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县人民政府办公室关于印发黔西县2015年城乡居民基本医疗保险实施方案的通知
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县人民政府办公室关于印发黔西县2015年城乡居民基本医疗保险实施方案的通知
县人民政府办公室关于
印发黔西县2015年城乡居民基本医疗保险
实施方案的通知
各乡镇（街道）人民政府（办事处），黔西经济开发区管委会，县政府有关工作部门，各相关单位：
《黔西县2015年城乡居民基本医疗保险实施方案》已经县人民政府同意，现印发给你们，请认真抓好贯彻执行。
&&&&&&&& 黔西县人民政府办公室
2014年12月31日
黔西县2015年城乡居民基本医疗保险
根据《贵州省&十二五&期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（黔府发〔2012〕36号）、国家六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）和贵州省卫生厅、财政厅、民政厅《关于我省年度新农合参合群众个人缴费标准等问题的通知》（黔卫发〔2013〕78号）及毕节市人民政府办公室《关于印发毕节市2015年城乡居民基本医疗保险实施方案的通知》（毕府办通〔2014〕108号）精神，特制定本方案。
一、指导思想
坚持大病统筹为主，兼顾受益面；坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有结余；坚持便民利民宗旨，全县范围内住院即时结报；坚持合理利用卫生资源，适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，引导病人到基层医疗机构就诊；在一个年度内保持政策的稳定性和连续性。
二、基本原则
实行&八个统一&的统筹管理，即&统一参保范围、统一筹资标准、统一基金管理、统一补偿政策、统一服务监管、统一信息管理、统一现场减免、统一考核标准&。
（一）统一参保范围。2015年城乡居民基本医疗保险参保范围为：全县除参加城镇职工基本医疗保险以外的城乡居民（含在校学生、因婚暂未入户人员及新生婴儿）；外地来我县务工未在原居住地参保的人员。可为预产期在筹资年度胎儿缴纳参保金。
（二）统一筹资标准。
1.2015年筹资标准为430元/人/年，其中：财政补助360元/人/年，个人缴费70元/人/年。
2.对五保户、低保户、重点优抚对象、计划生育独生子女户和二女节育户等特殊人群的参保金缴纳，按各部门的规定执行。
（三）统一基金管理。城乡居民基本医疗保险基金分为住院统筹基金、门诊统筹基金和大病医疗保险基金。2015年筹资额每人每年430元，其中310元用于住院统筹和大病统筹，120元用于门诊统筹。按照&市级统筹、分级管理&的原则，住院和门诊统筹基金实行县级使用、县级管理，大病医疗保险基金实行市级统筹、市级管理。
（四）统一补偿政策。全县实行&住院统筹（含特殊病门诊）+大病医疗统筹+门诊统筹&的补偿模式。
1.住院补偿。
（1）起付线：①按医疗机构级别，设立不同的起付线。乡镇级定点医疗机构100元；县级定点医疗机构200元；市内县外医疗机构500元；市外公立医院和省级定点医疗机构按省级规定执行（省级无规定的按1000元执行）。②对城乡医疗救助对象（低保对象、五保户、重点优抚对象、重度残疾人[Ⅰ、Ⅱ级]），65岁以上老人，农村独生子女户、二女绝育户，城镇非国家机关企事业单位工作人员独女户（父母双方及18周岁以下子女）等不设起付线。③24种重大疾病在省级定点医疗机构就诊按省级规定执行。④每次住院都设起付线，低于起付线以下的看病就医费用由个人自付。
（2）补偿比例：参保患者在各级定点医疗机构住院，符合城乡居民基本医疗保险报销范围的住院费用按比例予以补偿，不设封顶线。乡镇级定点医疗机构补偿比例为85%；县级定点医疗机构为75%；市内县外公立医疗机构为65%；毕节市以外的公立医院和省级定点医疗机构按省级规定执行（省级无规定的按55%补偿）；县外民营医疗机构不予报销（省级、县级纳入定点的除外）。详见下表：
医疗机构区域划分
乡镇级定点
市内县外医疗机构
（公立医疗机构）
市外医疗机构
（公立医疗机构）
省级无规定
省级无规定按55%
（3）农村独生子女户、二女节育户，城镇非国家机关企事业单位工作人员独女户（父母双方及18周岁以下子女），百岁老人政策内住院费用100%报销。
（4）计算参保患者的实际补偿金额时，首先应计算可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去起付金后，再按规定的补偿比例进行补偿。
（5）保底补偿。在县内各级医疗机构和县外（含省、市、县）的经转院或备案的公立医疗机构住院治疗且医药费用超过起付线的部分，实行保底补偿。补偿比例市内不低于60%，市外不低于50%，即在按补偿方案测算后，如城乡居民实际补偿所得金额与扣除起付金后的政策内医疗总费用之比低于保底补偿比例，则按照保底补偿比例给予补偿。但其检查和治疗必须符合病情需要，与病情无关的检查和治疗所产生的费用不能纳入保底范围。
（6）住院分娩补偿。为鼓励孕产妇住院分娩，对参保孕产妇住院分娩实行单病种限额补偿，对病理性产科的住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿。住院分娩需持《孕产妇保健手册》，并先执行&降消项目&规定的定额补助政策，剩余部分再按规定进行补偿。政策外生育的不予报销。新生儿疾病筛查100%报销。上述合计补偿金额不得超过其实际支出费用。
（7）单病种包干及单病种限额。省级和市级制定的单病种包干政策在全县范围内执行；附件规定的病种在县内实行限额管理，设最高限定费用金额（特材及输血另外计费），在限额内按所住院医疗机构级别比例报销。外出就医患者不执行县内单病种限额。
（8）特殊疾病住院补偿。患儿童两病（先心病、白血病）、妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌）、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药结核病、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗死（塞）、脑梗死（塞）、地中海贫血、老年性白内障、儿童尿道下裂、儿童苯丙酮尿症等贵州省规定的24种特殊重大疾病在贵州省定点医疗机构住院的政策内医疗费用按省文件规定现场减免；未在省定点医疗机构住院的，按我县规定的县外住院比例减免（省级定点医疗机构转院的除外）。在县内新农合定点医疗机构住院的政策内医疗费用提高10%比例报销，不设起付线。
患冠心病、心脑血管搭桥术及其后续抗凝治疗、心脏病心功能不全Ⅱ级以上、肺结核（结核病定点医疗机构医治）、再生障碍性贫血、甲减、器官移植、重症肌无力（神经元病）、开颅术、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、癫痫、髋、膝关节及股骨置换、肝硬化、手足口病、克隆氏病等疾病在县外医疗机构（公立）住院的政策内医疗费用和在县内新农合定点医疗机构住院的政策内医疗费用提高10%比例报销，不设起付线。
患癌症（恶性肿瘤）在县外公立医疗机构住院的政策内医疗费用按80%比例报销，在县内定点医疗机构住院的政策内医疗费用提高10%比例报销，不设起付线。
患麻风病在市规定的定点医疗机构住院的，政策内医疗费用按100%比例报销，在市外公立医院救治的政策内医疗费用按机构级别提高10%报销，不设起付线。
（9）患危急重症因床位紧张不能入院，在门诊急救而持有危急重症证明的院前急救费用单独按医院级别住院报销比例报销。
（10）特殊贵重药品及特殊医用材料的报销规定：①因临床医学需要经程序审批后使用的新农合药物目录外及特殊贵重药品（单价80元以上及中药处方在50元以上的），按医疗机构级别住院标准的比例报销。县外住院及大病（慢性病）门诊使用的特殊贵重药品（单价在80元以上）（特殊情况除外），按50%纳入级别报销比例予以报销。②特殊医用材料的使用及支付标准按照《贵州省卫生计生委办公室关于规范贵州省新型农村合作医疗特殊医用材料使用及费用支付管理的通知》（黔卫计办发〔2014〕87号）执行。
（11）同时有多种提高报销条件的，按其中最高一项标准执行。
（12）大病医疗保险。年内政策内医疗费用自付超过5000元的参合患者，按照毕节市人民政府办公室《关于印发毕节市开展城乡居民大病保险工作实施意见（试行）》（毕府办通〔2013〕54号）、毕节市卫生局《关于印发〈毕节市城乡居民大病保险实施细则（试行）〉的通知》（毕卫发〔2013〕58号）、毕节市财政局和毕节市卫生局《关于加强城乡居民大病保险资金管理的通知》（毕财社〔2014〕20号）、毕节市卫生局与毕节人寿保险公司签订的《毕节市城乡居民大病医疗保险合作协议》和《毕节市2015年城乡居民大病医疗保险合同书》执行。
2.门诊补偿。
（1）门诊统筹定点医疗机构为县内村卫生室（社区卫生服务站）、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、黔西县中医院（限纯中医中药）。
（2）2015年取消家庭账户，按照门诊统筹执行。在门诊定点医疗机构就医报销比例为80%，每次报销限额在村级不超过30元、在乡级不超过50元，全年累计每人每年不超过200元。门诊平均处方不超过50元。
（3）门诊一般诊疗费按《贵州省物价局、省卫生厅、省人力资源和社会保障厅关于基层医疗卫生机构一般诊疗费项目和标准及有关问题的通知》（黔价医药〔2011〕158号）和《贵州省卫生厅办公室关于将基层医疗卫生机构一般诊疗费纳入新农合基金支付的通知》（黔卫办发〔2011〕220号）的规定执行。以全县门诊人次统筹计算拨付，每人次超过8元的按照每人次8元拨付。
（4）特殊重大疾病、大病、慢性病的门诊补偿。特殊重大疾病门诊：患儿童两病（先心病、白血病）、妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌）、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药结核病、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗死（塞）、脑梗死（塞）、地中海贫血、老年性白内障、儿童尿道下裂、儿童苯丙酮尿症等贵州省规定的24种特殊重大疾病在贵州省定点医疗机构门诊治疗的政策内医疗费用按省文件规定的住院比例报销；黔西县中心医院终末期肾病患者透析治疗参照省文件执行。未在省定点医疗机构（公立医疗机构）门诊治疗的，按我县规定的县外同级医疗机构住院比例报销，不设起付线。
患癌症（恶性肿瘤）在县外公立医疗机构和在县内定点医疗机构门诊治疗的政策内医疗费用按80%比例报销，不设起付线。
大病门诊：冠心病、心脑血管搭桥术及其后续抗凝治疗、肺结核（结核病定点医疗机构医治）、再生障碍性贫血、甲减、开颅术后、癫痫、精神分裂症、髋、膝关节及股骨置换、肝硬化、麻风病、手足口病、克隆氏病、白血病、器官移植抗排异治疗等或类似疾病的门诊治疗比照同级医院住院补偿比例给予报销，不设起付线。
慢性病门诊：原发性高血压Ⅱ期、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、精神病、肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病、脑瘫（含康复治疗）、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、重症肌无力、小脑共济失调、慢性肾功能不全衰竭期等或类似疾病的门诊治疗，应由专家鉴定或先期病历核查认定，指定所用药物和定点医疗机构，资金由住院统筹基金中支出，比照同级医院住院补偿比例报销，不设起付线。
特殊门诊封顶线：慢性病门诊第一种疾病每人每年1500元，每增加一种疾病增加500元，最多不超过5000元；大病门诊补偿每人每年封顶线50000元。慢性病门诊补偿每人每年超过5000元或大病门诊补偿每人每年超过50000元，全年累计自付部分超过大病补充医疗保险起付标准的按大病医疗保险规定进行补偿。慢性病和大病门诊治疗不按指定用药或不在指定的定点医疗机构就医所产生的费用一律不予补偿。
（1）各级定点医疗机构要严格执行《贵州省新型农村合作医疗基本药品目录（2013版）》（以下简称《基本药品目录》）和《国家基本药物目录（2012版）》（含省增补药品），以上统称&药品目录&，超出&药品目录&的药品不予报销（实行单病种包干费用的除外）。
（2）城乡居民基本医疗保险基金用于参保城乡居民的医疗费用补偿，对于其他政策规定（或社会捐助）费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策（或社会捐助）规定，剩余部分再按城乡居民基本医疗保险补偿政策给予补偿。上述合计补偿数不得超过其实际支出费用。
（3）对于发生意外伤害的参保城乡居民，若能够提供有效证据证明无他方责任的，原则上比照疾病住院补偿规定执行；对于有他方责任的不予支付。意外伤害补偿应在一定范围内公示7天以上，公示无异议、无举报、或调查确认，并经村、社区出具证明，乡镇（街道）分管领导和乡镇（街道）合医经办人员核实签字盖章后方可纳入合医报销。一年以上的陈旧性外伤及骨折内固定装置取出，符合城乡居民基本医疗保险政策规定的医疗费用补偿不需提供外伤证明。
（4）既参加城乡居民基本医疗保险又参加了商业医疗保险的城乡居民住院可以凭住院医药费用发票、医院费用清单等复印件及保险公司结报单据等材料到城乡居民基本医疗保险管理机构按规定办理补偿，即总费用减去保险公司赔偿金额后的政策内费用再按城乡居民基本医疗保险标准报销。在校学生及外出务工人员，在读学校或务工单位已为其购买商业意外伤害险的，应先报销意外伤害保险，剩余部分政策范围内费用纳入城乡居民医疗保险按比例补偿，但补偿总金额不得超过患者总费用。
（5）参保城乡居民在同一医院门诊检查后3天内住院，与当次住院密切相关的门诊检查费用纳入当次住院医药费用一并计算。在住院期间因病情需要到院外进行检查的费用计入当次住院医药费用补偿。
（6）参保城乡居民患肺结核（肺外结核例外）,在结核病定点医疗机构住院治疗的,按贵州省卫生厅办公室关于印发《贵州省新农合肺结核实施按病种付费试点工作实施方案（试行）》的通知（黔卫办发〔2012〕130号）规定补偿，在无资格医治结核病的医疗机构住院治疗肺结核病产生的住院费用（除危重病人抢救费用），城乡居民基本医疗保险基金不予报销。
（7）对于错过缴费时间的新生婴儿，出生当年可以凭户口本、患儿母亲身份证、合医证、出生医学证明，按参保母亲身份享受补偿，与参保母亲同一补偿标准。
（8）纯中医中药治疗费用报销比例提高5个百分点。
（9）为进一步解决看病贵问题，降低患者的医疗负担，在全市二级以上（含二级）医疗机构X线、CT、核磁共振、彩超、肝功能等医学检验和医学影像结果实行互认制度。患者因一次患病在市内各二级以上（含二级）医疗机构连续住院治疗的，对以上医学检验和医学影像检查结果实行互认，若重复检查的不予报销（因病情需要复查的例外），由医疗机构自付。
（10）动物咬伤在政府举办的疾病预防控制机构注射狂犬疫苗的，按照慢性病门诊录入，实行定额补偿，每例补偿200元。
（11）外出务工人员（由聘用单位出具务工证明）未在务工地参加任何医疗保险的，在务工地公立医院住院治疗的政策范围内费用按市外报销比例报销，在民营医疗机构住院的不予报销（省级定点医疗机构除外）。已在务工地参加医疗保险的，经务工地报销后的剩余部分按规定报销。
（12）对器官移植的相关手术费用，辖区内的参保人员无论是捐献器官者还是接受器官者，其相关治疗费用纳入报销。
（五）统一服务监管。实行县内定点医疗机构资格准入、监管督查分级管理制度，统一实行全县城乡居民基本医疗保险经办机构工作制度、服务规范、监管规范。
（六）统一信息管理。实行以省级新型农村合作医疗信息管理平台为依托，覆盖全县各级定点医疗机构和城乡居民基本医疗保险经办机构的城乡居民基本医疗保险信息管理系统。
（七）统一现场减免。
（1）全县范围内因病住院均按县内不同级别医疗机构的统一补偿标准进行现场减免，患者只需缴纳个人自付部分。医疗费用补偿实行定点医疗机构垫支，定点医疗机构对入院患者实行入院告知制和出院3小时办结制，即：参保患者入院时医院要向其告知应提供的相关证件、资料和住院期间应注意的事项等，在正常工作时间患者出院必须在3小时内办结，严禁出现重复住院情况。
（2）转诊遵循以人为本、简化程序、方便群众的原则。按照《毕节市城市居民基本医疗保险转诊转院管理规定（试行）》，参保城乡居民在县内所有定点医疗机构就医住院不需办理转诊手续；到县外医疗机构住院的必须按规定办理转诊手续（外出务工人员住院3天内电话向参合地合医办备案），办理转诊手续须在县内二级及以上医疗机构（危急重症病人除外），未按规定办理转诊手续或备案的报销比例降低10个百分点。
（八）统一考核标准。严格按照省、市卫生行政部门相关要求，认真抓好参保率、基金管理使用、门诊统筹、住院率、次均住院费用控制、实际住院补偿比、自费比等关键业务控制指标任务的落实进行考核（考核方案由市新型农村合作医疗管理办公室制定并负责考核）。
三、不予支付的项目
（一）服务项目类。
1.挂号费、院外会诊费、远程诊疗费、家庭病床费、一人间、干部床位费、救护车费等。
2.自请特别护理费、优质优先等特需医疗服务费以及点名手术附加费等。
3.病历工本费、疾病证明书费、微机查询与管理费、各种账单工本费、磁卡费等。
（二）非疾病治疗项目类。
1.各种美容项目。如雀斑、粉刺、疣、痤疮、祛斑、色素沉着与脱发（含斑秃）、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、按摩美容等项目。
2.各种非功能型整容、矫形手术和生理缺陷治疗（儿童两性畸形除外）等。如重睑术、隆乳术、割狐臭、矫治口吃、矫斜眼、屈光不正、视力矫正、多指等手术项目。
3.糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期与胎儿发育检查等诊疗项目。
4.各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目。
5.各种预防、保健性的诊疗（除住院分娩）等项目，如各种疫苗、预防接种、疾病普查普治、婚前检查、常规体检、旅游体检、职业体检、出境体检等。
6.各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询）、各种预测及评定（包括中风预测、健康预测、疾病预测，日常生活能力评定、引导式教育训练，非精神病或神经系统疾病所需的记忆力评定、认知知觉功能检查、言语能力评定等）、各种鉴定（司法鉴定、工伤鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、健康指导等项目。
7.各种计划生育手术费用及因其所产生的各种费用（市县相关规定的例外）。
（三）诊疗设备及医用材料类。
1.应用正电子发射断层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。
2.眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅(残疾车)、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。
3.各种家用检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械。
4.省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
（四）治疗项目类。
1.各类器官或组织移植的人类器官源或组织源以及获取器官源、组织源的相关费用等（除肝脏、肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞含骨髓和脐血移植）。
2.前列腺增生微波（射频）治疗、氦氖激光血管内照射（血疗）、麻醉手术后镇痛新技术（止痛床、镇痛泵等）、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目。
3.镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤瓷牙等诊疗项目。
4.气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法（精神病人除外）、食疗法、保健性营养疗法等辅助治疗项目。
5.各种不育（不孕）症、性功能障碍的诊疗项目，因体外受精联合胚胎移植。
6.各地科研、教学、临床验证性的诊疗项目。
7.阴道紧缩术、阴道前后壁修补术、人流术、利普刀手术。
8.光疗、红外线治疗、微波治疗、脉冲治疗、冷疗、热疗（含深部热疗）、泥疗、电按摩、静电膜治疗、电针功能检查评定、各种中医理疗（如推拿、按摩、熏蒸、红光、磁疗）等项目（市、县相关文件规定例外）。
（五）其他情形。
1.因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒等引发的诊疗项目。
2.出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。
3.不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的费用。
4.未纳入物价政策管理和未取得收费项目许可的诊疗项目。
5.属于他方责任（如交通事故、医疗事故以及其他有他方责任等）引发的诊疗费用。
（六）不予支付费用的医疗服务设施范围。
1.就（转）诊交通费。
2.空调费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、食品保温箱费和损坏公物赔偿以及水、电、气等费。
3.陪护费、护工费、洗澡费、药浴费、理发费、洗涤费等。
4.门诊煎药费、中药加工费。
5.文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费。
6.膳食费。
7.鲜花与插花费。
四、强化管理
（一）程序管理。
1.参合患者县内持证就医实行一证通并且现场减免；县外协议医院实行现场减免。在县外非协议公立医院住院的必须按规定办理转诊手续（外出务工人员除外）由参保人先行垫付，出院后60日内（特殊情况超期的应提供相关合理依据及证明）带齐所需资料（疾病证明书、发票、费用清单、出院小结、转诊单、病历复印件、身份证明、合医证、特殊人群的证件（证明）、黔西县农商行开户的存折复印件等）回到参合的乡镇（街道）办理报销。在县外民营医疗机构住院的不予报销（省级定点医疗机构除外）。
2.与本次住院相关的入院前3天内院前检查及住院期间的院外检查（必须是正式机打发票并盖有监制章）。如输血费用（不含互助金）、CT、核磁共振、病理检查等，以&院前检查或院外检查&项目录入，按施治医院级别的报销比例规定报销（须附相关检查的报告单原件或复印件）。
3.辅助检查管理规定：县内医疗机构做辅助检查一般情况下除血、尿、便&三大常规&、血糖测定、HIV初筛、乙肝表抗、梅毒初筛作为住院病人常规检查外，其他检查必须有充分的临床医学需要，且不允许过度及重复检查。 大型检查（核磁共振、CT、CR（DR）、彩超等）阳性率要求达70%，低于70%的则按比例对辅助检查报销总额进行扣减。
4.严格控制药品费用在参保群众住院总费用中的比例，按年度计算一级医疗机构不得超过55%，二级以上（含二级）医疗机构不得超过40%，超过部分将从次年报销费用中进行扣减。
5.放宽入院指征，达不到住院标准的参合患者，医疗机构将其纳入住院治疗的医疗费用，不予报销。小病大养按总费用的30%进行扣减。
6.住院期间，同一天之内多方处治（抢救病人除外），累计药品金额超过标准（县级120 元、乡镇级80元），仍按大处方处理（病情确需按程序审批的除外）。出院带药一般不能超过3天，中药不能超过3副。
7.特殊人群的住院报销。①城乡医疗救助对象报销必须持有民政部门证明，方可按相应标准报销。②无他方责任的外伤（包括烧伤、烫伤等）疾病住院，必须有本乡镇（街道）人民政府（办事处）证明，认定无他方责任，方可报销。证明实行调查责任制，谁证明谁调查，谁签字谁负责。③因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤医治，政策内费用按100%报销，须提供县或县级以上政府相关部门出具的情节证据（证明）。
8.参保人病理性引产（14周以上）必须持有县综合治理性别比管理办公室的批准，方可报销。
9.县内定点医疗机构必须将住院病人的自费部分计入医疗总费用中，自费金额必须控制在总金额的10%以内。不将自费部分计入医疗总费用中的，一经查实按查出金额的3至5倍扣减合医报销资金。自费金额超过10%的（根据病情需要且病人自愿并签字的除外），按所超比例扣减合医报销资金。如有病人举报医疗机构强制病人自费的，一经查实，该病人当次产生的住院费用不予报销，由医疗机构承担。
10.住院和门诊报账资料必须实时录入新农合管理系统中方可报销，并严格执行医疗费用一日清单制。
11.各医疗机构要积极开展住院参合患者的照片采集录入工作。
12.各医疗机构合医管理人员要具备对合医工作的热心、专心、责任心和较强的业务能力，以高度的政治责任感，精心熟悉新农合相关政策、制度的意义；实施制度的基本原则、管理办法、管理制度、管理规范以及每年实施方案的具体内容等，狠抓医院合医管理内部建设，实行诊疗全过程监督。
（二）定点医疗机构住院床日、平均住院日、人均住院费用管理。
1.对我县定点医疗机构按卫生行政部门审批的床位数、实际开放床位数和医技人员数（以实际在岗有执业资格的人数计算）来核定合医床位数，根据县情，原则上1名医技人员服务床位不超过3张（年初统一核定，如有变动要及时如实提供相关资料到县合医办备案修改）。
2.对我县定点医疗机构月住院床日的核定：月住院床日=合医核定床位数?当月天数?80%。对超过月住院床日20%以上的部分按所超比例核减合医报销金额。
3.对我县定点医疗机构（除精神病、传染病等专科医院）的人均住院天数规定：原则上，一级医疗机构不超过5天（危急重症病人、手术病人、单病种限额除外），一级甲等医疗机构不超过6天（危急重症病人、手术病人、单病种包干限额除外），二级医疗机构不超过8天（原定县级参照二级执行），二级甲等医疗机构不超过10天。对超过平均住院天数的医疗机构进行重点监控，列为重点督查对象，对违规的医疗机构进行严肃处理。
4.我县定点医疗机构的人均住院费用规定：原则上，一般乡镇卫生院不超过600元（危急重症病人、手术病人、单病种限额除外）；一级甲等卫生院不超过800元（危急重症病人、手术病人、单病种包干限额除外）；社区卫生服务中心参照一级甲等执行；原定县级定点医疗机构按2014年1至10月的平均住院费用核定，最高不超过2500元；二级医疗机构不超过2700元；二级甲等不超过3000元。因设备设施提升，服务能力提高的可适度放宽；对超过人均住院费用的医疗机构进行重点监控，列为重点督查对象，对违规的医疗机构进行严肃处理。
（三）门诊大处方限额管理。门诊平均处方限额不超过50元，对超过限额的处方按所超比例的3倍对报销金额进行核减。有分解处方的，对分解部分全部扣减。
（四）合医资金总量控制。为保障合医资金安全有效运行，实行合医资金总量控制制度。按照近年来的合医报帐基数、合医核定床位数、医疗机构等级和医疗机构服务能力核定2015年度各定点医疗机构的合医资金量，各定点医疗机构住院报销金额原则上是2014年的90%。因设备设施提升，服务能力提高的可适度放宽，实行预警制度。严重超过指标的医疗机构一律进行约谈，并列为重点监管对象。
五、奖惩机制
根据《毕节市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构管理办法（2015版）》、《关于进一步加强城乡居民基本医疗保险管理工作的通知》、贵州省卫计委、贵州省公安厅通告《关于严厉打击骗取新农合基金违法犯罪行为的通告》（黔卫计通〔2014〕1号）、贵州省卫生计生委《关于印发贵州省新型农村合作医疗定点医疗机构及人员黑名单管理办法（试行）的通知》（黔卫计发〔2014〕24号）精神，对县内各级定点医疗机构实行年度不良行为动态积分管理，根据不良行为积分情况，对定点医疗机构进行处理，处理级别为：通报批评、戒免谈话、停业整顿、取消定点资格，并追究责任人责任，涉嫌犯罪的移交司法部门处理。对违反制度管理规定，造成合医资金损失的，将视情节轻重按黔西县城乡居民基本医疗保险定点医疗机构服务协议中的规定进行处理；对违纪违法者移送相关部门追究责任。
（一）经办机构及工作人员，必须坚持&谁审核、谁签字、谁负责、谁联系、谁监管、谁包保&的原则。有下列情形之一者，根据情节轻重对其单位主要负责、直接负责人分别给予通报批评或移送相关部门处理。
1.因城乡居民基本医疗保险资金管理混乱、弄虚作假、造成重大损失或贪污挪用的。
2.在筹集居民个人缴纳的参保金时，不按规定收取费用，任意增加参保对象负担，造成不良影响的。
3.在筹资过程中弄虚作假，不以家庭为单位进行登记的，破坏城乡居民基本医疗保险制度，或截留参保对象缴纳费用的。
4.乡镇（街道）履行监管职责，不督促辖区内医疗机构按相关文件执行新农合政策的。
5.出具虚假证明材料或者鉴定意见，为他人骗取新农合基金提供帮助的。
6.其他违反城乡居民基本医疗保险管理规定的。
（二）定点医疗机构及其工作人员、城乡居民基本医疗保险参保对象有下列情形之一者，违规金额在3000元以下者，除追回经济损失外，对医疗机构按照查处违规金额比例实行二次核减，并按违规金额的5&10倍追缴违约金，停止医疗机构城乡居民基本医疗保险业务，限期整改；违规（套取）金额达3000元以上（含3000元）移送相关部门按照贵州省卫计委、贵州省公安厅通告《关于严厉打击骗取新农合基金违法犯罪行为的通告》（黔卫计通〔2014〕1号）处理。
1.故意提高诊疗费用，分解收取诊疗费用的。
2.不按时办理入出院手续，故意夸大患者病情，强留住院或故意延长住院日期的。
3.城乡居民基本医疗保险服务过程中使用假冒伪劣药品、耗材、过期药品的。
4.不验证、登记诊治而补助费用，不在《合医证》上登记其补偿情况的，或为冒名就医者提供方便、共谋骗保的。
5.出具虚假转院手续和假出院证明的。
6.虚开住院医疗票据，杜撰医疗文书与患者串通空记账套取城乡居民医保基金的。
7.发生让患者到门诊交费或将可报销部分要求患者自费的。
8.对住院患者同时进行门诊下账的。
9.虚划门诊参合金。
10.虚拟住院检查、住院天数及治疗项目的。
11.将新农合证（卡）或其他支付凭证转借他人使用，帮助骗取新农合基金。
12.空刷新农合证（卡）或刷帐后现金退付，以及挂名住院骗取新农合基金。
13.涂改、伪造、变造、冒用他人新农合证件或者支付凭证，弄虚作假、虚报冒领骗取新农合基金。
14.虚构就医费用或者提供虚假证明材料骗取新农合基金。
15.其他违反城乡居民基本医疗保险管理规定的。
（三）各定点医疗机构须将参合患者的电话信息准确无误的录入报账资料中，且准确率与录入率均达90%以上，如未达90%的，每少一例，视为该患者未住院资料予以核减。通过电话督查，发现违规现象的按违规金额的比例实行总金额二次核减并追缴5&10倍违约金。
（一）本方案从2015年1月1日起执行，其余原有相关方案同时废止。
（二）本方案在执行过程中，可根据实际情况作补充修订。
（三）本方案由黔西县新型农村合作医疗领导小组办公室负责解释。
附件：单病种限额明细表
单病种限额明细表
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&单位：元
医疗机构分类
一级甲等（包括原定县级）
产科危急重症不限价
阴道手术产
二次剖宫产
异位妊娠开腹术
异位妊娠腔镜术
子宫全切术
子宫次全切术
子宫全切术（腔镜）
子宫次全切术（腔镜）
单侧卵巢囊肿切除术
双侧卵巢囊肿切除术
单侧卵巢囊肿切除术（腔镜）
双侧卵巢囊肿切除术（腔镜）
单侧腹股沟疝修补术
双侧腹股沟疝修补术
成人无张力疝修补术
乳腺小叶增生切除术
乳腺纤维瘤切除术
膀光切开取石术
睾丸鞘膜积液切除术
睾丸下降固定术
单纯性阑尾炎手术
单纯性阑尾炎手术（腔镜）
腹腔镜绝育术
无起付线。取得计生手术资格的医疗机构
腹腔镜绝育术后治疗
腹腔镜绝育术及
锁骨骨折术后固定物取出术
锁骨骨折术后固定物
取出术（双侧）
锁骨切开复位内固定术
肱骨骨折术后固定物取出
肱骨骨折手法复位加外
肱骨髁上、髁间骨折切开复位并内固定术
肱骨近端骨折切开
复位并内固定术
尺骨骨折术后固定物取出术
尺骨骨折手法复位加外
尺骨骨折切开复位
并内固定术
桡骨骨折术后固定物取出术
桡骨骨折手法复位
加外固定术
桡骨骨折切开复位并内
尺桡骨双骨折术后固定物取出术
尺桡骨双骨折切开
复位并内固定术
股骨内外髁骨折切开复位内固定术
髌骨骨折术后内
固定物取出术
髌骨骨折切开复位内
胫骨骨折术后内
固定物取出术
胫骨骨折手法复位加外
胫骨骨折切开复位内
腓骨骨折术后内
固定物取出术
腓骨骨折手法复位加外
腓骨骨折切开复位内
胫腓骨双骨折
胫腓骨双骨折术后
内固定物取出术
胫腓骨双骨折手法
复位加外固定术
胫腓骨双骨折切开
复位内固定术
腱鞘囊肿切除术
老年性白内障（单侧）
超声乳化摘除术加
人工晶体植入术
年龄在55岁以上
囊外摘除术加
人工晶体植入术