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撑梯上摔下猝死不算意外 保险公司被判霸王条款
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　　原标题：撑梯上摔下猝死不算意外伤害？
　　保险拒赔被判霸王条款
　　中国江苏网7月11日讯 从撑梯上摔下猝死就不算意外伤害？昨日，天宁法院审结了一起保险合同纠纷，判决保险公司支付理赔款3万元。
　　周某是我市一单位职工。去年12月，单位为每个员工投保了团体意外伤害保险，保险金额为3万元，合同期满日为2014年12月。今年2月16日，周某为单位安装日光灯管，不慎从撑梯上摔下，送医院抢救时已死亡，医院病历上记载的死亡原因为猝死。事故发生后，公安部门经过现场勘验和调查，初步认定为摔伤致死。
　　伤痛过后，周某家人向保险公司申请理赔。可保险公司称，意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害，周某死亡原因为猝死，不属于保险责任范围内，保险公司不负有赔付保险金的义务。不过，双方签订的保险合同并未记载猝死属于免责事由之一。
　　5月13日，周某家人将保险公司告上了法庭。
　　周某的死亡是否属于意外伤害呢？按照保险法的规定，对保险合同中的格式条款未作提示或明确说明的，该条款不产生效力；格式条款的解释应按照通常理解进行，且出现两种以上解释的，应当作出有利于被保险人及受益人的解释。在该起案件中，保险合同中未明确约定猝死为免责事由；投保人投保时保险公司也未向其明确告知或解释过猝死不属于理赔范围。再者，虽然医院病历记载的死亡原因为猝死，但这仅是医院在无法查清真实死亡原因情况下作出的表象的描述，不能排除周某由于摔伤致死的情形，据此，天宁法院作出上述判决。
　　（庄奕 天法）
&&责任编辑：贾晓君&&
在经过了连续几天的暴雨之后，南京溧水区的多处农田被毁，房屋被淹，防汛形势非常严峻，当地也启动了防汛的紧急预案，一共6000多人奋战在抗洪抢险的第一线。记者来到溧水区灾情最严重的洪蓝镇青锋村，这里也是石臼湖的西北圩，积水已经没过了人的脚踝，很难再往前行走了。为了到达抗洪抢险的第一线，记者乘坐村民们的小船前往，经过十多分钟的行程后，终于来到了大堤上。
题图为暴雨中的南京、苏州、常州街头。苏阳王建康陈ド阕蛉眨叽竟费と嗽闭谧急阜姥次У参镒省Ｕ沤芸捉萆鄣ど惚┯辍⒋蟊┯辏〗刂2日14时，太湖水位4.48米，超警戒水位0.68米。苏南运河常州、无锡和苏州水位分别为5.62米、5.08米和4.71米，分别较前一日上涨1.04米、0.81米和0.61米，超警戒水位1.32米、1.18米和0.91米，其中苏州站超历史最高水位0.11米……1日、2日，我省江淮之间及沿江地区普降暴雨、大暴雨。
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因为张柏芝而备受关注的张柏芝妈妈，本...
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移动网信息服务业务经营许可证苏B2-&&因特网信息服务业务经营许可证苏B2-猝死，意外险该不该赔？
理财头条　　“猝死”，是否应该赔偿？“猝死”为何不能成为意外伤害拒赔的合法理由？哪些状况下，意外伤害保险的免责才会生效？一般而言，保险公司是否“猝死”，需要区分导致猝死的是疾病还是非疾病，只有在因自身疾病原因导致死亡的情况下的猝死，保险公司是免责的。同时，在对“意外伤害”等格式条款的理解发生争议时，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当做出不利于提供格式条款一方的解释。近日，记者从相关人士处获得了一份针对“猝死”是否该获得意外险赔偿案例的法院判决书，究竟当面临这些疑问时，法院又会如何判决呢？　　南方日报记者 郭家轩 实习生 周杨　　案情意外死亡却遭保险公司拒赔　　2012年10月，马先生带着老婆儿子一家三口驱车去看望朋友，在途径广州市黄埔区南岗宏明路某村村口时，所驾车辆被卡在了村口限宽门内，就在保险公司处理车辆被卡事宜时，马先生的儿子却不知为何与从此处进村的面包车车主发生冲突，后来更演变成了其被多人持棍棒追打，而马先生在劝阻过程中，因反复奔跑而意外跌倒，导致头颅损伤，经医院抢救无效死亡。　　马先生工作的某机械制造公司曾为其某外资保险公司的“××团体意外伤害保险”，基本保险项目涵盖了意外身故、残疾及三度烧伤，保险金额为10万元，意外医药补偿金额为1万元，保险期一年。　　由于尚处于保险期内，马先生遭遇意外不幸后，其家人向保险公司提出了理赔要求，但该保险公司却拒不赔付，此后马先生家人无奈向法院提起了诉讼。　　根据法院判决书显示，保险公司认为，案发当时，警方法医也在场，法医确认马先生的死亡并非由于外力造成，而马先生公司为其投保的团体意外伤害第三十条第三款约定，意外事故是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的、不可预见的客观意外伤害，并此意外事件为直接且单独原因导致身体伤害。　　而根据医院检查，除了马先生头部有一块擦伤外，身体其他部分并没有明显的外伤痕迹，而医生考虑死亡原因为“心源性猝死”。而心源性猝死属于疾病死亡，因此保险公司无法为马先生的身故做出赔付。　　自此本案中双方争议的焦点也已浮出了水面，即导致马先生猝死的是疾病还是非疾病。业内人士告诉记者，保险公司是否理赔猝死需要区分导致猝死的是疾病还是非疾病，只有在因自身疾病原因导致死亡的情况下的猝死，保险公司是免责的。　　案例中猝死属于意外事故　　保险公司应予以理赔　　审理　　经法院审理认定，本案的争议在于对意外事故的理解，根据保险条款第三十条“释义”第三款，将意外事故定义为“外来的、突发的、非本意的、非疾病的、不可预见的客观意外伤害，并此意外事件为直接且单独原因导致身体伤害”，马先生突发的心源性猝死是由外来的、突发的、非本意的客观事件所引发的结果，是在奔跑、情绪激动以及摔倒等特定条件下产生的结果，而非死者固有疾病，因此被上诉保险公司应予以理赔。　　法院表示，从本案案情、双方提交的证据均可以看出死者马先生的死因虽然是因为心源性猝死，但奔跑、情绪激动以及摔倒等情况极有可能是心源性猝死的诱因。　　根据医院出具的病历和《死亡医学证明书》，二者对马先生死亡原因确认为头颅受伤，而心源性猝死因存疑并未作为死亡原因得以确认；且根据公安机构出具的证明证实，马先生在劝阻打斗过程中，因反复奔跑而意外摔倒，导致头颅损伤，加上心情紧张，造成了意外身亡。　　同时，马先生工作单位及机构也分别证明了，此前他并无病假记录，无任何医保报销记录，这也说明了马先生此前身体健康状况良好，因疾病导致死亡的可能性不大。而诸多证明已形成了一条完整的证据链，证明了马先生的死亡原因是头颅外伤而非疾病。　　此外，根据《中华人民共和国合同法》第41条规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当做出不利于提供格式条款一方的解释。因此，法院也指出，对于本案的意外事故，应当从通常理解的角度作出不利于保险人的解释，即奔跑、情绪激动及摔倒等突发的意外事件，直接导致了死者遭受到疾病的伤害，符合保险合同载明的被保险人因意外事故死亡的约定，因此属于意外伤害险的赔付范围。　　1.判定意外伤害四大要素缺一不可　　分析　　意外伤害保险中的意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事实。因此，只有被保险人死亡原因符合保险条款约定的外来的、突发的、非本意的、非疾病的四要件才构成保险责任范围内事故，缺少任何一个要件均不构成意外伤害事故。　　分析认为，“意外伤害”的构成包括“意外”和“伤害”两个必要条件，同时也要符合外来的、突发的、非本意的和非疾病的四大要素。“外来性”强调某种危险或事故来源于人体外部，用以区别以内生疾病为保险对象的；“突发性”强调伤害是一瞬间发生剧烈变化的事故引起的；“非本意”强调这种伤害后果不是被保险人希望的或追求的；“非疾病”强调伤害不是疾病引起的。而且，上述四个要件必须同时具备，缺一不可。而本案中，法院正是根据这四大因素判定，马先生突然死亡是意外伤害造成的结果。　　2.　　猝死不能成为　　意外险拒赔的合法理由　　除了本案中争议的焦点即对意外事故理解的认定外，“免责条款”是否及时说明也成为了法院判定理赔的关键。根据保险法第十七条第二款规定，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”　　而且，投诉人认为，猝死并不是保险拒赔的理由，也不在保险合同列明的免责条款之列。事实上，基本所有的保险合同条款上也并没有明确“猝死”不属于意外伤害。记者查询发现，上述案例中所涉及的保险合同格式条款第十三条“责任免除”以罗列了十九条责任免除情形，当中并不包括“猝死”的情形。　　律师一在接受记者采访时表示，即便马先生死亡是被诉人所说的猝死，也不能成为被诉人拒赔的合法理由。猝死只是一种死亡表现形式，而非死亡原因。　　《法医病理学》对“猝死”的解释是：由于机体潜在的疾病或重要器官急性功能障碍导致的意外的突然死亡。猝死的诱发因素有精神、心理因素、外伤因素和热冷刺激等因素。由此可见，猝死也包括非疾病的意外死亡。而本案中马先生头颅损伤又通常被认为是猝死的重要原因。
（责任编辑：HN666）
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“猝死”是否属于“意外身故”？
法院：保险公司不能证明被保险人存在疾病应赔付
上海市民吴先生赴海南旅游期间，猝死在一家宾馆的温泉池内，其家属向保险公司索赔遭拒。今天上午，上海市浦东新区人民法院开庭审理了此案，判决被告保险公司应赔付原告吴先生家属保险金13万元。
2009年8月，在上海某公司任职的吴先生，参加单位组织的带薪休假赴海南旅游，单位委托上海某旅行社为参加此次休假的全部人员购买了保险公司的旅游综合意外伤害保险。同月27日，也就是吴先生与10余位同事到达海南的第二天，21时许，在下榻的宾馆温泉池（水深80公分）内，吴先生被人发现昏迷在池底，呈仰躺姿势，救出水面经抢救无效，不幸死亡。
事发后，经当地公安机关到场勘验，排除了他杀、自杀等，最后结论为&猝死&。此后，吴先生的家属向保险公司提出理赔申请。2009年10月，保险公司作出理赔结案通知书，拒绝赔付，理由是被保险人身故原因为&猝死&，不予给付意外身故保险金。今年1月，吴先生的家属向浦东新区法院提起诉讼。
法庭上，保险公司一再强调，被保险人吴先生死亡原因并非保险合同约定的意外事件，而是猝死。所谓猝死，根据相关医学材料的解释，是指因潜在的自然疾病突然发作、恶化所造成的急速死亡，因此猝死不属于保险合同约定的非疾病的使身体受到伤害的意外事件，所以保险公司不应承担保险责任。
而原告认为，保险公司的理解是狭隘的，猝死并非一定是疾病的猝死，还应包括不明因由的意外死亡，保险公司以吴先生猝死不属合同约定的意外事件而作为拒赔的理由是不充分的，且保险免责条款中也没有就此有明确的规定。
法院审理认为，保险合同未直接约定猝死是否属于承保范围或是免责范围，所以应根据被保险人的死亡是否属于所承保的意外伤害或免责条款中所约定的&既有疾病的急性发作&加以认定。
根据保险法和涉案保险条款的有关规定，受益人在索赔时原则上应承担保险事故性质、原因和损失程度的证明责任。在本案中，涉案保险事故发生后，原告方已经及时通知了被告，并向被告提供了被保险人的生前全部病史，对被保险人不存在潜在疾病完成了自己的初步证明义务。在此情况下，被告不能举出相反证据证明其所主张的被保险人之死亡是由潜在疾病所致，故被告应承担相应的不利后果，并承担全部的保险金赔付责任。
深度调查&&人身保险合同纠纷调解率低
据调查，因保险理赔纠纷引起的官司越来越多，其中寿险的被保险人在伤残、意外身故后的理赔纠纷占有很大比例。在购买保险时，对保险条款作广义解释，而理赔时却得到狭义解释，是产生纠纷的主要原因。
浦东新区人民法院金融庭的一份统计显示，2009年至2010年8月，该庭共受理各类保险纠纷739件，诉讼标的总额达8513.5万元，其中人身保险合同纠纷63件。
金融庭副庭长林晓君说，人身保险合同和保险代位求偿权纠纷受理数量虽然仅占保险类案件总数的13.3%，但处理难度较大，调解率分别仅为34.9%和17.1%，远远低于同期机动车辆保险合同纠纷的调解率，主要原因在于事实查明困难，法律适用难度大，现有的法律法规无法涵盖保险纠纷中的方方面面，造成保险案件的双方当事人通常各执一词，固执己见，难以达成调解方案。
林晓君举例说，如人身保险合同案件审理过程中，多涉及投保单签名的笔迹鉴定、被保险人确诊时间、&意外伤害&的认定、保险事故范畴和责任的划分、侵权行为事实的查明等难题，加之人身保险合同案件中的原告一方通常情绪较为激动、诉讼请求期待较高，在事实没有彻底查明的情况下坚持&要个说法&而不肯轻易接受调解，造成了此类保险案件的调解率远低于其他保险案件。
调查发现，保险公司通常对调解设置了严格的权限和复杂的层层审批手续。同时，保险公司内部管理分权不明、合作不力，负责案件前期理赔的理赔部门与负责参加案件诉讼的法务部门缺乏沟通、意见不一，甚至出现故意设置&门槛&，导致调解遇到瓶颈。随着客户维权意识的提高和信息传播速度的加快，有些保险公司也日益担心个案会引发大量类似诉讼并将调解结果扩大到他案的&集体适用&，对其公司业绩和利润实现将造成不利影响，故这些保险公司轻易不接受调解。
连线法官&&怎样理解&猝死&
庭审结束后，就本案中存在的争议焦点，本案的审判长、浦东新区人民法院副院长荚振坤进行了详细解释。他说，本案双方当事人均确认被保险人系在泡温泉过程中发生猝死，但主要对是否具备其中的非疾病因素存在争议。原告主张被保险人生前并无导致猝死的疾病，属于非疾病的意外伤害死亡。而被告则辩称，被保险人的猝死原因是潜在疾病的急性发作，根据保险合同免责条款，属于保险人免责的范围。
荚振坤说，法院在审理本案中，结合了猝死的定义以及被保险人的具体情况，从而对被保险人的猝死原因加以认定。
通常认为，猝死是指貌似健康的人，由于身体内潜在的疾病或重要器官发生急性功能障碍，导致意外的、突然的、非暴力性死亡。造成猝死可以有某些诱因，如精神过度紧张、暴饮暴食、轻微外伤、冷热刺激、过度疲劳等，也可以无明显诱因。由此可见，猝死包括非疾病的意外死亡，不能将猝死等同于疾病死亡。
同时，本案中，保险事故发生后，公安机关并未认定被保险人因潜在疾病发作而死亡，而是认为猝死的诱因有精神、心理因素、冷热刺激、过度疲劳、暴饮暴食等；被保险人的生前医疗记录也没有载明其存在可能引发死亡的疾病；在得知保险事故发生之日至遗体火化时止，保险公司并未向原告主张对被保险人进行尸体解剖，在原告不同意公安机关进行尸体解剖的情况下，也未向原告或公安机关明确提出尸体解剖的要求，而是认可了公安机关作出的猝死结论。
综合以上情况，法院认为，不能认定被保险人猝死是由疾病所致，被告应对不能举证证明死因是潜在疾病而承担不利的后果。 严剑漪　富心振
（ 责任编辑：王秀萍
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