综合本案有效证据，能认定邓旭突发疾病后虽是其同事将其送到医院抢救，但系其家属积极治疗，第三人电信文山分公司无利用现代医疗技术逃避认定为工伤的主观恶意。
三、本案证据认定规则的运用。
&& 不同证据证明同一事实，需判定不同证据证明力的大小，此时需运用证据证明力大小认定规则。本案争议的焦点是邓旭从突发疾病到死亡是否在四十八小时内。针对这一事实，被告州人社局以州医院提供的邓旭的住院病历和死亡记录作为证据，而四原告以州医院出具的《病危通知书》和主治医生口述的邓旭已经脑死亡的证言作为证据。认定原、被告提供的证明同一事实的不同证据。形式上，死亡记录和病危通知书均是同一单位依法作出的书证，而主治医生生口述的邓旭已经脑死亡的证言属言词证据，我国实践尚未确立脑死亡判定标准且该证言无其他证据相互印证；证明内容上，病危通知书只是告知病情危重并非死亡，而死亡记录是医疗机构出具的死亡诊断证明。依照最高人民法院《关于行政诉讼证据若干问题的规定》第六十三条的规定，认定住院病历和死亡证明的证明力大于病危通知书和主治医生口述的证言。
基于上述理由，法院判决驳回原告诉讼请求。
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文山市人民法院& 赵仕泽病亡视同工伤的构成条件及认定
来源：人民法院报第七版
作者：王成玉 李林清
　　【案情回放】
　　徐大永是江苏省滨海县兴达农电有限公司坎南营业部职工，负责总表安装、抄表和线路维护。日至18日，天气非常炎热，坎南营业部此时恰安排徐大永白天外出催缴电费、安装计量表和线路维护，并且16、17两日晚还值夜班。18日白天，徐大永和同事一起安装总表，下午徐大永开始感觉身体不适，于晚19时左右下班回家。7月19日凌晨零时许，徐大永病情加重，被送至医院急诊抢救，CT检查为脑干出血。零时30分，徐大永转入重症监护病房抢救，后于19日中午在转院途中死亡。7月20日医院诊断为：脑干出血导致死亡。
　　滨海县人力资源和社会保障局接到徐大永亲属工伤认定申请后，经调查认为，徐大永是在回家后突发疾病送医院抢救无效死亡的，不是发生在工作时间内和工作岗位上，不属于建立在此前提下的突发疾病死亡和经抢救无效48小时内死亡的情形，故不符合《工伤保险条例》第十五条第一款第（一）项所规定的情形。日，该局作出滨人社工认字［2013］第1号《不予认定工伤决定书》。
　　徐大永的亲属不服此决定，诉至法院。2014年3月，江苏省滨海县人民法院作出一审判决：撤销被告滨海县人社局《不予工伤认定决定书》。该判决已生效。
　　【不同观点】
　　本案的争议焦点为：徐大永突发疾病后，未立即送医抢救，48小时内经抢救无效死亡是否应视同工伤。
　　第一种意见认为，构成《工伤保险条例》第十五条第一款第（一）项视同工伤情形，应同时满足以下条件：在工作时间内；在工作岗位上；职工突然发病；发病的情况非常紧急，在工作岗位上死亡，或者从工作岗位上直接送往医院抢救并在48小时之内经抢救无效死亡。本案徐大永虽在工作时间内、工作岗位上发病，但发病后未从工作岗位上直接送往医院抢救，并在48小时之内经抢救无效死亡，不属于视同工伤情形。
　　第二种意见认为，参照原劳动和社会保障部《关于实施〈工伤保险条例〉若干问题的意见》第三条规定，对职工在工作时间内、工作岗位上，突发疾病在48小时内经抢救无效死亡情形，并不要求职工在发病后立即送医抢救，只要职工在医疗机构初次诊断后，48小时内经抢救无效死亡，仍然视同工伤。本案徐大永在半夜病情加重送医抢救无效死亡，死亡时间在医院初次诊断后48小时之内，符合视同工伤情形。
　　第三种意见认为，《工伤保险条例》第十五条规定并未明确要求职工发病后必须立刻送医抢救，而且基于普通人对医学的认知水准和该种情形疾病的相对缓和性，职工本人或其所在单位无法对疾病的严重程度作出准确判断，并不能保证职工被立刻送医诊治。同时，如果以徐大永发病后未立即就医诊治，而将其死亡结果排除在视同工伤情形之外，显然其承担的义务与其所应得到的视同工伤权利严重不相称，不符合法院侧重保护劳动者合法权益的原则。故该种情形应当属于事后判断，只要职工在上班期间、工作岗位发病，并在初始发病48小时内经抢救无效死亡，应视同工伤。
　　【法官回应】
　　经抢救无效病亡视同工伤之情形应属于事后判断
　　《工伤保险条例》第十五条规定，职工有下列情形之一的，视同工伤：（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的。在不改变原意的情况下，该条规定可以直接拆分为如下句式来帮助理解：职工有下列情形之一的，视同工伤：（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡的；（二）在工作时间和工作岗位，突发疾病在48小时之内经抢救无效死亡的。对于第二种情形，该规定没有表述成“经抢救48小时之内无效死亡的”，笔者认为显然是在强调以下两层意思：第一，强调48小时的抢救时间是从突发疾病开始起算，而不是在抢救开始之后，故以医疗机构初次诊断，作为计算48小时的开始时间没有法律依据；第二，强调是在48小时之内经抢救无效死亡，而不是抢救开始后48小时内死亡，故要求职工发病后立刻送医抢救，并在48小时内死亡方视为工伤，同样没有法律依据。笔者具体从以下三个方面分析：
　　1．对于职工发病后是否须立即送医抢救问题。
　　有观点认为，认定视同工伤必须满足“发病的情况非常紧急，在工作岗位上死亡，或者从工作岗位上直接送往医院抢救并在48小时之内经抢救无效死亡”条件，该观点存在三个瑕疵：第一，两种情形“发病的情况非常紧急”的程度是不一样的，故条例对于第二种情形给出了48小时的抢救时间；第二，该观点主观拔高了正常人对医学知识的认知水准，现实生活中很多疾病虽然非常严重，如本案徐大永之情形，初始症状并不明显，但在发病之后的短时间内——可能是几分钟，也可能是几小时，病情突然加重，并迅速出现抢救无效死亡结果，这是正常人无法预判的；第三，条例要求“在48小时内抢救无效死亡”，而该观点从“发病的情况非常紧急”推导出职工发病后必须立刻送医抢救这一条件，显然缩小了该条规定的适用范围。
　　因此，基于普通人对医学的认知水准，和第二种情形下突发疾病的相对缓和性，条例未要求职工本人或其单位对职工疾病的严重程度及时作出正确的判断，并立即就医诊治，是有着深刻的社会现实基础的。同时，从权利义务相对均衡角度来看，在司法实践中职工发病后未及时就医，在下班后病情突然加重在初始发病48小时内经抢救无效死亡的案例并不在少数，如将职工未能立即就医诊治排除在工伤认定之外，因其未能及时就医诊治所承担的责任与所应获得的工伤保险权利显然不成比例。故上述第二种情形应属于事后判断，职工在上班期间、工作岗位发病，是否立刻送医抢救不宜作为认定视为工伤的必要条件。
　　2．对“48小时内抢救无效死亡”的时间起算点问题。
　　原劳动和社会保障部于日作出的劳社部函［号《关于实施〈工伤保险条例〉若干问题的意见》第三条规定，“48小时的起算时间，以医疗机构的初次诊断时间作为突发疾病的起算时间”。由于该条规定对突发疾病开始时间的确定缺乏严谨性，导致司法实践中各方对突发疾病到初次诊断之间间隔的把握，常常成为争议的焦点。日新《工伤保险条例》生效后，人力资源和社会保障部为贯彻执行新条例，于日作出人社部发［2013］34号《人力资源社会保障部关于执行〈工伤保险条例〉若干问题的意见》，在该意见中，原劳社部函［号《关于实施〈工伤保险条例〉若干问题的意见》第三条的规定被删除。
　　从实施意见的前后变化来看，笔者认为“48小时”的时间起算点从初始发病即开始计算，符合条例第十五条的规定和突发疾病紧迫性的特征。而原劳动和社会保障部《关于实施〈工伤保险条例〉若干问题的意见》第三条规定实际延长了48小时的抢救时间。但这一延长没有解决职工发病后抢救时间的问题，相反制造了更多诸如首次就诊医疗机构的资质、级别，间接就诊认定等一系列新争议。人社局对职工在发病后死亡已远远超过48小时的抢救时间，法院仍然认为应当视同工伤也难以接受。
　　需要说明的是，虽然目前我国经济欠发达地区和农村地区基本养老保险、基本医疗保险等社会保险制度还不尽完善，导致工伤保险承担了过多其他社会保险应当承担的责任，视同工伤在特定情形下成为职工家属获得国家经济帮助的救命稻草。但法官审理案件必须遵循法律，“48小时”抢救时间从初始发病起算，更符合法律本意。
　　3．对于“突发疾病”第一发病时间的确定问题。
　　对于突发疾病死亡情形，认定不存在困难。对于突发疾病在48小时内经抢救无效死亡的情形，如果不以医疗机构的初次诊断作为起算依据，职工家属要证明职工是在上班时间内、工作岗位上突发疾病，将会变得极其困难。对此，《工伤保险条例》第十九条规定，社会保险行政部门受理工伤认定申请后，根据审核需要可以对事故伤害进行调查核实，用人单位、职工、工会组织、医疗机构以及有关部门应当予以协助。职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。
　　根据该规定，“突发疾病”第一发病时间的确定，可以从以下两种情形分别予以认定：一是职工突发疾病未立即送医抢救，下班后病情加重在初始发病48小时内经抢救无效死亡的，职工家属提出工伤申请，职工所在单位对此不存在异议，社会保险行政部门审核后没有疑议的，可以不经调查核实程序直接认定职工死亡视同工伤。二是如果职工所在单位不认为是工伤的，实行举证责任倒置，由用人单位举证证明职工不是在上班时间内或工作岗位上发病。
　　通过庭审查明，徐大永在工作时间和工作岗位上身体已经出现异常，虽未被立即送医抢救，但其死亡从初始发病时起算，尚未超过48个小时，故应视同工伤。
　　（作者单位：江苏省盐城市中级人民法院 滨海县人民法院）
责任编辑：周利航
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