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采纳率：45%
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我国医疗保险制度改革的难点与对策
我国医疗保险制度改革的难点与对策
今年七月在上海召开的《全国城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议》上，李岚清副总理明确提出了“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众的基本医疗服务需要”的总体目标。如何实现这一总体目标，本人已进行了多年的探索。今天因是学术会，本人便对我国医保工作中存在的困难、原因及对策坦率地谈些个人看法，这也是我多年研究的成果，如有不妥之处请领导和专家们批评指正。
一、 我国医保的难点
自解放初期的实行公费医疗到现在国家出台的新医保政策，我国的医疗保险主要有两大难题：
（一）医保费用难控制。据有关资料显示：全国公费医疗支出从53年到95年增长了106倍，而同期财政收入仅增长27倍；全国劳保医疗支出78年到96年增长了20.8倍，而同期职工收入仅增长8.6倍。后来我国许多地方实行大病统筹，96年费用支出是93年的5倍多，仅96年比95年翻了一番强。再从95年开始的“两江”（即江西九江市和江苏镇江市）试点看：九江市直行政事业单位的医保实际费用支出96、97年分别比上一年增长65％和30％，97年比95年翻了一番多。97年市直企业医保统筹累计赤字2875万元，98年的情况更加严峻。“两江”四年医改试点，九江共超支3，000多万元，镇江共超支5，000多万元。全国40个扩大试点城市的费用也未得到有效的控制。国务院的（1998）44号文件出台后，对医保费用的合理、有效控制仍然是医保工作者面临的最大难题。由于费用失控，许多地方财政和企业背上了沉重的债务包袱。
（二）医保水平与质量难提高。具体表现在：
1、公费医疗、劳保医疗的医保水平不平衡，医疗效果不佳。有些行业和单位（如系统等），不仅门诊、住院和大病都是实报实销，而且另有医疗补贴，而有些财政困难的基层行政事业单位和困难企业，每月十几元甚至几元的医保费用进行包干，包干费用完后全由患者个人负担。尤其是有些小企业职工如患大病，因企业无力支付高额医疗费用，不少职工家破人亡。同时公费医疗、劳保医疗的医疗效果也不理想，许多医院为了多创收，只要知道患者是公费（或劳保）医疗，本来只需一次门诊非让患者跑二、三次不可，只需住院一个月非让患者住两个月不可。
2、在九江全国医改试点中，为了争得更多的医保基金，各医院的滥开药、滥检查现象普遍严重，这样不仅导致医保水平和质量严重下降，同时也造成了医保基金的严重超支。由于医保基金的严重超支，医保经办机构长期大量拖欠医院的医保费用，导致医院与医保经办机构的关系恶化，医院拒绝医保经办机构的监督检查，医院的滥开药、滥检查行为也更加严重，这又进一步加剧医院的医保费用的拖欠，这种恶性循环发展到一定的程度，有的医院就可能不得不单方对部分参保单位甚至所有参保单位职工实行停保。单位和职工按规定交了保费，却完全得不到医疗保障，这种医疗保险的水平和质量就不言而喻了。
3、按国务院（98）44号文件的要求，建立全国城镇职工基本医疗保险制度工作从99年初启动，应于99年底基本完成。而相关资料显示，此项工作进展非常缓慢。在今年7月在上海召开《城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议》上，国务院又不得不把基本建立城镇职工医疗保险制度的时间推迟到今年年底。但时至今日，依然困难重重。究其原因，据有的地方医保部门反映：一是担心执行新的医保政策后，职工看病个人负担过重，将有许多职工，尤其是年老体弱和家庭生活困难职工不堪重负。因为按新规定职工看病最多的要付 6笔费用：①门诊在用完个人账户后的全部费用；②住院起付线以内的全部费用；③住院起付线至大病封顶线以内按比例的个人付费（特检特治和转外地治疗还要增加个人付费比例）；④大病封顶线以上的分部费用（缴不起补充保险费的困难企业职工有可能要付全部费用）；⑤基本医疗保险病种范围以外的全部费用；⑥基本医疗保险药品、诊疗、设施目录以外的全部费用。二是觉得新的医保政策对控制医院滥开药、滥检查、人证不符等违规行为没有多少行之有效的过硬措施，因而在对执行新的医保政策后，能否提高医保质量、遏制医保费用的流失缺泛信心。
二、 医保难点的原因分析
（一）医保费用控制难的主要原因有三：
1、医院用的是别人（医保和患者）的钱，不用白不用，用得越多医院的收益越大。过去公费、劳保医疗是医院用病人和财政或企业的钱。实行医疗保险制度改革后，不论是“两江”模式，还是国家出台的新医改政策，都是医院用病人和医保经办机构的钱，而且医院的收益多少是与病人和医保经办机构费用支出的多少成正比，用得越多医院的收益越大。这就必然导致：一、医生为了多得奖金和药品回扣，则积极滥开药、滥检查甚至滥住院；二、药品采购人员为了多拿回扣则在选择药品价格时舍低就高；三、医院管理人员为了医院自身的利益则对上述行为放任甚至纵容。这是导致医院滥开药、滥检查、滥住院以及药品虚高定价的主要原因。
2、医患利益趋同，导致医患合谋，共同侵蚀医保基金。不论“两江”通道模式，还是国家新出台的板块模式，在许多情况下，病人和医院利益是一致的：如当病人正在用社会统筹金时，当病人是费用全免对象时，当“病人”是替亲友开药甚至将药卖给个体诊所和药店时，此时病人和医方都希望多开药、开好药。因为这样医院可多创收，医生可多拿奖金，患者可吃小亏占大便宜（甚至只占便宜毫不吃亏）。这是医保基金流失的另一个重要原因。
3、老子得病，逼儿子喝药——既无理又无效。在许多问题上患者是无辜的，如医院的医药乱收费、乱定价，医生给病人开高价低效药、作完全没有必要的检查、私改化验结果骗取住院费用。对此患者有的是不知道，有的是被迫接受的。如果问题不作具体的分析，仅仅把费用失控的原因都归结在患者身上，因而只是一味地加大患者的自费比例，增加职工负担，这种作法既不公平，对控制医保费用也是无效的。今年8月4日《焦点》报道哈尔滨传染病医院私改病人的肝功能化验单，使一个人在传染病医院无缘无故的住了38天的院，还白白的花掉了3900多元。类似此类现象患者有什么责任？九江的全国试点开始不久，将患者就诊5000元以内的个人付费比例由15％提高到20％，特检特治和转外地治疗也作较大幅度的上调，但医保费用仍然照涨不误。
（二）医保水平与质量提高难的原因主要有二：
1、医保费用的严重浪费和超支，导致一方面真正用在参保患者本人身上的有效费用十分有限，另一方面又不得不加大患者个人的付费比例以缓解医保基金收支的严重失衡；
2、现行医疗保险运作机制上的严重缺陷。因为现在许多医保（或公费、劳保医疗）定点医院的业务收入在一定程度上是靠滥开药、滥检查等非正当业务收入。医院为了生存和发展，必然会放任甚至纵容滥开药、滥检查等不正当的医保行为。如果医院严重存在滥开药、滥检查等浪费行为，要想提高医保水平和质量这是绝对不可能的。而现行医疗保险运作机制对这样的医院基本上没有约束力。
三、医保难点的主要对策（即“413”医保模式的主要作法）
那么，采取什么措施才能做到既能有效的控制医保费用又能提高职工的医保水平和质量呢？主要对策有三：1、对医院实行医保费用与医保责任包干。要想实行包干就必须对医院实行四定：第一、定就诊医院。由职工自愿选择一家自己满意的医院（或医院集团）作为定点就诊医院，当医院条件有限，经医院同意，患者可以转诊，费用由定点医院结算。第二、定医保费用标准。根据以收定支的原则，参照前几年全市实际发生医疗费用，扣除不合理因素，确定年轻、年老、退休、离休等不同人群的不同医保费用包干标准，由医保经办机构按照各定点医院的实际定点人数定期拨付，节余归医院，超支也由医院自己承担。第三、定医保水平和质量。医保经办机构要与各定点医院签订医保协议，协议中要明确各定点医院的医保范围、质量要求及奖罚办法。第四、定医院定点人数规模。为确保定点医院抗风险能力，定点医院的参保定点人数必须达到一定规模，达不到一定规模取消当年的定点资格。这条措施的作用主要在于控制医保费用总量。
2、如职工对当前医院的医保质量不满意，可以在规定的间隔期满后自由退出另选医院定点，任何单位和个人均不得以任何理由进行干涉。为便于操作，重新选择医院定点的间隔时间不得少于半年。实行包干的头一年，可由医保部门以单位为整体就近划定一家定点医院，半年后逐渐放开，由职工个人自由选择医院定点。此举的作用是通过职工的自由选择促成医院之间竞争，进而提高职工的医保水平和质量。
3、职工看病时必须按一定的方式个人付费。具体作法可以保留“两江”模式中的“三段自付”（即按0.5万元以下、0.5－1万元、1万元以上三段分不同比例累加个人付费），但实际操作中不一定非分三段，可根据当地当时的具体情况而定。但有一点非常明确，除老红军、离休等特殊人群除外，决不允许跟医院包干后就完全免费就诊（在“两江”试点中，在职、退休、离休三种不同的个人付费比例，导致退休、离休职工医保费用分别是在职职工的几倍、几十倍不正常现象，这足以说明个人付费的重要）。此条意在制约参保患者向医院提出过分要求，以缓解医患矛盾，减轻医院的管理难度，避免造成新的医疗资源浪费和流失。
上述三条归纳起来就是“四定一自由三段自付”（简称“413”）医保模式。为了与国务院的（98）44号文件接轨，可用“413”医保模式的机制（即“413”医保费用与质量双控法），先对住院进行控制，如运作良好，经医保主管部门同意，再延伸到门诊，以减轻年老体弱，尤其是困难职工的大额门诊负担。
四、“413”医保模式的优势
“413”医保模式（以下简称“413”）的优势在于能促进“三项改革”：
（一）“413”能有效地促进城镇职工基本医疗保险制度改革。这体现在：
第一、因“413”的作法是将职工的医保费用连同医保责任按人头包干给医院，这从根本上打破了多年来医院用别人（患者和医保）的钱，不用白不用，甚至用得越多越好的利益格局，改医院用别人的钱为用自己的钱，大大增强了医院的费用节约意识，促使医院自觉地采取措施对滥开药、滥检查、滥住院、人证不符等现象严加控制，从而最大限度地减少医保基金的浪费和流失，遏制医保费用的过快增长，进而为较大幅度减轻职工、企业和财政的负担，提高医保水平提供条件。
第二、因“413”规定职工个人有选择医院定点的自由，所以虽然医院用的是自己的钱，不该花的钱医院不会乱花，但为了留住甚至吸引更多的职工到自己医院定点，医院必须不断提高医保水平和质量，那么医院该花的钱也必须得花。这样，医院只有在不断提高医保水平和质量的情况下，才能在激烈的竞争中求得生存与发展。也只有通过医院之间的激烈竞争，才能让广大职工从中得到质优价廉的医疗服务。
第三、因企业、财政、职工个人负担减轻了，职工的医保水平和质量提高了，就可激发广大职工和用人单位参保积极性，从而减轻医保扩面工作的难度。
这里需要说明的是，现在国家和不少地方出台了“医药分开”和“患者选择医生”的医改新举措，也许有人觉得现在再用“413”来控制费用完全是多余的。其实不然，现已出台的这些新措施，对完全自付费用的非医保人群的作用是明显的，但对主要由第三方（医保经办机构）付费的医保人群的作用却有明显的局限性。比如有些地方试行医药分开，把药房从医院中分离出来，同时全国也将普遍实行用医生开的处方到药店购药，其目的是为了割断医生开处方与从药品中获利之间的必然联系，这对于遏制完全自费的非医保人群的医疗费用是明显有效的，而对于医保人群的效果则大不一样：由于医保人群的医疗费用主要是由第三方（医保经办机构）支付，医、药、患三方为了大家的共同利益（占用更多的医保基金），必然会串通一气，如“患者”为了替亲友开药则用假病情（无病呻吟），医生为多得诊疗费或有碍于熟人面子则开假处方（无病开方），药店为了自己多创收则售假药品（指目录外药品甚至非医药用品），这样，医保基金的流失依然是一路绿灯。又如“患者选医生”，医生为了让患者满意必然用低廉的费用提供优质的医疗服务，那么医疗费用也会得到有效的遏制，这对完全自费的非医保人群是完全有效的。但对主要由第三方（医保经办机构）付费医保人群并非就是如此：患者会根据各自的需要提出种种要求，其中包括一些不合理要求（如开大处方，用自己的医疗证为亲友开药、作检查、甚至住院），而医生觉得这反正又不是用医院的钱，拿别人（医保经办机构）的钱去讨好自己的“上帝”，何乐而不为呢？这样医生就有可能完全无条件的满足患者种种不合理要求。所以本人认为，唯有采用“413”，变医院用别人的钱为用医院自己的钱，彻底打破第三方付费的利益格局，不论是否实行“医药分开”和“患者选医生”，医保人群的医保费用无法控制这一难题均能迎刃而解。
（二）“413”能促进医疗机构改革。
由于“413”是让医院用自己的钱，彻底改变了公费医疗、劳保医疗、“两江”模式、海南模式第三方付费的利益格局，加之允许职工个人有选择定点医院的自由，这会在医疗机构这间建立一种公平、合理的优胜劣汰良性竞争机制。
现在我国的医疗保险定点医院有三种类型：第一种是完全没有竞争的。这种类型的定点医院是我国多年来实行的公费医疗和劳保医疗，职工看病由单位或企业固定在一家社会医院或职工医院，不管医疗质量是否满意，患者别无选择。医疗费用则一般都由市财政或企业按实际发生的金额往定点医院如数拨付。这种定点医院无需与其它医院竞争，那么这种医院的浪费行为和医保质量也就可想而知了。第二种是虽有竞争，但存在许多严重的非正当竞争行为。这种类型包括大病统筹、“两江”模式、海南模式及有些地方的公费医疗、劳保医疗的定点医院。尽管职工可选择多家定点医院就医，但因这些医保模式在许多情况下主要是由第三方（医保经办机构）付费，当就医者为非正当医保行为时（如无病开药、人证不符、开大处方、开目录外药品甚至非医药用品），此时首选的医院并非是医疗水平高、管理严格、操作规范的医院，而恰恰相反，却是一些管理混乱，一贯靠滥开药、滥检查度日，能为非正当医保行为大开方便之门的医院。那么，医院为了争取更多的此类就医者，以便从医保机构哪里获得更多的医保基金，医院之间必然会展开另外一种竞争：看谁违规的胆子大，而且歪点子多，谁就可以在竞争中立于不败之地。这种竞争，凡可供患者选择就医的定点医院越多，造成的不良后果也就越严重。这种不正常的竞争行为目前还没有找到一种有效、合理的控制办法。第三种是建立了公平、合理的优胜劣汰竞争机制。这就是“413”医保模式中的定点医院。由于医保费用和责任是按人头包干，同时给予职工对医保质量不满意可定期重新选择医院定点的自由。这样，促使医院之间展开激烈的良性竞争：医院一方面必须加强管理，严格控制医保费用的浪费和向非医保对象流失，以降低医疗成本，提高医院的利润率，降低亏损风险；另一方面必须提高医疗服务质量，吸引更多的职工选择自己医院定点，以争取更多的医保基金，不断增强自己的实力，避免因选择定点的职工人数过少而被医保机构取消医院定点资格。这种竞争除了能避免第二种类型定点医院不良竞争行为和后果，让患者实实在在得到好处外，还能加速医疗机构的改革。
“413”能加速医疗机构改革，主要体现在能促使医疗机构的“优化重组”和“减员增效”。因为采用“413”，定点医疗机构必须一方面要严格控制医疗资源的浪费和流失，另一方面要不断地提高医保质量。在这两方面做得好的医疗机构医疗费用低、质量好，愿来定点的人就会越来越多，经济收益也会越来越丰厚，医疗机构也会越来越兴旺发达；而在这两个方面做得差的则会走向反面，甚至最终被淘汰。这种优胜劣汰的竞争结果：通过收购、兼并、联合等方式在一个城市和地区形成几个有相当竞争实力的医院集团；许多没有竞争实力的弱、小医疗机构，有的成为医院集团在当地的派出机构，有的成为社区服务机构，有的转向市郊和农村，有的则被关、停。有些医疗机构为了在激烈的竞争中求得生存和发展，必然会自觉地对自身的机构和人员进行精简，以降低医疗成本；同时加强对医务人员和管理人员的业务培训，健全各项管理制度，提高工作效率，增强竞争实力。这种通过市场优胜劣汰的竞争行为远比政府层层用行政手段“减员增效”要有力、有效得多。
随着医院集团的出现和不断增加，将会使“413”不能让参保人同时选择多家医院定点，可能使患者感到转院看病不如其它模式那么大方便这一唯一缺陷将不复存在。因为一家医院集团一般都是由多家不同专业、不同规模、不同等级的、不同区域的医疗机构组成，参保人在一家医院集团定点就等于在若干家普通医院定点。
（三） “413”能促进药品生产流通体制改革。
由于“413”是将医保费用按人头包干给医院，所以患者医药费用绝大部分是由医院承担（除少量应由患者个人负担的费用外）。这样，药品流通中的利益格局在“413”的医保定点医院必然会发生根本性的变化：第一、会彻底打破现有的医院药品进价越高医院获利越多的利益格局，医院的药品的高进价就不再是“羊毛出在羊身上”；相反，医院药品的进价越高，医院的医疗成本越大，获利越小，过高的药品进价必然导致医院亏损甚至垮台。因此医院在采购药品选择价格时必须彻底改变现在舍低就高的作法，只有这样医院才能得以生存和发展。
第二、医院药品的虚高定价对于医保人群没有多少实际价值，因为医院的药价定得再高，大多数钱还是医院自己掏。明智的作法应该是医院根据药品的合理进价和实际质量实实在在定价。
第三、如果医院药品采购选择价格不再是舍低就高，同时医院不再搞药品虚高定价，那么药品回扣的空间就必然会大大缩小；再加上因费用是跟医院包干，医院及有关人员所得的回扣，不再是像现在仅仅是损害患者的利益，而且更主要直接侵害医院全体员工的利益，甚至严重威胁着医院的生存与发展，那么，为了自身的利益，医院领导包括所有员工必然会明显加强对有关人员回扣行为的监督和控制力度。
第四，由于在医保费用与医保责任包干的同时让职工有自由选择医院定点的权利，这就迫使医院在节约费用的同时必须注重医疗质量，而要做到这一点至关重要的就是要提高药品的疗效，那么医院购进的药品就必须是质优价廉的，如再购进的是疗效不稳、不佳的新药、洋药甚至假药，不再是患者不答应，同时医院领导包括医院的所有员工都不会答应。
只要医院这个关键环节的机制转变了，药品生产流通中的其它环节（如药品生产厂家和医药公司）的不正当行为也必然会得到有效的遏制。
综上所述，“三项改革”中存在的那些令广大人民群众深恶痛绝但又似乎无可奈何的矛盾和问题，在“413”机制的作用下，将会大为缓解，有的甚至迎刃而解。
为了论证“413”的可行性，国家科学技术部已于2000年6月批准，将“413”的可行性研究列入2000年度国家软科学研究计划项目，研究工作历时两年。该课题项目已得到许多专家、学者关心和支持，同时也引起不少城市的关注和重视。现有若干城市经国家科学技术部批准已成为该课题的合作单位，准备逐步按“413”试运行，现各项准备工作基本就绪，将有部分城市于2000年元月和一季度开始全运行。
我国医保体系改革路线：公费医疗转为全民医保
解决医疗保险制度改革问题的四个方法
我国医保制度在改革不断深入的过程中，也遇到一些新馈况和新问题，为了妥善解决医疗保险制度改革过程中出现的新问题，得要进一步完善医疗保险政策，具体有以下四个方法。
各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅(局)：
《国务院关于建立城镇职工基本制度的决定》公布以来，全国绝大部分地区已启动实施基本医疗保险制度，医疗保险覆盖面逐步扩大，新制度运行平稳，保障了参保职工的基本医疗需求。同时，在改革不断深入的过程中，也遇到一些新馈况和新问题。为了妥善解决医疗保险制度改革过程中出现的新问题，得要进一步完善医疗保险政策，强化医疗保险管理，提高医疗保险服务水平。现就有关问题提出如下意见：
一、积极探索困难企业职工医疗保障办法
(一)高度重视困难企业职工医疗保陈问题，在坚持权利和义务相对应原则的基础上，区分不同情况，多方筹集资金，采取不同方式，妥善解决困难企业职工特别是退休人员的医疗保障问题。
(二)对有部分组费能力的困难企业，可按照适当降低尽位缴费率，先建立统筹基金、暂不建立个人帐户的办法，纳入基本医疗保险，保障其职工相应的医疗保险待遇。单位缴费的具体比例由各地根据建立统筹基金的实际需要确定。对无力参保的困难企业职工要通过探索建立社会医疗救助制度等方式，妥善解决其医疗保障问题。
(三)对关闭、破产国有企业的退休人员(包括医疗保险制度改革前已关闭、破产的原国有企业退休人员)，要充分考虑这部分人员的医疗费用水平和年龄结构等因素，多渠道筹集医疗保险资金，单独列账管理，专项用于保障其医疗保险待遇。
(四)对仍在再就业服务中心的国有企业下岗职工，要继续按照“三三制”原则，落实基本医疗保险缴费资金。对出中心解除劳动关系的人员，已经再就业井建立劳动关系的，应继续将其纳入基本医疗保险。
(五)各地要适应就业形式灵活多样化的需要，根据当地医疗保险制度规定，结合实际，制定灵活就业人员参加基本医疗保险的办法，可采取由个人缴费的办法将其纳入基本医疗保险，并根据缴费水平和缴费年限给予相应待遇。对灵活就业人员可以通过职业介绍中心等劳动人事代理机构代办医疗保险的方式实现整体参保，同时做好有关服务管理工作。
二、完善和加强医疗保险服务管理
(六)根据医疗保险管理的要求，进一步明确和细化医疗机构与零售药店定点资格条件。要按照方便职工就医购药、促进充分竞争的原则，打破垄断，取消各种不合理的限制，将符合条件的不同规模、不同所有制的各类医疗机构和零售药店纳入定点范围，持别是要逐步扩大社区卫生服务组织等基层医疗机构的定点范围。对定点零售药店要强化药剂师配备、处方管理等资格条件的审查。对从医院门诊药房剥离出来的零售药店，符合条件的要纳入定点范围。
(七)进一步完善和细化医疗保险管理措施。确定定点医疗机构和定点零售药店必须签订定点协议。在定点协议中要根据医疗保险政策和管理要求，明确医疗服务内容、服务质量和费用的控制指标。对部分定点医疗机构，可以将管理措施落实到具体科室和医务人员；要明确考核指标和办法，考核结果要与医疗费用结算标准挂钩，建立激励和约束机制，对违规行为和违规费用要明确违约责任。
(八)强化基本医疗保险用药、诊疗和医疗服务设施等医疗服务项目及费用支出管理。要严格执行国家基本医疗保险用药管理规定。在与定点医疗机构的定点协议中，要根据定点医疗机构的级别和专科特点，对定点医疗机构的基本医疗保险用药目录内药品的备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费用的比例提出具体指标，在诊疗项目管理中要重点明确对新增诊疗项目、大型设备检查和一次性医用材料使用的控制措施，对住院医疗服务要明确人均住院费用和人均住院天数的控制指标。
(九)建立医疗保险监督检查制度。要充分利用医疗保险管理信息系统，动态监控定点医疗机构和定点药店的医疗服务和医疗费用发生情况，建立医疗保险日常监督管理制度。要通过向社会公布定点医疗机构医疗费用发生情况和药品价格信息、建立医药专家委员会、聘请义务督查员等措施，对定点医疗机构和定点药店执行医疗保险政策、服务质量和收费等情况进行舆论和社会监督。对违规的定点医疗机构和定点药店，经办机构要依据协议落实违约经济责任、必要时可与其终止协议，劳动保障行政部门要视情况责令其限期整改，直至取消定点资格。
三、妥善处理医疗费用个人负担问题
(十)加强宣传，提高广大参保人员对医疗保险制度改革意义及政策的理解和认识，坚持建立合理的医疗费用分组机制的改革方向。要对医疗费用增长趋势、医疗保险基金收支状况、参保人员个人医疗费用负担情况进行科学分析，不断完善医疗保险政策和管理办法。
(十一)妥善解决少数患者个人负担较重的问题。对高额医疗费用患者个人负担较重的，要通过落实公务员医疗补助和职工大额医疗费用补助以及建立企业补充医疗保险等办法，妥善加以解决。对部分费用较高的门诊慢性病导致患者个人负担较重的，可根据统筹基金的承受能力支付一定比例费用。
(十二)切实加强管理，杜绝滥开药、滥检查等不规范医疗行为。要依据临床诊疗规范和用药规范，不断完善用药、诊疗等医疗服务项目的管理措施，完善医疗服务管理办法，强化医疗服务行为监督检查，严格控制不合理的医疗费用支出，提高基金使用效率，减少浪费，切实减轻个人负担，维护参保人员医疗保障权益。
四、提高医疗保险管理服务水平
(十三)加强基础建设，完善管理制度，树立服务意识，提高工作效率，规范和简化业务流程。在同一城市对医疗机构和零售药店要逐步实现统一定点。加强对异地安置人员和转诊、转院等异地就医人员的管理和服务，可通过跨地区确定定点医疗机构、委托异地经办机构管理等办法，按规定及时为异地安置和异地就医人员支付医疗费用。
(十四)强化医疗保险基金征缴和管理，健全基本数据统计制度和医疗费用监测系统。要采取切实措施，提高医疗保险基拿的征缴率，做到应收尽收。医疗保险基金要及时建账入户，对统筹基金、个人账户、公务员医疗补助、大额医疗费用补助等要分部建账管理，专救专用，确保基金安全。要统计参保人员发生的所有医疗费用，对各项基金的收支、个人自付医疗费用要分开统计。要加强医疗保险费用支出监测，及时对医疗保险各项统计和监测数据进行综合分析，建立医疗保险基金风险防范机制。
我国医疗保险制度改革应注重保障绩效的提升
摘要：“十一五”以来，特别是2009年“新医改”以来，我国医疗保障事业迅猛发展。从当前医改形势上讲，提升医疗保障绩效，又不能坐等“三医”都改到位了再来研究这个问题。
“十一五”以来，特别是2009年“新医改”以来，我国医疗保障事业迅猛发展。截至目前，三项基本医疗保障制度总参保人数达到12.8亿人，覆盖了90%以上的城乡居民，比2008年增加了1.54亿人。近800万关闭破产企业退休人员和困难企业职工全部纳入了基本医疗保障，我国已经从制度上实现了对城乡居民的全覆盖。
“新医改”以来，各级政府对医药卫生事业和医疗保障制度建设的投入大幅增加。中央确定三年总投入8500亿元的任务已经超额完成，财政对城乡居民的补贴已从初始时的人均40元，提高到200元，增长了整整5倍。据国务院医改办中期评估报告称，三年来，全国财政投向医改的资金将达1.13万亿元，比预计超出约2800亿元。其中，中央财政新增投入将达3659亿，比预计增加340多亿元。医疗保障范围逐渐扩大，保障水平不断提高，在坚持保基本的原则下，在保住院大病的基础上，不少地方开展了门诊统筹，将一些治疗费用大的慢性病、多发病(如高血压、糖尿病、放化疗、肾透析等)纳入统筹基金支付的范围。患者政策范围内住院报销比例不断提高，城镇职工医保提高到75%，城镇居民医保从40%左右提高到60%—70%，新农合从50%提高到60%—70%。最高支付限额(俗称“封顶线”)，职工医保由原来的4倍工资总额，提高到6倍，城镇居民和新农合分别提高到城镇人均可支配收入和农民人均纯收入的6倍，有的甚至提高到8倍。据统计，2010年，医保基金为参保住院患者次均支付费用达5648元，较上年增加516元，增幅达10%。
当前，新医改方案确定的三年重点改革任务时限已至，该是到了对其进行客观全面评估鉴定的时候了。但凡政策举措、改革项目的成败优劣，不是看决策者的初衷，不是看推进过程是否轰轰烈烈，而是要看实施的效果，这就需要进行评估。评估需要有一个标准，对医药卫生体制改革成败得失的评估同样需要一个标准。我认为，对民众提供的基本医疗保障的实际效果(即“保障绩效”)，则是评估医改的金标准(或第一标准)。所谓保障绩效，就是指保障的实际效果，就是指医疗保障基金的使用效率，就是指参保患者得到了合理有效的治疗，获得了性价比较高的医疗保障服务。国务院一位前领导说得更通俗直白，就是要让老百姓花相对较少的钱获得相对较好的医疗服务。因此，把提高医疗保障绩效放到更加突出的位置，更加注重医疗保障绩效的提升，应该成为深化医药卫生体制改革，特别是医疗保障制度建设的主要任务和永恒主题，其核心要旨是在保证医疗质量的基础上，合理控制总费用，让医保增加的投入真正让老百姓医疗费用负担得以减轻，得到实实在在的实惠。
然而，目前的情形不容乐观。由于医疗卫生和药品生产流通体制改革(特别是公立医院改革)的严重滞后或不配套、不协调，特别是“四分开”仍然停留在方案上或者“明分暗不分”、“外分内不分”的胶着状态，“两过”(即过度检查治疗、费用过快增长)现象依然存在，在某些方面、某些环节甚至变本加厉，广大城乡居民特别是部分退休人员依然感到医疗负担沉重。尽管医保覆盖面扩大到全体国民，财政投入大幅度增加，医保基金规模迅速扩大，报销水平不断提高，但都未能消除旧体制的弊端。医保基金被巨大的“沙漏”不断漏掉，“漏速”和“漏量”还有不断加大的趋势，保障绩效被大打折扣，群众多有抱怨。民间有顺口溜说：“全民医保风光时尚，财政投入扶摇直上。居民参保东张西望，经办系统又苦又忙。医疗费用不断上涨，医保基金空空荡荡。”
建立基本医疗保障制度，在本质上是要保障因疾病、特别是那些灾难性疾病给部分社会成员造成的大额费用风险。既要让他们得到合理有效的治疗，又要降低他们的医疗费用负担。因此，评判这项制度安排是否合理、财政投入是否“给力”，政策措施是否得当，以及基金使用效率的高低，最重要、最关键的是看保障绩效。“新医改”三年以来，确有许多钱是“打水漂”了，是花了冤枉钱，医疗保障绩效不高的现状必须正视，必须引起大家高度重视。从理论上讲，保障绩效的提升，有赖于医药卫生体制改革的整体、同向、协调推进，有赖于相关部门和机构的通力合作，任何一方“单兵突进、单打独斗”，其作用都是有限的。从当前医改形势上讲，提升医疗保障绩效，又不能坐等“三医”都改到位了再来研究这个问题。必须抓住关键点，找准着力点。
——整合制度安排，实现城乡统筹。这是实现医疗保障制度公平性，提高保障绩效的首选之策。一般来说，一项社会政策的公平和效率目标往往难以统一，但的城乡统筹既能解决公平问题，又能解决效率问题。城乡制度分设、管理分割、资源分散的严重弊端和造成的浪费损失早已凸显，早为人知。当前，推进医疗城乡统筹的条件已经具备，一些省市已经先行探索，效果很好并积累了经验。《法》把新农合定义为基本医疗保险范畴，并明确“国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作”，中央在深化医药卫生体制改革的相关文件中也提出要加快建立城乡统筹的基本医疗保障管理体制，实现统一管理。积极推进医疗保险城乡统筹，尽快将城镇居民医保与新农合并轨为统一的城乡居民基本医疗保险，是改革的必然趋势，是完善和优化医疗保险制度的应有之义，更是社会保障部门的职责所在。至于与职工医保并轨，实现一元化的全民基本医疗保险，还需一个较长的发展过程。
——牢牢抓住支付制度改革这个中心环节。医疗保险引入第三方付费制度，既反映了这项制度的特殊规律，又体现了人类的聪明才智。这既是“难题”所在，也是“关键”所在。因为支付制度关乎全局，关系医保制度的成败，这一点需要引起大家足够的重视。现在许多人对支付制度的认识很不深刻，很不到位，有的仅仅把它简单化为一个付费方式或结算办法。支付制度首先要明确支付原则、支付范围、支付标准等，这是“道”，付费方式和结算办法是具体的支付手段，是“术”。“道”是管总方向的，“术”是管具体执行的。打个比方，“道”是方向盘，“术”就是油门和刹车。油门和刹车再好，方向盘把得不对，只能是适得其反，正所谓“道昌而术济”。我一直强调，医疗保险支付制度是总闸门、总抓手、牛鼻子、总杠杆。所谓“总闸门”，是指支付制度直接控制医保基金的流量、流向和流速;“总抓手”，是指支付制度是医保对医疗服务行为实施监督制约最直接、最管用的手段，没有支付制度，“三个目录”无法执行，定点协议也无从谈起;“牛鼻子”，是指支付制度能够起到规范和引导医疗服务行为，助推医改的关键性作用;“总杠杆”，是指运用支付制度来“撬动”医药卫生体制改革(这也是国际通行做法和经验)，发挥其引导、调整和优化医药卫生资源合理分配的作用。支付制度改革“失手”或抓得不力，就会导致全盘皆误，不管其他改革多“热闹”、动静多大，都难以起到实质性作用，什么绩效都谈不上了。
——适当提高医疗保险基金的统筹层次。提高医疗保险统筹层次是必然趋势，也是把“双刃剑”。统筹层次的提高，是发挥“大数法则”的效能、提高医保公平性、增强基金抗风险能力和提升经办管理服务效率的有效途径。同时，也意味着参保人员就医范围的扩大和待遇支付水平的提高，必然对基金的支出带来压力。因此，医疗保险的统筹层次不是越高越好，而是要和当地经济社会发展水平、医药卫生体制状况和医疗保险事业发展相适应。我认为，在当前和今后一个较长的时期，实现地(市)级统筹是比较适宜的。地(市)级统筹之后，县级经办管理机构的相关权限将被调整，工作手段、管理方式和职责划分等将发生重大改变，必然会带来阻力和矛盾。如果能够把这些阻力和矛盾协调好，建立起统一保障范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一经办流程、统一基金管理办法的地(市)级统筹(而不是简单的调剂金制度)，就已经很了不起了。全面推行医疗保险的省级统筹，为时尚早。医疗保险和在制度模式和管理运行等方式有着根本的差别，在提高统筹层次方面切忌攀比，搞“跨越式发展”。
——在保基本的架构内开展门诊统筹，提高基金使用效率。推进门诊统筹，首先要把“门诊统筹”的概念搞清楚。门诊统筹不是从“保大病”延伸到“保小病”，其本质仍是保基本架构内的门诊统筹，即把一些过去靠住院解决的病放在门诊层次来解决，而不是放开式的“大撒把”。无论是门诊还是住院，医疗保险保的不是参保人员具体的病，而是因治病带来的费用负担(即经济风险)。所以说，医疗保险本质是一个经济问题，尽管它要涉及到医疗、临床医学、卫生经济学、药物经济学等问题，但最终是个经济问题。开展门诊统筹要有正确的思路和明确的要求，我曾概括为“1221”：“1”，即“坚持一个前提”——“保基本”;第一个“2”，即“搭建两个平台”——社区(乡镇)的医疗卫生服务平台和医疗保障经办服务平台;第二个“2”，即“建立两项制度”——社区首诊制和双向转诊制;最后一个“1”，即“把握一个条件”——开展门诊统筹不是无条件“敞开大门”，更不是搞“全面统筹”甚至“免费门诊”，而是有条件、有限制的门诊统筹。只有正确理解门诊统筹的本质内涵和基本要求，才能真正提高基金的使用效率，避免把医疗保险“泛福利化”、庸俗化和“人人有份”的平均主义。
——切实加强管理经办能力建设。经办能力是医保制度建设至关重要的环节，是提升保障绩效的组织保证。这些年，医保经办能力虽有进步，但人手少、经费短缺、信息系统建设落后等问题普遍存在，成为制约事业发展的“瓶颈”。特别是在支付制度改革和谈判机制建立方面，更需要有专业知识支撑，不能一直停留在行政推动层面。加强经办能力建设，关键是各级政府在加大投入，在“软件”和“硬件”两个方面下功夫。要不断深化经办机构的改革，走职业化、专业化、法人化的道路，全面提升经办人员的综合素质。推进医保事业发展，最终决定是人、人的素质，无论是谈判、监管、服务，还是完善机制、创新体制，概莫能外。要加强信息系统建设，使医疗保险的经办管理真正实现网络化和数字化，实现规范管理、科学管理和精确管理。
——对医疗保障绩效开展科学评估。回顾历史，因决策或者执行等问题给国家造成巨大损失的教训不少，但大都以“交学费”予以搪塞和自解。然而，为什么不能“吃一堑长一智”，却总“交学费”而不“长本事”呢?一个重要的根源，就是对一项政策举措或是一个改革项目的结果，缺少一个客观全面公正的评估，使得我们许多决策者与执行者怀着“办好事”的良好动机，常常是“自我感觉良好”。此次医改，中央高度重视，百姓满怀期待，财政拿出上万亿资金予以支持，但不能只投入不问效果，决不能让这些“白花花的银子”又打了水漂。因此，对医改进行评估就显得格外重要。然而，评估不应是决策部门或由决策部门组织一干人马进行，而应借鉴国际上的通行做法，由一些具备专业资格的社会团体、研究机构、评估组织等独立自主开展。评估要坚持客观、公正、全面、准确的指导思想和方针;坚持专家学者与实际工作者相结合;坚持深入基层倾听群众的意见;坚持定量分析和定性分析相结合;坚持动态评估与全程评估相结合，并要科学设计指标体系。只有这样，评估结果才会是真实的、准确的，才能对深化改革、完善政策、创新医药卫生体制机制有所裨益。
作者：中国政协社会和法制委员会副主任，中国医疗保险研究会会长
法国医疗保险制度改革评析&&
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内容摘要 本文系统介绍了法国医疗保险体制创立的动因及实施过程,概述了该国医疗保险的主要类型、资金的筹措、使用及管理形式。对法国医疗保险制度的特点与不足进行了剖析,对该国医疗保险制度的改革与发展进行了分析与研究。
一、医疗保险制度建立及实施过程
自二十世纪六十年代以来,国外医疗保险制度的改革与发展一直是各国政治家、经济学家及朝野所关注的热点问题。特别是上世纪七十年代末以来,由于西方工业化国家大多都面临的经济低速增长和人口老龄化进程加速的巨大压力,包括法国在内的诸多西方工业化国家政府纷纷把改革和完善医疗保险制度摆到了重要议事日程,各国采取诸多改革措施、调整医疗保险政策,改革和完善本国医疗保险制度。
法国医疗保险制度是按照社会团结、互助共济的原则,依据该国立法强制建立起来的一种医疗保障制度。法国医疗保险制度是该国社会保险体系的一个重要组成部分。该国医疗保险制度的由来可追溯到十九世界末期。十九世纪末到二十世纪初,该国劳动者为了争取自身的生存权利和劳动保障权利,进行了无数次不屈不挠的示威和斗争。这些群众运动震撼了当时的法国政府当局,迫使他们实施和颁布了一些疾病社会保险措施和条令。如在1910年,法国政府即已就“老年、残疾、死亡”社会保障进行了立法,后于1945年、1967年、1971年、1975年、1980年修改和完善。1928年法国政府就“疾病社会保险”首次立法,二战后又于1945年、1656年、1967年、1971年和1980年分别进行了修改和完善。1905年法国政府对“失业保险”首次立法,以解决雇员“失业保险”问题。其后又于1958年、1967年(1958年失业保险劳资协议的延伸)、1972年(60岁及以上失业者保障收入)、1974年(农业)和1984年予以修订和完善。1898年法国政府首次就“工伤保险”予以立法,后又于1946年及1972年两次进行修订。为解决“家属津贴”,根据普遍保障的原则,法国政府于1932年首次进行了修正,对多子女家庭及低收入贫困家庭予以津贴补助。
1956年法国政府颁布了《社会保障法》,对1928年首次立法的“疾病社会保险”内容进行了修正与完善。1971年,法国政府又颁布了《医院改革法》。1975年,法国政府颁布了《关于残疾人的指令》,并通过了包括老年人疾病保障内容在内的《法国第七个经济和社会发展计划》。1996年法国议会又通过了四项法案,规定:(1)法国医疗保险制度的重大改革必须经议会审议通过;(2)按国民收入作为交费基数;(3)实行总额预算;(4)住院医疗费用支出实行财务包干制。这些法律和条令逐步明确了疾病社会保险的作用与内容,促进了该国医疗保险制度的建立和完善,进一步促进了该国医疗卫生事业的发展。
二、医疗保险的主要类型及资金的筹措与使用
法国政府通过立法形式规定,该国全体国民,包括企事业单位雇员、公务员、工人、农民、自由职业者及退休人员均受该国社会保险体系覆盖,必须参加该国法定的基本医疗保险。同时,明确了该国医疗保险的组织机构、管理方式、筹资途径及保险范围等,从而使该国医疗保险逐步规范化和法制化。经过多年努力,目前法国已建立和形成了以基本医疗保险为主、补充医疗保险并存的多层次医疗保险体系。其中,全体国民必须参加法定的基本医疗保险,而补充医疗保险则由各人视其经济状况和条件,自由选择参加。
法国医疗保险制度覆盖率目前已占全国总人口的99.2%。法国的医疗保险可大体上分为两大类,即(1)一般保险:参加这一类保险的人数约占参保总人数的80%;(2)特种保险:参加这种保险的人数占参保总人数的20%左右。
根据参保对象的不同,法国医疗保险还可以分为以下三种类型:一是领薪者医疗保险制度,包括政府公务员、企事业单位雇员及低收入者等;二是非领薪者医疗保险制度,包括个体工商业者、自由职业者及手工业者等;三是农村医疗保险制度,包括农业从业人员及农业经营人员等。&
从医疗保险基金的筹集途径来看,法国医疗保险基金筹集主要有以下三个渠道:(1)参保者个人交纳一部分;(2)企业雇主交纳一部分;(3)各种社会性资助补贴一部分。此外,国家财政也予以一定的财政资助,但近年来逐年减少,政府以渐进的方式淡化国家财政资助作用,强调卫生改革,以逐渐从提供财政资助中抽身退出。
根据该国医疗保险制度规定的保险费率,参保者个人按工资收入的6.8%交纳,雇主按雇员工资的12.8%交纳,雇员的保险金由雇主从工资中统一代扣代交。
养老金的领取者和失业人员也要交纳医疗保险费,他们要交纳养老金的1.4%,若领取的是私人养老金,则交纳其养老金的2.4%,失业者应交纳其最低保障收入的2%,失业救济金和培训津贴的1%。
此外,政府以机动车辆附加保险费、石油及制成品税、烟草酒精税、医药广告税等特种税收的一部分予以补助。
目前,该国医疗保险费统一由征收机构(ACOSS)负责征收筹集。国家委托疾病基金会来管理医疗保险基金,并实行宏观调控。社会医疗保险基金由国家医疗保险基金管理局集中管理,国家医疗保险基金管理局下设17个大区医疗保险基金管理局。另有约129个按省建立的地方疾病保险基金会,为非盈利性私人机构,具体负责登记受保者、支付医疗补助、报销医疗费用,支付生育、工伤事故、残疾及遗属医疗补助。
法国医疗保险的支付范围包括:通科和专科服务、门诊治疗、住院治疗、化验检查、药品、牙科、产科、辅助器具及交通费用等。支付办法采取事后报销制,即先由患者向诊治医生支付医疗费用,再凭收据向本地的医疗保险部门按照协议好的收费标准报销。报销比例一般在50%—70%左右,其余费用由患者个人负担。
患者个人负担的医疗费用根据其治疗项目而定。牙科诊疗,患者一般须自理30%;医生出诊或专家咨询,患者须自理25%;化验检查,患者自理30%;一般药品,患者自理30%(部分新药及高档药品,患者须自理;住院治疗,患者须自理20%不等。但对某些需要长期治疗、花费较高的病人,如糖尿病、肿瘤、脊髓灰质炎、麻风病、结核病等,则可以全部免费。受保人(残疾儿童、工伤及战争致伤者除外)每天要交纳55法郎的住院膳食费用。工人、政府雇员及职员在疾病的头3天不予补贴,但从第4天起到1个月期间,患者可获得其工资额50%的补贴。1个月以上者,可获得其工资额2/3的补贴。对妇女怀孕前4个月内的医疗保健费用也可以全部报销。由于法国实施的医疗保险制度在较广泛的程度上促进了该国国民的健康水平,因而受到该国社会各阶层人士,尤其是广大劳动者及低收入人群的欢迎。
三、医疗保险制度存在问题
由于法国医疗保险制度本身存在的某些弊端,再加上该国近几十年来经济停滞不前、通货膨胀日趋严重等因素的影响,该国医疗保障面临严峻危机,医疗保险制度也暴露出某些问题与不足。主要表现在:&
1卫生费用上涨过快,医疗保险支出持续增长
法国医疗保险体制由于过度注重高保障、高福利,往往关注向人们提供如何更好的医疗保健服务而疏于考虑支付能力。这样,极易造成部分患者滥用保险、滥用药物、滥作检查等医疗服务需求过度膨胀现象,导致该国医疗费用支出持续增长。&
据统计资料分析,1950年法国医疗卫生费用支出占GDP的比例为3.4%,1960年增为4.7%,1970年又增加到6.4%,1980年为7.6%,1990年达到8.8%,目前已达10%。据研究,年间,法国医疗卫生费用支出对GDP的弹性高达1.79。法国1995年医疗保险费用支出为5 464亿法郎,1996年已达5 598亿法郎。人均医疗卫生费用支出1950年为974亿法郎,1975年增为1 800法郎,1995年已高达1 1500法郎。&
目前,法国医疗保险支出占该国整个社会保险支出的34.6%,仅次于养老保险支出(44.1%),是该国社会保险支出的第二大开支项目。尤其是近10多年来,由于法国经济发展迟缓,失业人口不断增加,人口老龄化趋势加快,法国医疗保险制度面临严峻危机与挑战,已成为该国社会各界关注的焦点。&
2医疗保险制度不够完善,缺乏竞争和利益约束
法国医疗制度尚不够完善,医疗保险不统一,法国医疗保险制度除共同制度覆盖的主要人口外,还有一些行业的小制度,难以纳入共同制度。按行业建立的各种制度,不但人数偏少,共济面小,往往随着行业的衰退,其保险也就成了问题。如煤矿工人,因行业退化,老工人很多,新工人又没有多少进来,亏空缺口因此很大。这种多种制度并存现象,造成医疗保险支付标准无法统一,不利于政府对整个医疗保险的统一管理。
在法国,各项具体的医疗保险工作主要由各医疗保险基金组织去实施和运营,保险基金组织主要依据发生的医疗保健服务内容、数量、价格,向医疗机构支付报酬。由于缺乏有效的控制医疗资源利用的激励措施,供方、需方和第三方在医疗费用的控制方面尚未建立起完善的约束机制,三者在支付医疗费用之间没有相互制约的利益关系,供需双方缺乏成本意识,致使出现过度需求和过度供给的现象,造成医疗卫生资源的浪费。如该国对医生按服务项目支付的方式,常常刺激了一些医生提供过度的服务以获得补偿。此外,一些患者不根据病情的需要,常常要求医生提供一些并非必需的、昂贵的医疗检查与服务,也导致医疗需求增长、医疗保险费用连年走高。
3卫生资源配置不当,利用效率不高
目前,法国卫生人口资源配置不当,且地理分布不合理。大城市医生数量过多,农村及边远地区医生短缺;巴黎及以南地区,医生数量较多,而以北地区就相对缺乏。如大巴黎地区医生数量就比上索恩省高出6倍、专科医生数量比雷兹省高出15倍。法国目前医务人员数量比20年前翻了一番,每千人口拥有医生数为2.7人,仅次于德国,高于美国2.3人、日本的1.6人、英国的1.4人。法国每千人口床位数亦是欧洲各国中最高的,但其利用效率却是较低的。这种卫生资源配置不当现象已成为该国医疗保险的一个严重问题。由于这种资源配置的不当,造成了该国城市与农村之间,不同地区之间人群卫生健康状况的差异,具体表现在城乡之间不同的发病率和死亡率的差异上。
4医疗保险基金入不敷出,赤字居高不下&
法国医疗保险费用主要来源于该国社会保险资金。在各项社会保险项目中,医疗保险的费用增长最快。由于该国医疗费用的急剧增长,医疗保险基金入不敷出,赤字严重。从1975年以来,该国医疗保险已进行了17次大大小小的改革,但医疗保险基金入不敷出现象仍无改观,据统计资料,1993年该国医疗保险基金赤字为276亿法郎,1996年已达到341亿法郎。赤字增加的原因是多方面的,有医疗保险费用支出增长过快的原因,也有医疗保险制度本身尚有缺陷与不足的原因。但法国经济自上世纪七十年代末期以来长期停滞不前、通货膨胀严重、日趋严重的人口老龄化及医疗服务成本的快速增长,也是造成该国医疗保险基金入不敷出、赤字增加的重要原因。
据统计资料,二战结束后至1974年以前,法国国民经济增长速度为6%,但此后的年间仅为2%。在经济高增长的年代里不成问题的社会保险支出,到经济增长缓慢的年代就矛盾日趋突出,社会保险财政面临严重困难。该国为弥补赤字,只得一再提高医疗保险的交费率。但由于该国目前的社会保险工资税税率已在高位,各险种交费率合计已超过工资的60%,再提高将对劳动力市场的正常运作会有不利影响,并将危及经济的增长。
四、医疗保险制度改革
由于医疗费用增长过猛,医疗保险基金赤字严重,该国医疗保险制度如何改革,现已成为该国社会关注的焦点。
日,法国政府总理朱佩向国民议会提出社会保险改革方案。这项改革方案旨在增加全社会摊派的税金、修改医疗保险筹资方式,即以社会医疗交费方式向所得税方式转变,以建立一个统一、高效、涵盖全民的医疗保障新体制,从根本上改变医疗保险支大于收的被动局面。其主要措施有:
1完善医疗保险政策,扩大医疗保险资金来源
法国政府积极改革和完善现行医疗保险政策。改革的重点是完善该国医疗保险政策,提高医疗机构和医务人员的服务效率,对该国医疗保险制度进行统一管理,加强医疗保险的监督与管理,控制医疗保险范围,在有效控制医疗保险费用的基础上提高医疗保障的水平。
提高医疗保险交费率,雇员每月交纳医疗保险的比例由月工资的4.5%,提高到6.8%;雇主每月交纳医疗保险金的比例由原先占雇员月工资的8%,提高到12.8%。进一步扩大社会保险交费基数,扩大医疗保险收入来源。从以前的工资性收入扩大到全部收入为交费基数。即除工资外,还包括股票、债券、存款利息收入、房地产出租收入及其他利润。扩大保税对象,即除去向劳动力征税外,还向资产征税,或者改为增值税。
2强化费用控制,改革补偿办法和大多数西方工业化国家一样,法国医疗保险制度对医疗保险费用开支缺乏有效约束机制,供方、需方和第三方支付医疗费用之间缺乏相互制约的利益关系和约束机制,供需双方缺乏成本意识,从而造成卫生资源的浪费与医疗保险费用的不断增长。
为此,该国政府加强对医疗保险费用监督管理,改革不合理的支付制度。设立相关审议机构,对医疗处方进行审核,对不合理的处方予以处罚。
对各种新医疗技术进行审核和评价,对效果不佳、费用昂贵的新医疗技术则明确提出医疗保险不予支付的意见。
优化卫生资源配置,控制医疗需求。积极推行区域卫生规划,优化卫生资源配置,以协调供给和需求。通过调整共同支付和减免比例,减少和控制对医疗服务的需求;在供给方面,加强控制和审批对私人开业医生和医疗机构的补贴率,并从1971年起降低对某些“非必需”药品限价的补贴率(从70%降至40%)。加强成本核算,讲求经济效益,使患者正确对待医疗服务。适度提高患者医疗费用的自付比例、通过调整经济利益的手段,增进患者的费用意识,以达到控制医疗费用的目的。政府根据1997年通过的《社会保障资金法》,对医疗保险基金的赤字采取限制措施,提出要根据收取的医疗保险基金做到量入为出,并由国民议会每年审核和通过有关医疗保险开支的预算决议,规定每年医疗保险开支的增幅,并把这一比例层层分解落实下去,严格控制医疗保险开支的增长比例&
3实行“总额预算”控制,优化卫生资源的配置与使用
法国政府在全国实施和推广“总额预算法”这一新的医院投资与财务管理方法,以便在确定医疗目的,保障国民健康的前提下,强化医疗经费的计划与安排,优化卫生资源的配置与使用,从而有助于控制医疗费用的支出。
与此同时,政府还严格限制医疗机构的扩大和新建医疗机构的增长。通过相关的审核与调控手段,控制卫生人力的无序增长,限制昂贵医疗设备的购置与使用,限制非必需的各种医学化验与检查,加强对医疗支出的监督与管理,控制对医疗保险服务的过度利用。
法国政府还采取一系列措施,优化卫生人力资源的配置与使用:一是严格限制医学院校招生人数和毕业证书的颁发;二是鼓励和引导医学院校毕业生从密度高的地区向密度低的地区流动,并制定有关激励政策和条件,积极鼓励医学院校毕业生从城市向农村、向基层、向边远地区流动。
希拉克总统执政后,法国政府又实施了压缩财政支出,扩大经济发展的紧缩政策。一方面扩大税赋的征收,另一方面大力削减社会保障(包括医疗保险开支在内的)支出,以试图从根本上改变社会保障连年支大于收,赤字逐年上升的被动局面。&
这一改革内容已于日起正式颁布实施。其主要内容有:(1)向包括领取退休金和失业救济金者在内的所有人征收占其全部收入0.5%的社会保险债务税(CAD ES);(2)提高病人负担的日住院费用,把住院保险这一块拉出来,并成立专门的住院管理机构,以加强管理,控制医疗保险服务的过度利用;(3)在全国实施和推广“总额预算法”,以加强医疗卫生的经费计划安排和管理,有效控制医疗保险费用的支出。&
这些改革措施已初见成效。第一项措施每年将使该国增加250亿法郎的税收(政府已规定将连续征收13年)。第二项措施则提高了病人的住院负担费用,即病人负担的日住院费用由原来的55法郎,提高到现在的70法郎。这在一定程度上制约了住院医疗需求的增长,控制了其支出总额占医疗保险总费用近60%的住院医疗费用支出。第三项措施强化了政府对医疗卫生服务预算的宏观调控,是推进该国医疗保险体制改革,削减社会保障财政赤字的重要措施之一。
五、改革的结果、教训和影响
由于医疗保险制度改革是一项复杂的社会系统工程,涉及的面多量广,不同阶层人士利益调整幅度各异。因而,改革也面临来自社会、公众及医生行业组织的阻力。&
1995年岁尾,包括医疗保障改革内容在内的法国社会保障改革方案公布后,引起了法国社会的强烈反响和震动。由法国各工会组织的罢工浪潮迭起,铁路工人首先举行了大罢工,随之地铁、公交、航空工人相继罢工、游行,造成了该国许多城市和地区交通瘫痪。游行罢工时间之长、涉及范围之广是该国十几年来从来没有过的,给该国经济发展和社会安定造成了严重影响。
法国政府这一社会保障改革方案所引起的社会各方面的强烈反应及所造成的社会危机,一方面说明了一些西方工业化国家所奉行的、超出本国经济支撑能力的“从摇篮到坟墓”都包下来的高福利、高保障的社会福利体系,给这些国家的社会和经济带来了沉重的负担,非改革不可;另一方面也给我们一个启示:医疗保险改革是一项复杂的社会系统工程,医疗保险制度改革要循序渐进,医疗保障水平一定要与本国国情和社会经济的发展相适应,超越了这一点,改革不仅无法实现,还可能会对本国经济发展带来负面影响。&
为保证该国的社会稳定和经济的健康发展,目前法国政府在保证医疗卫生事业正常运行和发展的前提下,对该国医疗保险制度改革采取十分谨慎的态度和循序渐进、逐步加大力度的改革方法。在管理的组织与实施上注重强化政府对医疗保险管理、监控的力度,一方面扩大医疗保险基金来源,提高医疗保险交费基数,加强医疗保险费用开支的监督管理,稳定医疗保险费用支出、减少和避免赤字;另一方面政府加强宏观调控,严格控制卫生投入总量,严格控制医院基本建设和设备的购置,降低医疗成本,提高医疗服务效率与医疗质量,优化卫生资源配置,改革支付手段,以促进法国医疗卫生事业的健康发展。应该承认,这些改革措施给法国卫生改革的发展注入了生机和活力,但由于医疗保险改革是一项复杂的社会系统工程、涉及的面广,利益调整幅度大,因而也容易受到来自社会、团体、某些行业组织、医疗机构和公众的误解、阻力和干预。再加上法国国内的经济增长目前还比较缓慢、社会失业人口不断增加,因此,这一改革目前还有不少困难。为此,一方面,政府已把医疗保险改革纳入到整个社会经济改革的框架内,运用经济、法律、行政的手段,以政府干预、宏观调控为引导,对医疗保险制度进行必要的改革。另一方面政府及政策制定者们,对某些改革方案的提出与实施,采取了更为审慎的态度,对一些经过相关研究和论证的改革方案,选择和采取渐进的方式进行改革,逐步加大改革力度,以促进该国医疗卫生的健康发展。
浅谈医疗保险支付制度改革的国际趋势
支付制度是对医疗服务提供者进行经济补偿的方式、标准和途径的一揽子计划。一般来说，经济补偿来自基金、患者和财政三个方面，基金是大头。&
医疗保险制度实现可持续发展，从基金运行管理角度看，必须在开源和节流两个方面着力。在既定的筹资原则和政策下，开源就是应保尽保应收尽收，通过扩大参保面和做好征收工作来实现。节流就是控制医疗费用，通过建立和完善支付制度，在基金可承受条件下通过购买使医疗机构为患者提供尽可能好的基本医疗服务。&
支付制度改革内容，应围绕支付方式、支付标准和支付途径进行。支付的作用不仅是通过结算给予经济补偿，更重要的是通过培育和完善机制控制费用。支付制度改革的目的是，通过完善机制建设，把好节流这个总闸门，购买让参保人满意的高性价比的医疗服务，从而实现医疗保险制度的可持续发展。&
从国际上看，为应对医保基金入不敷出的严峻局面，世界各国几乎都把改革供方费用偿付方式作为本国医疗保险制度改革的突破口和控制不合理费用增长的主要手段，不少学者对此进行了研究，归纳起来，支付制度改革的国际趋势主要是：&
第一，支付体制由分散独立支付向集中统一支付发展。国际支付体制可分为三类，以英国、加拿大为代表的集中统一支付，以德国、法国、日本为代表的比较集中的准统一支付和以美国为代表的分散独立支付。各国实践和研究证明，从医疗费用控制效果来看，集中统一最好，分散独立最差。以管理费用占卫生总费用的比例为例，美国在15％左右，德日在5％左右，加拿大仅为2％左右。所以推行集中统一支付制度一直是美国政府和国会讨论的焦点问题之一。&
第二，支付方式从后付制向以预付制为主的复合式发展。各国经验表明，按服务项目付费的后付制方式对医疗服务提供者产生经济激励作用而不是经济约束作用，难以有效控制医疗费用。经研究，各国卫生总费用增长的12％是由于按服务项目付费方式所造成。与此相反，预付制方式可通过制定预付标准控制总支出，并通过预算约束强迫提供者承担经济风险，自觉规范医疗服务提供行为。同时，预付制为医疗服务提供者提供了一笔稳定的周转资金，将医疗保险费用的使用和管理权交给医院和医生，利用经济利益机制，调动医院和医生合理使用资源的积极性，既有利于控制费用，又有利于保证服务质量。研究表明，各种预付制方式包括按病种付费（包括DRG）、按人头付费、总额预付等，其费用控制效果均高于后付制方式。实行总额预付制的英国、德国、法国、加拿大、瑞典等国卫生总费用占国民生产总值的比例比较稳定。美国老年医疗保健制度实行按病种付费特别是实行DRG5年后，65岁以上老人年住院率每年下降2.5％，平均住院天数从10.2天缩短为8.9天。按人头付费与按服务项目付费相比，人均卫生费用下降10％到40％，住院率下降25％到45％。同时，任何单一支付方式都有缺点，医保方要改变被动局面，趋利避弊，必须由单一支付方式向以预付制为主的多种支付方式发展。&
第三，支付水平由全额支付向部分支付发展。医疗保险对被保险人的全部医疗费用实行支付，被保险人享受免费医疗，虽然有利于提高医疗保险的公平性，改善贫困人群的健康状况，但是极易出现道德损害，造成过度利用，导致医疗费用过度增长，其代价过于昂贵。因而引进个人自负机制，以部分支付代替全额支付，逐渐成为各国医疗保险制度改革的主要内容之一。可见健全机制比资金更有持久力。&
第四，支付功能由第三方支付者向团体购买者发展。医疗保险选择第三方支付，在具有方便患者、利于监管等优势的同时，本身就有导致患者不关心费用从而造成费用失控的弊端，而且越便捷费用失控的可能越大。患者就医就是购买服务，散购和团购是不一样的。虽然通过预付制等方式可以约束医疗服务提供，但作为广大参保人代表的医保方的买方优势作用不明显。因此，世界各国普遍引进谈判机制，医保方在事前就医疗服务价格等与医疗服务提供者进行讨价还价，由于医保方具有身份优势、信息优势和医保服务管理优势，通过谈判获得比较好的性价比服务，使医保方成为参保人对医疗服务的团体购买者，这样控制费用和保证质量的效果更加明显有效。&
第五，与医生服务质量挂钩的新型绩效支付制度（PFP）开始兴起。按绩效支付是一项旨在改进、加强医生绩效的质量改进行动系统，弥补了预付制下服务质量下降的机制缺失。医保监管与绩效考核成为确保服务质量的双保险。本世纪初美国和英国开始实践，内容是医保方通过一系列经济激励机制改善医疗服务质量。实施PFP要从支付基金中预留出一定的资金，对不同医疗服务提供者的医疗服务质量进行评估后，对那些医疗服务质量较高的提供者进行奖励。在美国，总费用的1％到10％被用于作为PFP项目的奖励基金。&
上述费用支付制度改革的国际趋势对我国支付制度改革具有重要的借鉴意义。（作者单位：大连理工大学）
来源：中国劳动保障新闻网&我国有医保还需有效的医疗供给曾有一个统计调查数据显示，中国居民有47%的人没有医疗保障。这份调查数据成为政府为不断完善医保制度而不懈努力的动力。几年来，国家将建立居民医疗保险制度作为重要的工作内容，在认真组织专家研究、在部分城市先期探索的基础上，开始进行有步骤地试点。79个城市的试点尽管刚刚开始，但据部分试点城市的入户调查显示，没有医疗保险的人数比例已大幅度降低。今年，国家将进一步扩大城镇居民医疗保险的试点范围，增加对城镇居民基本医疗保险和农村合作医疗的投入。同时，城镇职工基本医疗保险的覆盖面也将继续扩大，困难企业参加基本医疗保险也将有新的政策。
&&&&应当来讲，通过城镇职工和城镇居民医疗保险制度、农村合作医疗制度，我国已经初步形成了覆盖城乡的医疗保险制度框架。尽管还没有做到实质性的人人参保、各项制度之间还存在政策不衔接、保障水平有差异等问题，但居民医保制度已经迈出了发展和完善的步伐。
&&&&更需有效的医疗服务
&&&&然而，新的忧虑又产生了：有了医疗保险，是否就一定能够获得有效的医疗服务呢？
&&&&医疗保险的作用是提高医疗需求，或者说是提高居民将医疗需要转化为医疗需求的能力。但这并不意味着我们有钱就可以买到医疗服务，或者买到有效的医疗服务。就像日前被暴雪围困的人们---尽管你兜里有钱，但不一定能够买到大白菜；即使有几颗被冻坏的大白菜在出售，也可能要十几块钱一斤，缺乏供给是主要原因。天灾的时间毕竟不会太长，但由于制度和机制造成的医疗服务供给的相对不足，可就不是短时期就可以解决的问题。
&&&&改革几十年，因为政府增加投入、社会医疗保险筹资增加、商业医疗保险逐步发展和居民收入提高等因素，医疗服务的需求增长了几十倍(1978年～2005年间，我国医疗卫生总费用增加了77倍)，而同期我们的医疗服务供给能力仅仅增加了一两倍，况且效率还不高。其结果是即使你再有钱，要到医院看病，要么你要找关系求人，要么半夜三更排队挂号。
&&&&这一问题的根本在于目前的医疗服务体制仍然是计划经济的产物：一是由政府高度垄断，社会资源动员不足，医疗服务提供方缺乏竞争；二是医生实行干部编制管理制度，限制了医疗队伍的正常发展，缺乏正常的激励机制；三是医药服务价格政府定价，造成价格扭曲，不能有效调节供求。医疗服务的供给能力不足、效率不高，问题不解决，医疗保险的面扩得再大又能如何。医保制度不是短期行为
&&&&目前，有人在盯着职工医疗保险结余的那点资金，恨不得快快花掉。美其名曰，是要提高职工的医疗保障待遇。但毫不客气地说，在目前医疗体制不改革的情况下，把这些钱花掉很容易，但只能是医药服务提供者获益，或者浪费在不必要的药品和检查上面，老百姓获益不多。把积累的钱现在花掉，就是将积累转化为现实的需求，增加需求，就像前面所讲的，如果供给不上，就得不到有效的服务，只能是浪费。在调查中，我们听到群众这样的反映，参加居民医保前，看一种病花100元；参加居民医保后，看同样的病却花了200元，即使报销50%，还是要掏100元，只是便宜药换成了贵药，一包药变成了两包药。
&&&&医疗保险基金对每个参保个体来讲，起到分担部分医疗费用的作用；对全社会来讲，也是承担社会经济风险的蓄水池。中国经济经过几年的快速发展，使得政府的财政收入增多了，老百姓也能从中受惠。但要解决包括医疗保障在内的，惠及所有民众的永久性的工程，目前的财政收入可就不算多了，还需要进一步发展经济。有些人提出向英国模式的全民免费医疗看齐，这无异于画饼充饥。虽然通过财政投入，国家帮助城镇居民参加基本医疗保险，农民也参加了合作医疗，这都是政府为民做的实实在在的大好事，但我们仍要保持清醒的头脑，因为客观地说，无论谁都不能担保中国的经济可以永久地按目前的速度增长。一旦出现风吹草动，筹资就会随之减少，但老百姓的医疗需求并不会降低，蓄水池势必要向外放水。中国人口多是个不争的事实，将医疗保险的基金积累分摊到人，恐怕更显杯水车薪。
&&&&因此说，医疗保险制度不是个短期行为，建了就得长久存在下去。未雨绸缪，可持续发展是不容忽视的大事。&&&&&&&&&&&&&&&&&& 医保付费改革是建立公立医院补偿长效机制的关键
&执笔：顾昕、余晖
调整完善医保对医院供方的支付机制
费用的支付与结算是公认的世界性难题。尤其是对提供方的支付，既要约束限制其不合理的医疗用药行为，又要对其合理的消耗予以必要的补偿，以激励其积极性，这是医保费用监管与控制的重点。笔者结合对中部某大城市2010年20所医院医保定额支付的专题调研，试图从理论结合实践，对医院供方的支付机制谈谈粗浅拙见。
现行支付方式显弊端
中部某大城市20所医院2010年的调查发现，一是由于疾病谱的改变，慢性非传染性疾病发病率、住院率上升，加上人口老龄化以及医疗技术的进步等客观因素，致使年该市人均住院费用以年均增10%的速度上升。二是医保患者住院人数不断增加。在三级医院住院的医保病人由45%上升到61%，在二级医院则由24%上升到36%。三是医保统筹基金支付的住院费用占住院收入的比重不断提高。2009年已升至58%，已占三级医院住院收入的一半以上。
尽管该市的基本医保制度经10年运行已进入良性轨道，在保证参保者利益方面成效突出。但是其问题也较明显：一是该市现行的定额标准多年未作调整，标准偏低，不仅低于全国人均医疗费用水平，也大大低于中部省会城市的定额标准。二是结算办法不尽合理与规范：高于定额的费用由医院承担，低于的却据实结算；医保基准库的更新滞后于物价收费政策的调整；现行支付结算的合理性与科学性难以评估；大额医保费用的支付与结算矛盾更突出等。为了弥补定额低、结算不合理造成的损耗，获取其补偿，医院只得与医保玩起“猫捉老鼠”或“警察抓小偷”的游戏，采取分解住院、降低入院标准、挂床住院、推诿医保重症患者，以及使用疗效欠佳的药物等“上有政策，下有对策”的违规手段，不仅直接影响医疗质量，而且直接影响医保功能的实现与水平的提高。
在错综复杂的利益关系和医疗费用膨胀的情况下，简单粗放的控制办法、滞后单一的管理手段、薄弱的监控基础、乏力的控制与制约，已经难以跟上快速发展的全民医保步伐。实践迫切要求调整支付方式，要求结算办法与时俱进、日臻完善，业已成为医保机构面临的严峻考验与挑战。如何进一步强化约束与限制不合理的医疗行为，做到既使患者看好病，又促使并激励供方提供优质医疗服务，还可有效控制不合理的费用，切实保障参保者的合法权益，亟需从理论与实践操作上加以改进与完善。
瞄准费用控制的重点与关键
费用控制重点由需方转向医疗服务提供方。首先，这是由医疗服务的特点决定的。医疗供需双方的信息不对称，患者被动消费，医生和医院处于技术垄断地位，医疗消费缺乏弹性等，决定了提供方对医疗消费的水平和医保费用支出的作用和影响很大，对其医疗用药行为进行严格的监管与限制，理应成为费用控制的首选。其次，偿付和支付环节是有效控制供方诱导需求的主要手段和途径，对供方的医疗行为具有举足轻重的调节作用，但制定支付标准类别多而复杂，监管难。再次，这也是由医院和医技护人员在制度中的地位作用决定的。医院和医技护人员是医保基金消耗的调控者，是落实医保政策法规，并与参保者利益相互衔接的重要场所和人物，是医保制度得以顺利实施和运行的决定性条件。第四，从上文提及的某市医药费用年均增10%的过快现实看，也亟需将供方医疗用药行为不规范所造成的费用不合理问题，作为控制的重点。
抓住可控因素的主攻方向。影响医疗费用上升的有可控因素与不可控因素。支付范围、费用分担比例与支付方式、管理模式、监督审核与管理力度及其奖惩机制等，均属于主观人为的可控因素，是费用控制的主攻方向，可以通过制度设计、政策措施的不断调整、管理的加强以及方案措施的完善等予以弥补。另外，医疗费用的控制机制必须通过经济杠杆来实现，对于定点医院来说，如果将医保的运行结果与其自身的经济利益联系，则能促使医院增强参与管理费用的责任感。实践也表明，医保管理机构作为“第三方”，对医院和医生医药行为的约束能力是有限的，特别是在参保人群覆盖面狭窄的前提下。只有将可控制因素作为控制的主攻方向，才能使费用控制的目标更明确，其措施才更有针对性。
把握费用控制的关键——激励机制。医保方对供方采取、服务单元付费、病种诊断付费、总额付费等支付方式，所产生的经济风险与激励刺激是完全不同的。利用经济刺激与风险转移，能促使供方医疗用药行为的改变。而建立对供方必要的激励机制，通过改变提供方热衷追求经济利益刺激的医疗用药行为，激励其乐于通过降低经济风险而获取合理利益的医疗用药行为，进而从源头上改变提供者诱导需求的动机，再进而控制其医疗用药行为，是控制医保费用最为灵活有效的途径和关键点。
卫生经济和研究的结果表明，能促使和刺激供方主动降低费用，规避其诱导需求的关键支付方式，一是病种诊断和总额付费制，客观上能引导医院和医生为了降低经济风险，而注重降低医疗开支和成本，减少或避免诱导需求，明显优于项目与服务单元付费。二是对供方实行、按住院人次付费及按床日付费，不仅能实行费用分担，还能激励医院和医生在规定的范围内规范行医，限制供方的“三不”行为（不合理检查、不合理治疗、不合理用药），以防基金承担不必要的经济风险。
借鉴美国管理式医疗（managed care）的精萃。管理式医疗的核心在于实施按人头定额预付。它是集医疗服务提供、医疗费用负担及经费管理为一体的医疗保险模式。包括健康维护组织（health maintenance organization，HMO）和优先提供者组织（preferred provider organization，PPO）等形式。新型健康维护的突出特点：实行医保筹资者同医疗服务提供者合二为一，变医疗保险中的三角关系为双边关系；拥有自有的医院和医生，在医疗服务的提供上由保险方直接提供，直接参与医疗服务体系的管理，这是该组织运行的核心与关键；对供方的费用支付，主要采取按人头定额总预付方式，一方面引导参保者更多地利用门诊和家庭医疗服务，另一方面，利用经济杠杆刺激与其签约的医疗组织和医生降低费用，管理上激励医院提高效率，激励其全程降低医疗服务成本，而医疗质量则由消费者组织和医疗监督机构进行监控。它的运作管理和支付方式值得我国借鉴。
科学合理地制定支付方式
制定的各类支付方式是否科学合理，是影响费用支付政策的关键。其支付标准过高导致不必要的基金支出增加，造成浪费；标准过低则不足以弥补合理的消耗，影响其落实医保政策措施的积极性，还可能引发一系列医疗服务质量、收费、医患保的纠纷等，使参保者利益受损。为此，建议改进支付方式与结算方式，增强科学性与合理性：
增强制定定额标准的科学性，切忌“拍脑袋”和随意性。计算定额标准的样本应达到一定数量，并应有代表性。对极少数能使定额标准值偏离的高费用异常值，应从政策和技术上作必要处理；使用平均值计算的定额标准方法，应注意消除各科室、不同病种、不同严重程度病人之间费用的差异影响，规避各医院在内部费用控制上和科室间的不平衡；改变单一的按定额或按单元的支付方式，为多种复合式支付方式；付费只适合于诊断明确、治疗方法相对稳定的部分病种，全面推行不现实；注重基金运行情况、医疗收费标准调整、医院收入总量控制、医用卫生材料与耗材价格变动及医技人员工资增长等，这些基础数据与第一手资料的收集积累与详细整理，均是确定科学合理的费用支付与结算方式，及修订定额标准的重要资料和参照因素。
对超出定额标准的合理费用，应有一定的补偿。建议依据年终考核和统筹基金结余状况，视具体情况确定不同的费用额，给予一定的补偿。比如：有的统筹地区对定点机构的超定额，一律采取“超支不补”的办法值得借鉴。笔者认为，应视不同情况给予不同的处理：对于因参保者人数增加、疾病谱改变、病情复杂等不可控的因素而导致的超支，应予以全额或部分补偿；对因检查治疗不当等可控因素导致的超支，不予补偿或者只给予部分补偿；对各定点医疗机构经物价部门批准后新开展的诊疗项目超支部分，也应依据实际情况，采取区别对待办法（比如区分在当地未开展的可适当补偿，已开展的可不补）。
对不同病种费用标准的制订，应对疾病进行恰当分组，并掌握翔实的数据与科学方法。另外，同等级的定点医院之间，其医疗技术水平与收治患者的数量与类别差异较大，特别是部分三级医院收治的疑难危重患者相对集中，其费用水平高于同级其他医院。因此，建议对同等级定点医院的支付与结算标准，增加差异性和准确性。
做好总额预算的核定与分配。核定预算要体现“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，尽可能规避统筹基金结余过多。为了提高其使用率，建议在预留风险金和调节金后，统筹基金的85%～90%保证要用于参保职工，使其得到更多的实惠。另外，预算的分配，注重控制定点医院住院人数和差别管理，其关键点是核定出院人数占门诊总人数的比例。
优化费用结算程序
改“后付制”为“预付制”。支付方式从后付制向预付制发展，是国际社会支付制度的发展趋势。目前各地大多实行的定额结算，实际上属于后付制，即参保者发生的费用经审核后再按标准支付。因其对供方的费用控制预先透明度欠缺，难以引导其主动自觉控制。建议实行“”下的复合式费用结算方式，兼顾医患保三方利益，并实行阳光操作，达到“三满意”目标。
缩短结算周期和时间。通过确定适宜的住院费结算指标，合理使用奖罚手段，有效控制月、半年和全年的次均住院费用水平。为了缩短结算周期和时间，克服后付制结算办法造成医院垫付资金过多的缺陷，以防长期体外循环使医院资金周转困难。建议采取月度结算、半年调整和年终决算相结合的方式。同时，规范其预拨的周转金，在严格审核的基础上，对符合规定的费用应及时足额给付，减少或规避无故拖延和拒付现象的发生。另外，建议医保与卫生等行政主管部门建立协调机制，督查并及时解决费用拖欠问题。
建立费用结算与支付方式适时调整与改进的机制。尽管偿付和支付环节是控制供方诱导需求的主要手段和途径，但它并非十全十美。为了激励供方执行医保的各项规定，落实医保待遇，保护参保者的合法权益，应改变那种支付定额“一经确定，几年不变”的陈规陋习。其各类支付方式的制定不仅应科学合理，而且应随着医用卫生材料价格变动而适时调整与改进，以保证供方合理耗费得到补偿，保障费用控制的可持续性。
构建对供方补偿的激励机制，形成风险共担的合作博弈机制。充分调动医疗机构和医生控制医疗服务成本的主动性和积极性，形成医保经办机构与定点医院间风险共担的合作博弈机制。因为医生是患者理性消费的主导者，是控制医疗费用过快增长的主力军。在医保基金的管理和运行中，取得医院和医生对其制度和方案的支持理解与合作，是改革不可忽视的重要内容。因此，建议重视医生的处方权和一支笔，重视其在医药卫生体制、医疗保险和医药流通领域改革中的作用。将医保经办机构与定点医院间的“控制”与“被控制”，“约束管理”与“被约束管理”的对立关系，改变成为在有效控制费用中“一条战壕里的战友”。化以往的消极被动、抵制及惯于“猫捉老鼠”策略，为今后的理解支持、合作与严格自律。由被控制到主动配合控制，形成医保经办机构与定点医院间风险共担的合作博弈机制，贯穿在日常诊疗的每个环节中，贯穿在实施医保协议的始终。
严格规范协议管理。改静态管理为动态管理；强化与被控对象及卫生部门的沟通与协调，将医保支付结算的经济管理手段，与卫生的行政手段及业务技术手段有机结合，提高协议管理的水平。具体内容包括：构建协商谈判机制，体现平等互利，平等协商原则。双方应承担的责任、义务与权利，在医保协议和谈判中应体现相互制约、相互监督、相互支持、互利互惠的契约精神，使协议管理与谈判机制呈现出管理中有合作，合作中有博弈，和谐中又不失规范的精神。对违反协议的违规行为及事实应准确认定，做到证据确实充分，事实清楚，按协议约定进行处理，不超越协议规定行事。一些临时性或口头约定,要注意收集并保留约定内容和有效证据。经办机构不得滥用行政职权以及行使超越行政授予职权的行为。
由于道德损害和医疗服务信息不对称，因此要做到有效规避其诱导需求，是对医保部门监管能力与水平的考量。客观上要求医保的决策层与管理层应具备高超的管理艺术和水平，具备“道高一尺、魔高一丈”的能力。客观上也昭示着医保管理专业化与职业化管理人才的脱颖而出、培养和队伍的扩大。■
作者单位：武汉大学社会保障研究中心&&
国外医疗保险制度发展模式的探讨与分析
社会保障制度是现代社会的“安全网”，它关系到社会稳定与经济社会的协调健康发展。我国从20世纪90年代中后期以来，逐步加快了社会保障制度的改革与建设步伐。作为现代社会保障体系的一个重要组成部分，医疗保险在促进我国经济发展、保障人民健康以及维护社会安定中发挥着越来越重要的作用。因此，研究国外比较成熟的医疗保险制度发展模式以便能够对我国当前正在进行的基本医疗保险制度的改革产生有益的启示，这也是我国在新世纪推进全国医药卫生体制改革的工作重点之一。
1 医疗保险及医疗保险制度 医疗保险是指当人们生病或受到伤害后，由国家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。其含义包括两个方面：
其一，它是一种全部或部分增加医疗保健费用的手段；
其二，它解决和保障了提供医疗服务的途径。 医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用得相当普遍的一种卫生费用管理模式。医疗保险制度大致分为两种：一种为自愿保险(voluntary insurance)，又称私人保险。保险业务为私人承办，被保险者自愿登记，定期交纳保险费作为医疗保险基金，以享受约定范围的免费医疗服务。开业医生从保险公司领取报酬。另一种为社会医疗保险(social insurance)，又称义务保险(compulsory insurance)。它一般由政府承办，或由政府委托某些公司承办。发达国家的医疗保险体制由于有周密的行政管理程序，已足以提供强有力的经济支撑，保险覆盖率占其人口的90％以上。
2 国外医疗保险制度发展模式 国外医疗保险制度历经百余年的发展与演变，已经形成了与各自经济发展和卫生事业相适应的特有模式。根据各国医疗服务提供方式和医疗保险费用渠道等因素，国外医疗保险制度主要有以下几种模式：
2．1 社会保险模式 德国是现代社会保障制度的起源地，是世界上第一个建立医疗保险制度的国家。1883年德国首次通过了国家疾病义务保险法，随后又制定了工业事故保险、老年人和长期残疾保险和失业保险等，至今已经有了比较完善的社会医疗保险模式。其特点是：社会健康保险体系与商业健康保险体系共存，医疗保险基金社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。西欧和南欧的许多国家都长期坚持这种强制(义务)性的医疗保险。目前，世界上有上百个国家采取这种模式，如德国、荷兰、哥斯达黎加等，它为保障绝大多数居民享有健康的权利起到了重要作用。 在德国，几乎人人参加义务医疗保险。保险金的征收是按收入的一定比例由职工和雇主各支付一半，保险金的再分配与被保险者所缴纳的保险费多少无关，体现了高收入者向低收入者的投入，无论收入多少都能得到治疗，体现了社会的公平性。参保人的配偶和子女可不付保险费而同样享受医疗保险待遇。劳动者、企业主、国家一起筹集保险金，体现了企业向家庭、资本家向工人的投入。在保险金的使用上，是由发病率低向发病率高的地区转移。低收入或失业者享受国家预算出资的福利性保险，如18岁以下无收入者以及家庭收入低于一定数额的，可免交某些项目的自付费用。 德国的这种社会医疗保险制度优点在于，调动了社会各方财力，保证了高质量的医疗服务，为不同人群提供了更多选择，医生费用上涨的趋势得到了抑制，达到了社会收入再分配。但由于规章制度不完善以及传统习惯势力的影响，其在控制总费用方面的效果不太理想。
2．2 商业保险模式 美国卫生服务制度的私立性质决定了其商业的医疗保险模式。许多医疗保险公司都是私营的，有单项保险和综合保险，名目众多，居民自愿参加，政府不干予，也不补贴。60％以上的医疗服务费用开支由居民直接支付，政府仅为特
