意外伤害社保管不管？
&&前段时间，我先生的朋友小斌因交通事故住进了北京的海军总医院，当时因为工作比较忙，我就没有陪同先生一起去看望小斌，先生回来的时候给我讲了大致的情形：我先生的朋友小斌，因朋友聚会一起吃饭，夜里11点多骑摩托车返回家途中，在非机动车道逆行时被迎面开来的一辆汽车撞飞，身体和脑袋因惯性冲撞力碰在了隔离带上，人继而掉落。值得庆幸的是小斌头部带了质量上乘的头盔，脑袋导致了不算很严重的脑震荡，但是其中的一条腿却没有幸免于难，脚面反向冲上大腿处90度的粉碎性折断，当时的情况可以用惨烈来形容。这种突发情况肇事者报了警，打了急救电话120，同时也向保险公司报了案。此时的小斌已昏迷，送进医院进行抢救。意外发展到这，暂且不说双方责任如何承担，既然事故发生了，接下来入院就会有一系列的医疗费用产生，具体的费用该由谁来承担，这是下面重点讨论的话题：
这是一起意外交通事故，肇事者的车辆投保了第三者责任险，事故有第三方责任人的，社保是不予报销的。
如果意外事故发生时，不涉及第三方责任人，比如因个人的不慎摔伤，烫伤，烧伤类似情况是可以纳入基本医疗保险基金的支付范围的。说到这里，就不得不提及下商业保险在意外伤害或意外伤害医疗发生时的重要性。朋友小斌在事发交通意外时没有购买任何的商业保险，这对我这个从事保险的朋友算是对小斌的失职。后来我打电话问及小斌这次事故的医疗费用，小彬说第三方肇事者只承担了50%的医疗费，这个50%的来源是因为当时肇事者报警后，交警进行了现场处理，小彬虽属弱势一方，但是在非机动车道上逆行，也有其50%的责任。虽然没问及小斌具体医疗费是多少，但是依照他目前的情形，从入院治疗到拄拐下地行走，估算下来在20--30万费用之间，这里还没把事故后的收入损失及后续的康复费算在内。这个数目的医疗费用对于家庭并不富裕的小斌来说算上是雪上加霜，上有需要抚养的聋哑父母，下有两岁的女儿需要抚养，还有暂时没有工作收入的爱人。作为朋友的我们除了给他送去聊表心意的钱，其他也帮不上什么忙。特别后悔自己当初没有强制小斌投保商业保险。
假如小斌购买了以下的商业保险，是100%可以得到赔偿的：
&⑴意外医疗、意外住院津贴
&⑵住院医疗、住院津贴
⑶意外伤残（根据伤残等级赔付）
⑷重大疾病（伤残等级在几级以上就可以纳入重大疾病的赔付范围）
&⑸轻度重疾（头部遭受机械性外力伤害，引起脑重要部位损伤，在遭受外伤180天后一肢或一肢以上肢体技能部分丧失）。
& &&&&一、&&赔付细则：
⑴⑵项中的医疗险是补偿性险种，适用于补偿原则：被保险人发生医疗费用，保险人按合同约定给付的保
&险金，以该次治疗费用扣除被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗、互助保险、除本保险外的其他商业保
&险、公益慈善机构、第三方责任人等实际获得的补偿后的余额为上限。简而言之：所有途径报销的医疗费用总
&额不能超过实际支出，不能通过保险“赚钱”。大多数医疗保险理赔时都需要收据原件或者社保、其他保险公
&司的报销分割单。
&&&⑴⑵项中的住院津贴是给付型，根据住院天数进行理赔，理赔金额=（住院天数-免责天数*日津贴
&&&⑶项中的意外伤残也是给付型，根据伤残等级按比例赔付，理赔金额=意外保额*伤残等级（1--10级）
&&&⑷⑸项中都是给付型，只要达到释义要求即可理赔，理赔金额=该项保障的保额。
二、何时申请：
1、意外医疗：一般意外医疗可以报销事故后90天或者180天内的医疗费用（如果保险期间届满治疗还未结束，某些产品门诊责任可以延长至保险期满后15天，住院保障可延长至保险期满90天），考虑到整个事故治疗的完整性。建议在治疗结束后或90、180天后申请理赔。收据原件一定保留好，如果丢失，医院不能补开，就无法理赔了。
2、住院治疗：每次住院医疗只可报销一次，治疗结束后申请理赔。
3、意外伤残及重大疾病、轻度重疾：确定伤残等级，符合相关释义要求，医生开具诊断证明即可申请理赔。
三、产品分析
&1、上述产品中，如果购买了高端医疗，可以享受直付理赔，即保险公司直接与医疗机构结算，不需要自己垫付。而且高端医疗的年度保额比较高，一般最低也有100万以上，可以说有效的减轻了家庭经济负担，这种理赔方式最快，对客户也最有利。
2、重疾、轻疾、意外伤残等给付型保险的赔付也会比较快，医院出具诊断证明即可申请理赔。
3、哪些商业保险不在此案件的赔付中：单纯的年金险、养老险、教育金、寿险、防癌险。
& &四、总结
&&&&&&此类涉及到第三方责任意外事件的，赔偿需要一系列的手续，过程比较繁琐，且处理时间较长。朋友小斌的意外事件至今还没有解决利落，从事故发生到现在已经数月有余。
&&&&&&&社保是国家的一种福利制度，对于意外的报销有诸多限制，而且也有地域的要求，即便可以报销，医疗中的自费药品和自费器械也是被排除在外的。（ICU病房的医疗费用中大部分是超出社保报销范围的）
&&&&&&商业人身保险完全是自己花钱给自己买的保障，不受事故原因及责任人的影响（只要不是投保人、被保险人故意的行为及责任免除中的情形），符合条款中的保障责任就可以得到理赔。在此提示各位朋友商业保险的购买顺序：先保障后理财，保障是雪中送炭（意外、重疾、医疗、寿险），理财是锦上添花（教育金、养老、年金、万能、投连）。&http://blog.sina.com.cn/dreams7979
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以上网友发言只代表其个人观点，不代表新浪网的观点或立场。呵呵，听说你连意外险到底赔什么都不知道？ - 简书
呵呵，听说你连意外险到底赔什么都不知道？
其实在我们大众认知里面，有毓婷，没意外（额。。。不是这个意外）。
我们会觉得很多东西意外险都会理赔，那今晚小叶子来打破你的心理预期告诉你那些你的意料之外的东西。
首先，我们来看下意外的定义：
意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，虽然发生是概率小，但却是没法预料的。
意外伤害保险一般可以分为两部分，
因为意外导致的伤残，依伤残等级，保额按比例赔付（10%-100%）给被保险人。
因为意外导致的身故，按照实际购买保额赔付给身故受益人或法定继承人。
如果我被狗咬伤了，那我想问意外伤害险赔吗？（其实是不赔的，只有意外身故和残疾才是赔的，所以咬伤是明显不赔，那什么保险是赔的呢？意外医疗保险，对于一些小的意外是可以解决的。所以我们购买意外伤害险的时候一定要附加意外医疗险）
所以我们接下来看下面那些我们以为的意外到底算不算意外。
1、“猝死”算不算意外?
——“猝死”：不满足“外来的”、“非疾病的”，所以在保险中不属于“意外”。
所以大多数意外险是不赔猝死的，寿险才会赔付。
2、“被他杀”算不算意外?
——“被他杀”：首先要排除两种情况：1、投保人故意杀害被保人；2、被保人挑衅或故意行为导致的打斗，造成的被杀害。这两种情况基本被国内的意外险归入了免责条款之列。这两种情况排除之后，我们再来看“被他杀”可否满足“非疾病”，“非本意”，“突发的”，“外来的”这四个条件，完全满足，所以“被他杀”在保险中属于意外。
3、“食物中毒”算不算意外?
——“食物中毒”：要分情况而论！对于群体性的“食物中毒”事件，毫无疑问的属于意外；但是对于个体性的“食物中毒”事件，则不能归为意外。因为如果你吃的是常规的食物很有可能是你体质问题导致的，比如各种过敏或其他的，属于病理性范畴；如果你吃的是坏的变质的或较危险的食物，如发芽的土豆或没处理干净的河豚，那么就不能满足“非本意”这个条件，这种结果属于完全可预见的，和酒驾这种情况类似，所以对于个体性“食物中毒”，保险公司是有理由拒赔的。
4、工作中造成的腰肌劳损”算不算意外？
——在保险中不属于“意外”，因为腰肌劳损通常是长期劳作导致的，不能满足“突发的”的条件。
5、那么什么算意外？
——保险中的意外必须同时满足四个条件:“非疾病的”、“突发的”、“非本意的”、“外来的”，缺一不可。比如：机械性的碰撞、摔砸、打压以及咬伤、烫伤、烧伤、冻伤、电击、交通事故中的撞车、高空坠落物体的砸压等。
6、意外伤害医疗保险可以报销门诊医疗吗？
——意外伤害医疗保险基本都是可以报销门诊的
7、涉及第三方责任的意外，保险公司不赔吗？
——涉及第三方责任造成的意外医疗，意外伤害医疗保险是根据责任划分来赔的，如第三方全责，则由第三方全额赔偿，你自己的意外医疗保险是不能报销的，所以在发生涉及第三方责任的意外事故时，千万不要认为自己的意外险是100%赔付的，就一时心软放弃向对方追偿的权利。保险公司让你提供的意外事故证明，其实就是无第三方责任人证明，这个问题一定要弄清楚。
讲到这里小叶子有个同事她客户买了医疗险，然后因为一些医疗事故造成了发炎住院，产生了治疗费用，但是这不会报销的。因为医疗险只报销意外或者疾病导致的治疗费用。而前面讲的那个例子不属于意外也不属于疾病，那是属于医疗事故，由医生的第三方责任险去理赔。
讲到这里你还觉得意外是你想象中的那个意外吗？如果你自己也不确定这个界限，那欢迎来撩小叶子，保准让你的意外险从此不意外。
小叶子带你如何玩财而不是被财玩，逗比，有干货，萌萌哒，小伙伴们快到碗里来！欢迎关注公众号叶子趣玩财
由乙无偿返还甲 甲某无权要求返还 由乙返还甲，甲退款给乙 √ 由甲的妹妹把卖房款返还给甲 344,在人身保险合同中，保险人对投保人保险利益的规定是（） 只考虑投保人对被保险人的保险利益的量 只考虑投保人对被保险人的保险利益的质 √ 只考虑投保人对被保险人有无保险利益 只考虑...
在买保险前，务必先猛戳这里，听力哥讲解关于保险最重要的知识点，然后你才不会瞎买保险或被保险公司坑！ 意外险 综合意外险推荐：人保综合意外险 请输入图片描述 投保年龄：3-70周岁 投保地区：中国大陆境内 保障期限：7天-366天 保障范围：意外身故/全残赔付10万、意外医疗...
1,根据以往一定时期内各个年龄的死亡统计资料编制的，由每个年龄死亡率所组成的汇总表称为（） 技术表 人口表 √ 生命表 规律表 2,《保险销售从业人员监管办法》明确规定，保险公司，保险代理机构的广告所发布的内容不能涉及（） 保险销售从业人员执业证书编号 保险销售从业人员资格...
经过一两个月的阴雨绵绵，这个周末天空终于放晴。趁着秋高气爽，不少家庭都开启了外出游玩模式。容易让人忽视的是，外出时出了意外咋办？有人说，反正我有意外伤害险。但是大多数人并不清楚，意外伤害险究竟能保哪些“意外”。 意外伤害险是什么？ （意外险一般包括意外伤害险和意外医疗险）意...
目录 写在前面 专题·重疾不重 重疾险到底要不要保轻症？ 重疾保障种类越多越好吗？ 说保险 王辰：哪些保险金能节税避债 顾问说 猝死频发，保险可以帮到什么？ 八一八 买错保险到底要不要退保？ 版权信息 作品名：第一保险周刊·重疾不重（总第002期） 作者：慧择 本作品版权归...
这几天的成果，耶！
养巢包的主要成分和一些成分的用途。第一种玫瑰可泡茶理气解郁。和雪善于治肝，胃疼，月经不调，二十一兰花油，可平衡荷尔蒙。降低血压抗惊挛丰胸慢性病，痛和护发。三艾草用于叶月经过多小腹疼痛。月经不调寒冷不育。第五种是益母草味辛苦，主治活血调经益血腹痛。藏红花呢，具有镇静祛痰。
基于这一现象，备份一体机的发展趋势在这几年来可谓是来势汹汹，各个相关的厂家都在提出全新的方案以应对不同的需求，全湾信息科技有限公司（TrustView Inc.）面向全球同步发布的一款软硬一体化企业桌面备份产品——“留贝盒子”，就是一款集备份与存储一体化的硬件产品。 “留贝...
5、这世界是平衡的 “她没事，你可以放心。” 真的是景原，他就在我一步之外，我觉得我应该醒过来了。 “可为什么她还没醒？” 哦，是四维的声音，所以……还是再睡一会儿吧。对不起，四维。我不知道怎么面对你，连同昨晚的事。 不知道这两个男人在我昏睡的时候谈了多久，看样子挺融洽的。...2016年全市新型农村合作医疗，根据中央、省、市有关文件和医改工作精神，按照&以收定支、略有结余、以人为本、群众利益最大化&的原则，政策范围内住院补偿比例达75%以上，实际补偿比达65%左右，不断减轻参合人员医疗负担。推动完善分级诊疗制度，力争住院率控制在10%左右，参合人员在区（县）域内就诊率达到85%以上，力争达到90%，基本实现小病不出村、常见病不出乡、大病不出区（县）。为做好有关工作，特制定本指导意见。
一、基金筹措和分配
2016年新农合筹资标准为每人510元，其中，个人筹资标准为每人90元，财政补助为每人420元。当年新农合基金结余率控制在15%（含风险金）以内，累计结余率控制在25%以内。
（一）风险基金。按照黔财社〔2005〕43号文件规定进行提取，占当年基金总额的10%，并上缴省级专户。
（二）门诊统筹基金。包括一般诊疗费、普通门诊补偿费、特慢病门诊补偿费，原则上占当年基金总额的30%左右。
（三）住院统筹基金。原则上占当年基金总额的50%左右。
（四）大病保险基金。大病保险基金占当年基金总额的9%，大病保险实行市级统筹。
二、补偿政策
实行&门诊统筹+住院统筹+大病统筹&的补偿模式，统一补偿政策。
（一）普通门诊补偿政策。原则上在乡村两级定点医疗机构开展，不设起付线，补偿比例均为80%，累计封顶线提高到每人300元。
（二）特慢病门诊补偿政策。实行特慢病审批制度，按病种制定特慢病门诊补偿封顶线，且原则上不低于2万元，不设起付线，补偿比例原则上不低于65%。具体由各区（县）另行确定。
（三）普通住院补偿政策。
1.起付线。市内乡镇卫生院100元；一、二级医院300元；三级Ⅰ类医院400元；经转诊备案的市内三级Ⅱ类医院500元，未转诊备案的1000元；市外医院起付线1000元。实行全年度累计起付线政策，每参合人员年度累计起付线1500元。
2.报销比例。市内乡镇卫生院85%；一、二级医院75%；三级Ⅰ类医院75%；经转诊备案的市内三级Ⅱ类医院65%，未转诊备案的50%;经转诊备案市外医院60%，未转诊备案的30%。（备注：三级Ⅰ类指县级人民政府举办的三级公立医院，三级Ⅱ类指其他三级医院。）
3.封顶线。全年普通疾病住院累计补偿封顶线20万元。
4.精神病患者在惠民医院、铜仁西南医院等精神病专科医院住院不设起付线，新农合按每人每天70元定额支付。
5.因意外伤害或中毒住院的参合患者（碧江区、玉屏县、石阡县、思南县除外）所发生的医疗费由各区（县）合医机构审核补偿，不进入市级直补平台。碧江区、玉屏县、石阡县、思南县实施意外伤害商业保险试点，具体办法另行制定。外伤患者后续取钢板等内置物，在市级定点医疗机构按普通疾病住院实行现场直补。
6.中医、中药（不含中成药）补偿比例提高5-10%，具体比例由各区（县）自行确定。
（四）重大疾病补偿。
1.儿童两病（先心病、急性白血病）、妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌）、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、地中海贫血、唇腭裂、老年性白内障、儿童先天性尿道下裂、儿童苯丙酮尿症等24种重大疾病按省里相关规定执行。
2.上述24种重大疾病和其它恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血、器官移植及抗排治疗、系统性红斑狼疮、心血管疾病手术治疗、颅内出血及其他颅内占位性疾病、重度烧伤（烧伤面积大于50%）、髋关节或股骨头置换、强直性脊椎炎、多发性神经炎、帕金森综合症、心力衰竭等疾病在定点医疗机构治疗的医疗费按80%的比例补偿，在非定点公立医疗机构治疗的按60%的比例补偿。
（五）大病保险。从各区（县）当年新农合基金总额中提取9%和市级财政每年补助资金200万元作为新农合大病保险基金，实行市级统筹，按各区（县）上报的当年已核定参合人数测算后，于当年的3月31日、6月30日前分两次上缴到市级重特大疾病基金专户，由市合医办统一向商业保险公司为全市参合人员（监狱服刑人员除外）购买大病医疗保险。
1.大病保险补偿标准。参合人员因患病发生的医疗费用按基本医疗政策补偿后，对当次个人负担的合规医疗费用超过6000元的再实行分段补偿，即：元按50%比例补偿（对象从6000元降为5000元）、元按55%比例补偿、50000元以上按60%比例补偿，年度内参合患者每人只计算一次起付线。
2.当次10万元以上的大额医疗费按80%比例补偿，封顶线50万元。
（六）精准扶贫对象&两提高、两降低&补偿。对11类精准扶贫参合人群以及两参人员普通门诊封顶线提高到每人400元，特殊病种大额门诊补偿在普通人群特慢病门诊补偿封顶线的基础上提高1万元，住院补偿比例提高5%-10%；在基层医疗机构住院或经转诊在省、市级定点医疗机构住院的不设起付线，未经转诊的减半执行。
三、补偿范围
（一）包括规定可补偿的药费（重特大疾病不受药物目录限制）、血液成本费、床位费（最高限额以相应医疗机构两人间为标准）、输液费、护理费、诊查费、院内会诊费、手术费、治疗费、检查（化验检查、X光检查、CT、磁共振、彩超）、中医理疗等诊疗费、医用材料费。
（二）凡错过筹资时限的新生儿，出生当年可随父母自动获取参合资格并享受新农合相应待遇，当年发生的医疗补偿费用与其父母其中一人合并计算。自第二年起按规定缴纳参合费用后方可享受新农合待遇。
（三）县外就医参合患者入院前7天在该院产生的与本次住院疾病相关的门诊检查费纳入当次住院费一并计算和补偿；参合患者在市内住院，住院期间因缺乏相应检查设备需要到院外检查的，所发生的检查费用纳入当次住院费用一并按规定补偿。
（四）经查实或有证据证明无第三方责任的意外伤害发生的医疗费。
（五）将参合群众假肢和助听器的配置费用纳入新农合补偿范围，最高补助额每具大腿假肢为1700 元，每具小腿假肢为800 元，7 周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500 元。
四、不予补偿范围
（一）因违反相关造成的交通事故以及有责任人承担医疗费的交通事故。
（二）因医疗事故、工伤以及其它责任造成的意外伤害事故等应当由第三方承担医疗费用的；因司法鉴定、劳动鉴定、打架斗殴、酗酒（引发的其他疾病除外）、自杀（精神病人除外）、自残、戒毒、违反法律法规、冒名顶替住院、原发性不育（孕）症、性功能障碍、变性手术、计划生育手术（非医学指征引产、人工流产、上环、取环、结扎手术、人工受孕、输卵管再通术等）；国外及港澳台地区等发生的医疗费。
（三）药品类型。零售药店购药费；使用超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品费。
（四）诊疗项目。
1.服务项目类。就（转）诊交通费、救护车费、电视费、电话费、损坏公物赔偿费、生活服务费等；病历工本费、疾病证明费、诊断建议书费等；出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、上门服务费、自请特别护理费等；特需医疗服务项目。
2.非必须检查及非疾病治疗项目类。新型昂贵的非必需的特殊检查项目；美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目，如单眼皮改双眼皮、验光配镜、装配义眼、厚唇变薄唇、矫治口吃、斜视、视力矫正、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正颌、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、雀斑、粉刺、痤疮、疤痕（非功能恢复）、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、按摩、&O&形腿和&X&形腿（另有规定的除外）等；各种预防（狂苗除外）、保健性的诊疗（除围产期保健外）等项目；各种医疗咨询(除精神病外)、医疗鉴定。各种医疗咨询(如心理咨询、营养咨询、健康咨询、疾病咨询)、医疗鉴定(如医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、司法鉴定)等项目费用。
3.各医用材料类。眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器(另有规定的除外)等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；人工器官和体内置放材料（非疾病治疗原因）。
4.治疗项目类。各类器官或组织移植的器官源或组织源（除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植）；近视眼矫形术；气功疗法、保健疗法、营养疗法、暗示疗法与诱导疗法（不含精神病、癔病）、磁疗等。
5.非急救抢救使用血液制品、用血互助金；尸体存放费、冷藏尸体费，其他以及各种科研性、临床实验性诊疗项目。
五、费用结算
（一）结算方式。省、市级和省外定点医疗机构实行即时结报，市内定点医疗机构实行即时结报并互认；在境外非定点医疗机构治疗的回参合地进行补偿。
（二）医疗机构与合医部门结算资料。身份证复印件（儿童提供家长身份证复印件和户口簿复印件）、合医证复印件、出院小结、发票原件、补偿单、报销补偿明细表及补偿费用申报表、疾病证明书等资料。
（三）市外就医个人补偿资料。身份证复印件（儿童提供家长身份证复印件和户口簿复印件）、合医证复印件、发票原件、疾病证明书、费用清单、出院小结、外伤原因证明、银行存折（卡）复印件。
六、工作要求
（一）继续推进新农合支付方式改革。继续推行按病种付费、按床日付费、按人头付费、总额预付等支付方式，支付方式由单纯的按项目付费向复合型支付方式转变。鼓励医疗机构探索临床路径管理，调整医药费收入结构，控制过度用药、过度检查等，实现规范服务、控制费用不合理增长。各区（县）除省级定点医疗机构补偿政策和重大疾病保障政策按省级统一规定、市级定点医疗机构补偿政策按市级统一规定执行外，其县内定点医疗机构补偿政策可按各自支付方式改革政策执行。
（二）完善即时结报制度。完善跨省就医和省、市级定点医疗机构即时结报工作，进一步完善跨省就医即时结报相关制度，细化省、市直补平台工作，启动市内定点医疗机构智能审核系统，实现医院HIS系统与新农合信息平台无缝对接。
（三）完善新农合补偿制度。继续实施新农合大病保险，全面启动实施提高农村贫困人口医疗救助保障水平促进精准扶贫工作，选择部分区县开展实施意外伤害商业保险试点。
（四）严格实行转诊报告备案制度。参合人员确需转诊转院治疗的，应逐级转诊，应由二级医疗机构转到就近三级医疗机构。未办理转诊手续的，降低报销比例。碧江区、万山区参合群众主城区内住院可自愿选择医疗机构。因同一疾病年度内多次转诊到统筹地区外同一医疗机构住院治疗的，第二次及其以后住院前向所在统筹地区新农合经办机构备案即可（在即时结报医院住院的同时办理电子转诊），不再办理转诊证明。
（五）各区（县）在严格执行省、市有关新农合政策基础上，可根据实际情况细化和完善方案。区（县）住院新农合基本医疗实际补偿比例碧江、万山、玉屏、江口4个区（县）原则上不低于40%，松桃、印江、思南、石阡、德江、沿河6个县原则上不低于50%。
铜仁市城乡居民医疗大病商业保险实施方案
自启动实施新农合重大疾病商业保险以来，取得了群众得实惠、医院得发展、政府得民心的良好成效。为继续推动完善城乡居民医疗保障制度，2016年起实施城乡居民大病商业保险，将城镇居民纳入大病商业保险。为做好有关工作，特制定本实施方案。
一、基金组成
2016年，从各区（县）当年参合（保）基金总额中提取9%，市级财政补助资金200万元作为大病保险统筹基金，约1.68亿元，其中新农合约1.6亿元，城镇约0.08亿元，实行市级分户统筹。城镇居民重大保险基金由市社保局汇集，新农合大病保险基金由市合医办汇集，统一向商业保险公司购买。
二、基金用途
（一）分别从新农合和城镇居民大病保险基金中提取基金总额的85%作为大病保险费。
1.参合（保）群众因重特大疾病治疗，当次医疗总费达到10万元（含10万元）以上的按80%比例赔付，封顶线50万元。
2.参合（保）群众医疗费按相应医疗保障政策补偿后，当次个人自付超过6000元的实行分段保险赔付，即：元按50%比例赔付（精准扶贫对象从6000元降为5000元）、元按55%比例赔付、超过50000元的按60%比例赔付。年度内参合（保）患者每人只计算一次起付线。
3.按人均0.5元标准提取大病再保险基金，用于参合（保）群众大病保险补偿50万元封顶线后再补偿，对超过封顶线以上部分按60%进行再赔付。
（二）从基金总额中提取15%作为风险调节基金。用于因医疗补助政策调整后大病医疗费赔付增加而导致大病保险基金透支风险的调控。同时，根据当年大病基金使用情况，按比例将上年度风险金返还各区（县）基金专户。
三、招标方式、保险期限
（一）实行新农合大病保险和城镇居民大病保险统一招标确定承办保险机构，原则上一定3年。经招投标确定承办保险机构后，由市合医办、市社保局分别向中标保险公司签订保险协议，保险协议一年一签。
（二）保险期限为当年1月1日到12月31日，实行滚动式补偿。保险年度内参合（保）患者因其他原因未获得赔付者，可延续至下一年度3月31日前兑现赔付。
四、大病保险补偿结算资料
（一）10万元以上大额保险所需资料：患者身份证（或户口簿）复印件、合医证（居保卡）复印件、住院发票（微机打印原件）、疾病诊断证明书、住院汇总清单、出院小结、转诊转院手续、外伤原因证明、银行存折（卡）复印件。
（二）个人自付超过6000元赔付所需资料：患者身份证（或户口簿）复印件、合医证复印件（居保卡）以及各区（县）合医局或市社保局业务审核补偿结算单（盖章）。
（三）商业保险公司与医保经办机构实行合署办公，同时要将本公司信息系统与基本医疗保障信息系统和新农合信息系统对接，通过在线审核方式，实行一站式结算服务。
（四）参合（保）患者大病保险赔付所需材料齐全的，保险公司原则上实行即时结算，在3个工作日内赔付到位；对资料不全的，由保险公司一次性告知所需材料，最大限度地方便参合（保）患者。凡需要调查核实的，自首次收到申请及相关材料之日起，20个工作日内完成对个人的赔付；对医疗机构实行按月结算。
五、建立风险调节机制，实行保本微利的原则
（一）根据国家发展改革委等6部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔号）精神，由商业保险机构承办城乡居民大病保险业务，本着群众利益最大化、保本微利的原则。当年大病保险基金赔付率不得低于97%，当赔付率低于97%的，其低于部分分别划转入新农合和城镇居民重大疾病基金专户。
（二）建立大病保险风险调控机制。因政策调整原因，使新农合大病保险基金或城镇居民大病保险基金赔付率超过100%而造成透支风险的，分别由市卫生计生委与商业保险公司或市人力资源社会保障局与商业保险公司共同向市人民政府报告，动用风险调节基金，确保参合（保）大病患者得到应有赔付。
铜仁市新型农村合作医疗意外伤害商业保险试点实施方案
为进一步完善新型农村合医疗保障体系，妥善解决参合群众在生产、生活、劳动中出现的无第三方责任人的意外伤害或中毒（以下称意外伤害）医疗保障问题，确保意外伤害医疗补偿公平、合理、透明、及时。根据国家相关法律法规和政策规定，决定在碧江区、玉屏县、思南县、石阡县4个区（县）开展新农合意外伤害保险试点。为保障试点工作顺利开展，特制定本实施方案。
一、总体要求
坚持改革创新、惠及民生，最大限度解决参合人员医疗负担。坚持政府主导、专业运作，健全完善商业保险机构承办新农合意外伤害住院补偿工作的各项制度。坚持责任共担、持续发展，强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和承办商业保险机构共同分担意外伤害风险的机制。
二、资金来源及管理
从每年筹集的新农合资金中，按参合人数每人划出13元作为无第三方责任人的意外伤害商业保险基金，通过招投标方式选择承办商业保险机构，由市合医办与中标的商业保险公司签订合作协议，按季度划拨到商业保险公司账户，商业保险公司设立专用账户，独立管理运行。当年新农合意外伤害保险基金使用率不得低于95%，当使用率低于95%的，其低于部分划转入市级新农合大病基金专户。
三、补偿标准
参合群众因无第三方责任人造成意外伤害接受治疗的，对于符合贵州省新农合药品目录、诊疗项目、服务设施范围的住院费用，达到起付线以上的医疗费按比例给予报销。因意外伤害在乡镇卫生院、社区卫生服务中心住院发生的医疗费不纳入新农合商业保险，进入区（县）基本医疗保障补偿。
参合患者因意外伤害产生的医疗费用，按新农合基本医疗补偿政策执行。一年内多次因无第三方责任人造成意外伤害住院的，累计补偿10万元封顶。单次医疗费达到10万元以上的按市级大病保险政策给予报销。被保险人同时参加其他意外伤害商业保险的，先申请其他意外伤害商业保险补偿，剩余费用再按新农合意外伤害补偿规定进行补偿。
四、补偿范围
在保险期限内，被保险人发生下列情形之一的意外伤害事故导致住院发生的医药费，承保人查勘后进行补偿。
（一）在及运输过程中，因使用农业机械（农用拖拉机、三轮车等）、工具、农具、摩托车(或搭乘)、农药等造成的伤害、中毒。
（二）因日常生活、学习、行走、合法驾驶非经营性车辆造成的非他方责任事故，骑车(自行车、电动电瓶车、三轮车等非机动车辆)等原因，在没有其他交通车辆相撞或责任方所致的情况下造成的自身摔跌伤。
（三）在日常生活学习过程中发生的无第三方责任的烧伤、烫伤、中毒（服毒自杀除外）、误服农药中毒等伤害。
（四）年老体弱者或因疾病造成的摔伤。
（五）儿童和学生在上学、游戏过程中由于自身非故意原因造成的伤害。
（六）动物致伤。
（七）有第三方责任的除第三方承担后剩余医药费；对有第三方责任，但责任方已无法支付剩余费用的；对有第三方责任（如交通事故），责任方在逃或被捕无法追偿的，凭公安机关的证明，先予以补偿。
（八）相互帮忙修路、建房或从事其他劳动等无雇用关系的意外伤害；对见义勇为、为集体公益事业务工受伤的。
（九）由于自然灾害等不可抗力造成的伤害，如地震、水灾、火灾、雷电等造成的无第三方责任人的意外伤害。
（十）非故意他伤及其他无第三方责任人的意外伤害情形。
（十一）以上原因造成的后续治疗，如取钢板、缺损修（功能性康复治疗）等。
五、不予补偿范围
（一）以经营为目的驾驶经营性汽车、拖拉机、农用三轮车等机动车辆碰撞发生自身和他人的伤害,应由车辆保险公司负责支付的医药费。
（二）在工厂、矿井等做工期间，因机器、机械、工具等造成的伤害以及不慎跌落、摔伤。
（三）在受雇用期间为他人或他方务工、建筑业造成的伤害（见义勇为、为集体公益事业务工受伤、群众相互之间的帮工造成伤害的除外）。
（四）酗酒导致伤害他人、打架、斗殴、自杀、自伤、自残、吸毒，或受酒精、毒品、管制药物的影响而导致伤害（精神病人的自杀、自伤、自残和对他人的伤害行为除外）。
（五）因医疗事故导致的伤害。
（六）酒后驾驶、无证驾驶、持无效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证机动交通工具造成的伤害。
（七）从事违法、犯罪活动期间或依法拘留、服刑、在逃期间的伤害。
（八）心理咨询、一般健康检查或疗养、康复，以捐献身体器官为目的行为。
（九）在境外（港澳台及国外）发生的意外伤害。
（十）从事潜水、跳伞、热气球运动、攀岩运动、探险运动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动期间造成的伤害。
六、办理程序
（一）报案。参合群众如因发生无第三方责任人意外伤害住院治疗，患者或家属原则上应在入院7天内直接拨打商业保险公司客服电话进行报案，同时报新农合经办机构备案。超过7天报案的，补偿标准相应降低5个百分点。
（二）查勘。商业保险公司接到报案后，24小时内开展现场查勘。对发生无第三方责任人意外伤害的事故进行查勘并出具查勘报告，同时将查勘报告及时反馈给定点医疗机构、参合群众或其家属。根据查勘报告，符合补偿范围的按政策给予补偿，不符合补偿范围的，告知理由，退回相关资料。
（三）补偿。辖区内住院的，定点医疗机构在收到商业保险公司出具的查勘报告后，对符合补偿范围的按意外伤害补偿政策开展即时结报，并先行垫付补偿款；市外住院的，经商业保险公司查勘后，对符合补偿范围的，及时告知参合群众携带相关资料到商业保险公司办理补偿手续，正常情况下，商业保险公司7个工作日内必须完成理赔工作。
补偿需提交资料：1.查勘报告；2.诊断证明原件；3.出院证明原件；4.住院费用发票原件；5.费用清单原件；6.参合群众身份证或户口簿的原件和复印件及联系电话；7.银行存折（卡）原件及复印件；8.委托办理者，需提供代办人身份证原件及复印件；9.委托办理者，需提供代办人身份证原件及复印件。
（四）结算。商业保险公司和辖区内定点医疗机构协商确定资金结算具体事宜，保证各定点医疗机构意外伤害垫付资金按时足额到位；同时，商业保险公司在每季度末月27日前将该季度补偿资料，资金预拨申请报送市合医办。
七、工作要求
（一）加强宣传，提高认识。由商业保险机构承办新农合无第三方责任人意外伤害补偿是新农合制度一项创新性、改革性工作，直接关系到参合群众的切身利益和无第三方责任人意外伤害补偿政策的落实。为确保各项工作公平、公开、及时、有效进行，市合医办和商业保险公司要通过举办专题培训班等多种形式，进行政策和操作流程培训。要通过制作专题片、印制宣传材料等方式，在市内主要媒体进行宣传、进村入户发放和讲解，保证参合群众应知尽知。
（二）密切配合，规范操作。卫计部门、合医部门、商业保险公司、定点医疗机构、相关部门等要加强沟通协调，耐心细致做好参合群众的政策解释工作，及时处理出现的问题。要加强基金监管，落实好县、乡、村三级公示制度，通过强化社会舆论监督和参合群众民主监督，及时了解参合群众的相关诉求，反馈和解决补偿工作中存在的问题。商业保险公司要进一步提高服务能力，认真做好无第三方责任人意外伤害查勘理赔工作，及时出具查勘结果书面意见，供定点医疗机构开展即时结报。要建立协调处理机制，研究、处理疑难案件。
（三）加强监督，严格管理。各相关部门要加强组织领导，加大监管力度，全力履行好管理和服务职能，确保试点区（县）参合群众意外伤害住院补偿工作顺利开展。要做好日常监测工作，及时反馈基金支出趋势，按月报送相关信息。
八、争议及仲裁
商业保险机构、参合群众、医疗机构之间发生有关新农合意外伤害保险争议时，由属地合管部门协商解决；不能协商解决的，可提请仲裁或向人民法院提起诉讼。
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从各区（县）当年新农合基金总额中提取9%和市级财政每年补助资金200万元作为新农合大病保险基金，实行市级统筹。参合人员因患病发生的医疗费用按基本医疗政策补偿后，对当次个人负担的合规医疗费用超过6000元的再实行分段补偿，即：元按50%比例补偿、元按55%比例补偿、50000元以上按60%比例补偿。当次10万元以上的大额医疗费按80%比例补偿，封顶线50万元。
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