连买9份重疾险出险 是恶意骗保还是巧合事件-公司动态-金投保险网-金投网
连买9份重疾险出险 是恶意骗保还是巧合事件
摘要：一位保险从业人士于两个月内在9家保险公司连续投保重大疾病保险，累计保额高达95万元。投保人的不寻常举动，竟然没有经过一次体检就签单了。
一位从业人士于两个月内在9家连续投保重大疾病保险，累计保额高达95万元。投保人的不寻常举动，竟然没有经过一次体检就签单了。而在两年后，当投保人出险索赔时，保险公司才展开大调查，最终均认为投保人带病投保、恶意欺诈，并做出拒赔决定。在近期开庭的诉讼案中，法院一审判决支持投保人的诉讼请求。连买9份重疾险出险，是恶意骗保还是巧合事件？一宗重疾险理赔案引起了争议&&
何先生，在多家保险机构从事保险业务员工作。据了解，月，何先生前后在四川当地的、、、、、、、平安人寿、9家保险公司投保累计保额高达95万元的重疾险，且投保的均为无需体检的。
其中，何先生投保一家公司的两全分红型主险，附加额外给付重疾险，年缴保费3828元，缴费期20年，两全主险保障3万元，重疾保障9万元。
日，何先生因&活动后心累气促&到某医院住院治疗，并向保险公司申请理赔。不过，保险公司以何先生在投保前没有如实告知、恶意投保为由拒绝赔付，被何先生诉至法院，在诉讼案中，保险公司还提出解除保险合同的请求。
投保人投保前已被确诊患有心脏病
保险公司认为，何先生投保的保险，按照当时的核保标准均为无需体检的险种，公司在何先生未如实告知其患病的情况下以标准体承保，并于日签发了保险单，而何先生于日向该公司申请理赔。
该公司经调查发现，何先生在日即由当地一医院的彩色多普勒超声检查报告诊断为&风湿性心脏病、二尖瓣重度狭窄伴轻度关闭不全、左心耳附壁血栓形成、三尖瓣轻度关闭不全、右室收缩压偏高&。因此，保险公司认为，何先生在投保时故意隐瞒其患有心脏疾病的事实，故意在投保后择期手术导致保险事故发生，违反了保险合同的射幸特点，其行为构成了欺诈，对双方显失公平，诉求撤销相关保险合同，并驳回何先生的理赔诉讼请求。
事实上，另有保险公司在回复监管部门陈述拒赔理由时还表示，何先生在投保时故意隐瞒其在多家保险公司投保的情况，且其保险金额的设计也存在有意规避保险公司的体检规则，涉嫌保险欺诈。
拒赔没有法律依据
何先生辩称，保险公司的诉求并没有事实和法律依据，其没有证据证明自己系带病投保，且自己并未在上述当地医院进行过检查，该医院多普勒超声检查报告单上的病人名字并非自己，请求法院驳回保险公司的反诉请求。
同时，何先生的诉讼内容还显示，投保之后，保险公司向其出具了保险费专用收据，保险合同自日生效。日相关医院对何先生进行了&二尖瓣机械瓣置换术、三尖瓣成环形、左房血栓清除术、双极射频消融术、临时起搏导线安置术&的手术。这一病症符合上述额外给付重疾险规定的重疾范围，何先生请求法院判保险公司向自己支付重疾保险金9万元，并承担诉讼费。
事实上，何先生请求赔付还有一个重要的依据，那就是《保险法》关于不可抗辩期的规定。《保险法》将保险合同成立之日起的两年定为保险公司的可抗辩期，&投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同&。而过了两年则为不可抗辩期，即使保险公司陈述的案情是真实的，即两年前何先生确实带病投保，保险公司也不得解除保险合同。
保险公司举证不力，支持索赔请求
法院查明，何先生在投保过程中，在《个人人身保险投保单》的&询问事项&部分关于&您过去三年内是否曾有过医学检查结果异常（包括健康体检）&、&您是否曾经患有或被怀疑患有以下疾病&等选项处均勾划了&否&，投保及保险合同生效事实明确。
依据保险条款，&被保险人于本附加合同生效（或复效）之日起一年后至期满首次发病并经本公司指定或认可的医疗机构确诊初次患有本附加合同约定的保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同效力终止&。
法院认为，何先生否认医院出具的多普勒超声检查报告单载明的姓名为其本人，而保险公司未能提交其他有效证据证明何先生在投保前即已患有心脏瓣膜疾病的事实，依据《民事诉讼法》规定，保险公司应承担举证不力的法律后果。法院还依据其他法律条款说明，保险公司在设定保险时即已基于其自身对合同风险进行的判断做出了是否要求被保险人在投保前进行体检的决定。
同时，何先生《投保单》上明确填写其工作单位为某保险公司人士，并未隐瞒其为保险从业人员的身份，在此情况下，保险公司仍未要求其体检并选择为其承保，保险公司应该能够预见到不要求何先生体检而应承担的合同风险和后果。因此，法院认为，涉案合同不存在重大误解和显失公平等依法应被撤销情形，支持何先生索赔9万元的诉讼请求。
投保人有钻法律空子之嫌
两个月之内，何先生就连续到9家保险公司购买重疾险，在当地保险业内掀起了不小的风波，究竟是巧合事件还是恶意骗保？据当地媒体披露，这一事件发生后，四川保监局还就此召集保险消费者权益保护社会监督员展开大讨论。
四川道达律师事务所合伙人陈龙忠认为，即使是诈骗，也是诈骗成功，保险公司应该赔偿。原因在于，《保险法》给这样的骗保留下了空当。《保险法》明确规定，&自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任&。
再看何先生所购买的9份重疾险保单，均于月生效，于2012年2月下旬出险正好超过了保险公司的两年不可抗辩期，也就是说保险公司不得再解除保险合同，而应该承担赔偿责任。西南民族大学经济学院副教授熊海帆也认为，&按照《保险法》不可抗辩之条款，何先生是否带病投保，不构成保险公司拒赔的理由，应该支付赔款&。
据了解，《保险法》最大限度维护保险客户合法利益，但并没有对有效防范道德风险提出硬性指标。有保险专家指出，追求保费心切的保险公司也常因承保把关不严变成了&冤大头&，在承保流程设计上总是&宽进严出&，留下了道德风险的漏洞。
接受记者采访的多位业内人士均表示，建立信息平台必不可少，与医院、同业保险公司共享医疗信息，及时了解投保人的健康状况以决定是否承保，毕竟保险承担的是未来不可预知的风险，将带病投保恶意欺诈行为拒之门外。同时，通过调解途径来化解保险理赔纠纷也不断被更多的保险公司所关注。
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&&怎么骗保
你可能喜欢爱卡汽车_中国领先的汽车主题社区、汽车资讯、汽车论坛中心保险骗保严重吗？不可抗辩条款如何解读，过了两年一定能赔？
我国保险业正处于飞速增长的时期，在销售环节上的确存在一些误导性问题，以至于很多人都说，保险都是骗人的。
与此同时，还有不少人想占保险公司的便宜，比如争取把不符合报销规定的给报了，隐瞒严重疾病进行投保，甚至通过诈骗的手段获取保险金。
今天我们就来聊聊 “欺骗保险公司” 的话题，看看常见的手段有哪些，保险公司又是如何应对的？主要内容如下：
1、保险骗保案例分享，都有哪些手段？
2、如何健康告知，不如实告知怎么办？
3、面对风险，保险公司如何应对？
一、五花八门的骗保案件：
自保险公司成立那一刻起，各种欺诈案频发，现实中的骗保案件可谓五花八门。
有人想换个轮胎，联合修车厂故意撞车；
有人带病投保，企图撑过两年被法院判赔；
有人制造交通意外，骗保还债；
还有甚者对自己的亲生子女下手…
骗保案例一：伪造证明
王某是一个生意人，风险防范意识极强，先后为自己投保了 9 份人身意外保险，保额共计数百万元。
在 2013 年，意外真的发生了，王某因一氧化碳中毒至昏迷而被送往医院抢救，所幸命保住了，可听力受损严重。之后，他向 6 家保险公司报案，并分别从 2 家保险公司获赔意外伤害医疗费和住院津贴费，共计 1.1 万 元。
随后王某在宁波某医院进行听力检测，由于检测结果只够七级伤残，离自己认为的五级伤残差距不少，随即王某采用 Photoshop 软件修改检测报告，司法鉴定中心根据错误的报告出具了 “五级伤残” 的鉴定结果。
王某拿着伤残结果向 6 家保险公司索赔，期望获得 74 万元索赔，被保险公司识破，而接受法律制裁。
深蓝君点评：
上面的案例中，五级伤残可以赔付 74 万，而7级别伤残只能赔付 50 万，王某为了 24 万，不惜以身试法。
其实类似的例子还有很多，网上百度一下 “伪造病例”，不少人自己伪造病例，夸大保险事故，进行骗保。
还有得了腰椎盘突出，之后买了意外险，谎称自己摔伤导致腰椎突出，期望通过意外医疗住院治疗。
还有人住院了，希望多开一点药，通过保险公司都报了。
国人还是挺 “聪明” 的，令保险公司防不胜防...
骗保案例二：专业人士骗保
在之前的文章中，深蓝君讲过一个 790 万元的重疾险理赔案例：
高先生是一名医生，在自己医院的一次检查中发现自己患上了甲状腺癌。而高太太是保险公司的一名业务经理，由于职业的敏感性，两夫妻意识到这是一个发财的机会。
在太太的指导下，高先生先后在当地 13 家保险公司投保，健康问卷均填 “没问题”，并且利用化名，在本市其他医院进行检查，也没有在自己工作的医院留下任何相关病情信息。
保险公司联合公安局和医学专家，通过对当地数万人的医疗记录进行排查，最终发现高先生在投保前，通过假名在另一家医院有甲状腺癌的检查记录。
这宗保额 790 万近乎完美的技术型犯罪，最终被侦破，有兴趣的朋友可以看下《骗保，其实就在我们身边》的文章，里面有详细的分析。
深蓝君点评：
其实类似的案件每年还有很多，骗保案件中专业人士很常见，比如医生、代理人、律师等。
在前几天的报道中，比如安徽某附属医院，只要有社保卡，得什么病、拿什么药、谁来体检，都可由患者自由“点单”，医院和患者一起骗取医保基金。
二、关于如实告知，你要知道这些：
除了上面直接的骗保行为，还有很多普通人想占保险公司便宜，最典型的就是在购买保险时，不如实告知。
在谈如实告知前，我们有必要先看一下目前国内的现状：
1、保险销售现状：
目前国内的保险销售人员已经突破了 800 万人，仍然呈现快速增长的势头，较年初增长 22.77％，相当于 172 人中能找到一名保险营销员。
卖保险的和卖理财产品表面看起来没有什么区别，实际上保险的专业门槛还是很高。
虽然有越来越多专业的人士加入了保险销售行业，但在一些不发达地区，仍然还有很多专业能力不强、文化程度不高，甚至就业困难的人从事着保险营销工作。
经过几天培训就开始销售的代理人，这些代理人的签约单，用户如实告知普遍做得不太好，极个别地方甚至存在 “只要没住过院，健康告知都填否” 的极端情况。
2、国内消费者的现状：
国内有相当比例的消费者，金融常识是非常欠缺的，还有人像买白菜一样买股票，追涨杀跌是常态，还有不少人盲目追求高收益，投资明显不靠谱的虚拟币。
除了金融常识欠缺外，很多人医学常识也非常有限，体检报告做了也不看，看了也不懂，也变相地造成了如实告知做得不太好的情况。
在这种情况下，为了维护保险行业的健康发展，在 2009 年新颁布的保险法加入了 “不可抗辩条款”，更好地维护了投保人的利益。
但是也有一些人，期望利用2年不可抗辩条款，进行带病投保，这也是比较典型的不诚信现象。
长期来看，不可抗辩条款虽然可以避免，由于自己疏忽大意导致一些事项未如实告知，只要过了两年不可抗辩期，保险公司没有提出异议的话，那么将来不得以此为拒赔理由了。
但这也绝不应该被滥用和被误读，保险公司为了避免逆向选择和道德风险，是可以采取加强核保，甚至提高保费等方式来应对的。
关于买保险应该如何健康告知，我们之前已经分析过了，不了解的朋友可以查看《买保险，到底要怎样健康告知？常见案例分析、实操指南》这篇文章。
三、面对欺骗，保险公司如何应战？
保险欺诈从保险诞生之日起就如影随形，是一个无法回避的问题，保险与保险欺诈可以说是一对 “孪生兄弟” 了。
我们来看一下保险公司有哪些应对手段：
1、限制保额
最典型的例子是，保监会为了保护未成年人，对儿童的身故保额进行限制：
（一）对于被保险人不满 10 周岁的，不得超过人民币 20 万元。
（二）对于被保险人已满 10 周岁但未满 18 周岁的，不得超过人民币 50 万元。
举个例子，如果把婴儿谋害，最多就只能赔 20 万。对绝大部分人来说，是不值得为了 20 万去冒险的。
试想一下，如果没有这个限额，或者说限额是 2000 万。万一真的到了走投无路的境地，估计就会有人铤而走险。
2、免责条款
免责条款是合同的重要组成部分，上面我们看到为了应对 “腰椎盘突出” 的恶意理赔，已经有意外险把 “腰椎盘突出” 列为免责条款。
另外我们在大部分意外险条款里，都能找到如下的免责内容：
医疗相关保障限定为中华人民共和国境内合法经营的二级以上（含二级）公立医院，北京平谷、密云、怀柔 地区及天津滨海、静海地区医院；四川省宜宾市的所有医疗机构、四川省雅安市雨城区人民医院与四川省雅安市第二人民医院医疗就诊及住院产生的费用不予赔付。
为了减少骗保和恶意理赔的情况，这些医院已经被保险公司拉黑了...
3、规则限制
保险用好了，是家庭的爱与责任，用不好的话，则可能变成杀人工具。每年都有很多杀人骗保的案件被曝光，在百度随便搜索 “杀人骗保” 等词，就会出现不少的相关搜索：
所以目前在网上投保的定期寿险，99% 都只能自己给自己投保，就是为了避免道德风险的产生。
4、加强调查
我们从前面提到的 790 万骗保案来讲，只要保险公司想查还是有很多手段的，而且随着大数据的应用，想通过骗保实现发家致富的犯罪分子，空间应该是越来越窄了。
四、写在最后：
今天深蓝君分享的事情，看似和普通人无关，实际上关乎我们每个人的利益。表面上，通过不诚信的手段，貌似可以占保险公司的便宜。
而实际上，很多保险产品在开发的时候把这种情况考虑进去，也就是说这些成本都被平摊到所有客户头上了。
所以一个诚信的社会，效率是最高的，成本也是最低的，这也是我们期待的社会。
一起学好保险，用好保险，加油！
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