公司不给缴纳社保 个人该怎么办？要买怎么买？公司不给缴纳社保 个人该怎么办？要买怎么买？网贷之家官网百家号我们平时说的社会保险，一般指的就是养老保险、医疗保险、工伤保、失业保险、生育保险。这几个就是我们通常说的“五险一金”的五险，还有“一金”指的就是住房公积金。对于部分上班的白领来说，好一些的企业或者单位，都会给自己的员工缴纳五险一金，每年缴纳的个人费用会直接从工资里面扣，这部分人群对于社会保险的事情简单到可以直接不用管它，唯一能用上的就是生病或者买药时可以刷医保卡，购房甚至租房时可以动用住房公积金里面的钱。这些都是对工作比较稳定且福利待遇相对完善的上班族来说的。现在公司缴纳五险一金的比较普遍，少一些的至少也能交三险。但还有很多没进入企业上班的或者在规模较小的小微企业上班，私人老板不给缴纳保险的这类人来说，是否有必要买保险呢?个人的观点是必须要买!能讨论的是个人需要如何购买的问题。一、先说养老保险养老保险它是由基础养老金和个人账户养老金组成，个人认为是最重要的一个保险。而且每年国家会有财政拨款到里面，只要买了的人，都能享受这部分福利。绝大多数的老百姓当年龄大了后，再靠自己来创造收入的能力是很有限的，即使能赚一点也非常少，自己辛辛苦苦忙活一年下来估计还不如别人领取的养老金多。现在回过头来看身边目前已经到了退休年龄的人群，当时买了养老保险和没买养老保险的区别，那完全就是天壤之别。这个现象大家可以关注一下自己身边周围的人，差距非常大。养老保险大致的分类就是城镇养老保险和农村居民的养老保险。先说城镇的养老保险，这方面还划分为城镇职工基本养老保险、城镇居民养老保险、个体工商户灵活就业养老保险。其中城镇职工基本养老保险是比较常见的一类，因为这类属于国家强制性保险，按职工工资为基数为标准，个人缴纳8%，单位帮你缴纳20%。而个体工商户灵活就业养老保险是个体参保的缴费，这个是按当地省的年平均工资来做基数计算的，比如我们当地的如下：
它是以年平均工资为6.5万计算的，但可以分很多档次，最低一档的每年只需要缴5263就可以，而且它这个是累计缴满15年的时间，到退休年龄后就可以领取，以我个人这种30来岁的，时间还多的很，中途如果缺钱时，中断一些年份也没什么太大影响，可能要交少许滞纳金，补交只要累计缴满15年就可以达到申领条件。但如果以前没买过养老保险的，不能补缴，也就是我们常说的一次性交齐保险费的做法行不通，必须要连续买满15年才行。农村居民保险现在叫新农保，它这个的门槛条件就更低，我们当地的最低一档的一年只需交500，最高一档的才交3000，中间还有不同金额的几个档次。这种门槛的很适合农村居民购买，花费不多就可以参保，所以这一块即使生活比较困难的农村居民都应该要买个名额。而且有个特点，它可以补缴，比如您马上要满60周岁了，可以一次性买十五年的，到年龄后就可以领取养老金，另外买了新农保的居民也可以转到城镇个体参保的种类，转入后，计入年限可以从您购买新农保的第一年算起，一直买满十五年后可以领取养老金。从这个要求来看，先买个新农保的名额和年份，也是很不错的一种选择。二、医疗保险在单位上班的医保是以个人工资为标准，单位缴纳8% ，个人缴纳2% 。 没单位的城镇居民自己去缴纳的一年费用在4000左右，但现在医疗卡很方面，你去看病，拿药都可以刷医保卡里面的钱。另外生了大病的话，很多费用是可以报销的，即使是异地就医的，都能报销5成以上，本地就医的报销比例会更高些，所以个人买了医疗保险的，不用太担心有疾病而看不起病，另外如果自己不会走报销流程的请多动嘴，社保险里面有值班人员联系电话，你打电话过去按别人的要求把资料准备好，然后去报销起来就很容易，而且当地就医的话很多地区都开始普及出院即可报销的流程，确实方便很多。如果连当地社保局电话都找不到的，可以打114查询，全国通用，很方面的。另外即使你换工作单位了，医保内的钱也是可以转出来。还要提一下大额医疗保险，这个一般都是100元/年，钱不多，但也值得购买，一项防范于未然的保险，最好是永远不要用到。三、其它保险1、工伤保险这个主要是单位缴纳，个人不用缴纳的。最好也是永远用不到这份保险。2、生育保险这个男女职工都可以买，买了之后既能享受福利，还能享受产假。从我们这个年龄段过来的经验来看，生育后正常的能享受一万过一些的报销费用，另外还有产假，男的有10天，女的能长一些，各地有异。对于工薪阶层来说生育保险的作用比较大。3、失业保险这个主要是你离职后或者失业后能享受的社会性福利，最多只能领24个月，目前的失业金一个月能领1000多，最多能领一万多，也是各地有异，不过要领到这份福利首先要有就业的意向，在转换工作环境过程中这也是一笔不错的福利。四、住房公积金这个在单位或者企业上班的是个人缴一半单位缴一半。有些员工单位给买自己都不买，这种做法不太明智。住房公积金变相的是单位给的额外福利，你以后买房、租房、辞职这里面的钱都是可以拿出来用的，另外用住房公积金贷款买房，享受的贷款利息能低的多，所以有条件的，而且还没买房的还是最好要买。而且楼市方面目前部分地方限购开始增多，要求你在当地必须缴满多少年社保，然后才可以购房。其它的一些商业保险就不再细聊，以上说了这么多，都是基础性的社会保险，相比其他的开销这方面的花费并不算多，但却能享受到最基本的社会福利，老有所养，病有所助。对于那些还没买社保的，最好早点去买，条件差一些也可以购买缴费低一些的档。还有自己可以持续产生更多价值的人士并不需要太多的社会福利性待遇，但可以把购买社会保险视为一种稳定回报的保守投资。早点把名额买在那里，不会吃大亏。作者：乐山大佛 本文由百家号作者上传并发布，百家号仅提供信息发布平台。文章仅代表作者个人观点，不代表百度立场。未经作者许可，不得转载。网贷之家官网百家号最近更新：简介:网贷之家是中国首家权威互金行业门户网站。作者最新文章相关文章频道本月排行
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考上控制人员总量备案制的人来说说待遇吧，保险交的是事业险吗，有职业年金吗
发表于 17-1-8 21:03
考上控制人员总量备案制的人来说说待遇吧，保险交的是事业险吗，有职业年金吗
发表于 17-1-8 21:18
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保险还分编制吗？有职业年金，备案制类似以前事业编制
发表于 17-1-8 21:44
保险还分编制吗？有职业年金，备案制类似以前事业编制
你考的是备案制吗？
发表于 17-1-9 11:15
你考的是备案制吗？
不是，对这些略懂
发表于 17-1-9 11:54
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我朋友在医院，他比较懂，他说待遇和在编的一样，保险有所不同，初级没有职业年金，中级就可以跟在编的保险一样了，你可以再找所报单位的工作人员问问。
发表于 17-1-9 13:42
不是，对这些略懂
那晋升呢？是正式编制本质上很不同吧？
发表于 17-1-9 14:11
公立医院改革，保险交的是企业保险，具体待遇相差不大，人员不纳入实名编制。
发表于 17-1-9 14:51
公立医院改革，保险交的是企业保险，具体待遇相差不大，人员不纳入实名编制。
交的是企业保险的话，是不是基数很小？退休后跟正式编制相比差很多钱吧？
发表于 17-1-9 14:55
交的是企业保险的话，是不是基数很小？退休后跟正式编制相比差很多钱吧？
这个不是很清楚，现在机关事业单位的保险已经改革完成了，基数上应该是有点区别
发表于 17-1-9 14:56
想进医院的话，以后都没有编制，不用纠结，纠结也是徒劳的，现在国家大形势就是这样的
发表于 17-1-10 09:03
交的是企业保险的话，是不是基数很小？退休后跟正式编制相比差很多钱吧？
我在社保中心上班，可以明确跟你说，总控人员交企业养老，在编交机关事业养老，基数差别不大，在职期间待遇差不多，主要是退休后待遇不同，机关事业正常退休可以拿到在职的95%，企业养老只能按基数拿退休金。至于具体晋职称这个我就不知道了，只能给你解释社保方面。
发表于 17-1-10 12:37
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beiyi87012 发表于 17-1-10 09:03
我在社保中心上班，可以明确跟你说，总控人员交企业养老，在编交机关事业养老，基数差别不大，在职期间待 ...
我只想说，同样是公开招考进去的，差别也忒特么大了吧
发表于 17-1-10 13:26
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kaedehui 发表于 17-1-10 12:37
我只想说，同样是公开招考进去的，差别也忒特么大了吧
报的人也是少& & 今年有没有报的都不好说& &一年一次机会& &谁会轻易考没编的
发表于 17-1-10 13:31
我只想说，同样是公开招考进去的，差别也忒特么大了吧
以前的都有编，以后的都没有，就是不公平，还有最低服务年限。
发表于 17-1-10 13:31
报的人也是少& & 今年有没有报的都不好说& &一年一次机会& &谁会轻易考没编的
而且还有最低服务年限，进去了至少要干几年，而且没编
发表于 17-1-10 13:31
报的人也是少& & 今年有没有报的都不好说& &一年一次机会& &谁会轻易考没编的
而且还有最低服务年限，进去了至少要干几年，而且没编
发表于 17-1-10 13:35
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haohaoxue8 发表于 17-1-10 13:26
报的人也是少& & 今年有没有报的都不好说& &一年一次机会& &谁会轻易考没编的
青岛东营的教师大部分是聘任制，照样考的很多，看个人情况，但是还是编制保险点！
发表于 17-1-10 14:01
这个学校医院及研究机构取消编制管理是改革的大趋势，所以说，考这类单位的不要太担心编制问题了，因为现在没有以后也不会有。当然个别地区没改革单纯招临时工的除外。
职业年金，国家的构想是普及这种养老待遇补充模式，当然首先在机关事业单位和央企推广，如果是取消编制管理的学校和医院也是极有可能享受这项政策的，哪怕现在没有以后也会考虑的，以后如果也没有，只可能是职业年金制度搞不下去了。。。
保险方面，目前来说各地不太一样，如果真的改革了的话，只要你不跟老人比价，跟同期的人以及同龄人比，还是很不错的，不要太过担忧。
发表于 17-1-10 14:18
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太上太强 发表于 17-1-10 13:35
青岛东营的教师大部分是聘任制，照样考的很多，看个人情况，但是还是编制保险点！
教师是特例& &他们学的老师不考老师还能做什么
发表于 17-1-10 14:19
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beiyi87012 发表于 17-1-10 13:31
而且还有最低服务年限，进去了至少要干几年，而且没编
我c还有年限……
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GMT+8, 18-6-2 17:38比较 | 奥巴马医改法案的实施过程及其暗淡前景
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比较 | 奥巴马医改法案的实施过程及其暗淡前景
奥巴马医改法案的前景十分暗淡，面临被废除的可能性。然而，即使废除奥巴马医改法案,联邦政府也不能回避解决医保覆盖和降低医疗成本这两大政策难题，为达到这两个目标，需要设计一个以患者为中心的全国范围的医保筹资与补偿机制，该机制要求技术上可行、政治上有吸引力、现实中可操作。全文共计7800字。作者为艾默里大学公共卫生学院助理教授。主要研究方向是Medicare财政改革、人口老龄化、慢性病防治和政策估计预测方法等。1奥巴马医改法案出台过程及其实施情况《患者保护与平价医疗法案》（简称ACA），常被称为奥巴马医改法案，是奥巴马总统任职期间的主要成就之一，也是美国历史上为建立方便可及、费用合理和质量可靠的全民医疗保障体系取得的一个里程碑式努力。2010年，利用一个复杂特殊的国会程序，即调解原则，奥巴马医改法案得以通过。所有共和党议员和34位民主党众议员投了反对票。该法案最终在众院仅仅以5票之差得以在国会通过。奥巴马医改法案长达908页，相关税法和联邦政府对于医疗服务的规定空前复杂。法案涉及美国医疗体系的方方面面，并提出了一个持续到2025年的高达1.2万亿美元的联邦预算。奥巴马医改法案的通过，导致民主党在2010年中期选举中失去众议院多数议席。2011年以来，参众两院的共和党议员多次试图废除该法案，均未成功。与此同时，最高法院接到了多起诉讼，质疑奥巴马医改法案的宪法依据以及其他法律依据。国会和联邦法院废除了其中部分法案，但是整个法案的核心部分依然保留了下来。奥巴马医改法案的实施亦历经坎坷。在美国卫生与人类服务部（简称DHHS）和其他几个联邦机构的领导下，该法案开始逐步实施。2013年末至2014年初的几个月建立的政府医疗保险交易平台（Health Exchange），标志着奥巴马医改法案的实施取得了明显进展。Health Exchange是一个互联网线上交易平台，使用者可以在该平台上购买含有联邦政府补贴的医疗保险。但是，这一线上交易平台存在着大量的技术漏洞和行政障碍，甚至多次出现网站关闭现象，消费者深受其苦。日，卫生与人类服务部部长凯瑟琳·西贝利厄斯（Kathleen Sebelius）辞职，并由西尔维娅·伯韦尔（Sylvia Burwell）接任。运行两年来，根据患者、医疗服务提供者和保险承办者（商业保险公司）反馈的各种意见，2016年奥巴马医改法案面临更为严峻的考验。2016年4月和7月，奥巴马医改法案的两个主要保险承办商，联合健康保险集团（UnitedHealth）和Humana宣布，他们将大幅减少对政府医保交易平台的参与。8月，奥巴马医改法案的另一家主要医保承办公司，美国安泰保险（Aetna），宣布完全撤出该平台。在大多数州，医保交易平台保留下来的保险项目，预期在2017年保费将上涨22%或者更多。美国媒体与大众强烈质疑奥巴马医改法案的可行性和可持续性。该法案目前的支持率仅有44%。本文将介绍奥巴马医改法案的主要内容，并讨论其前景。2奥巴马医改法案的主要组成部分奥巴马医改旨在实现医保全民覆盖，不管收入水平如何，也不管身体状况如何，每一个美国人都享有医疗保险。同时保障每个美国人均能获得方便可及、费用合理、质量可靠的医疗服务。奥巴马医改法案的两大目标首先是实现全覆盖，为4900万没有医疗保险的美国合法居民提供医疗保险（相当于美国2012年总人口的15%），其次是降低人均医疗成本，提高医疗服务效率和价值。为实现这两个目标，奥巴马医改法案的主要措施是提高联邦税收，向医疗服务体系提供更多的联邦补贴，并且对医疗的几乎所有交易环节进行复杂的政府管制。可以说，奥巴马医改法案将全美五分之一的竞争性市场的控制权集中到了华盛顿。它重塑了美国医疗系统，也影响了所有美国人。该法案的主要内容如下：1. 提高税收奥巴马医改法案新增了多种形式的税收项目和法令，其中对个人和企业影响最大的有以下几种：（1）强制个人参保：奥巴马医改法案要求绝大多数美国人购买医疗保险，不购买医保者要缴纳罚金，除非获得豁免资格。2016年，每个未购买医保的成年人要缴纳695美元罚金、儿童347美元，每个家庭罚款的上限是2085美元。（2）雇主强制保险：法案要求雇佣全职员工数量达到50人及以上的机构至少向95%的全职员工及其26岁（含）以下的家人提供医疗保险，否则要处以罚款。不过，截至2016年，迫于巨大的政治压力，特别是由于雇工少于100名的雇主的强烈不满，奥巴马政府尚未实施这一雇主强制保险法令。（3）提高Medicare薪资税率（payroll tax）：对于合计报税收入达到25万美元的夫妻、分开报税收入达到12.5万美元的已婚者，以及收入达到20万美元的单身者、一家之主和需抚养儿童的丧偶人士，联邦老年医保薪资税率提高0.9%。（4）凯迪拉克税（Cadillac Tax，对高额保单征税）：从2018年起，对于由雇主提供或购自商业保险的单人保费超过10200美元，或者家庭保费超过27500美元的医保，联邦政府将对超出部分征收40%的消费税。许多团体目前正在游说国会废除凯迪拉克税。（5）医疗器械税：法案规定自日起，医疗器械供应商需要缴纳2.3%的销售税。由于医疗器械行业四处游说，多个民主党议员也纷纷施压，这项税收在2015年12月的税收和支出法案中被暂停。2. 扩大医保覆盖在奥巴马医改法案实施之前，大多数美国人从不同途径获取医疗保险。大多数就业者及其家庭成员由雇主提供商业医疗保险，年满65岁的老人由联邦老年医保即Medicare覆盖，低收入的老人、孕妇、母亲及婴幼儿由政府医疗救助项目即Medicaid覆盖；贫困的青少年群体则由儿童保健（简称SCHIP）覆盖；老兵援助项目则覆盖退伍军人。大多数没有医保的美国成年人主要是两类人：（1）小企业雇用的低收入雇工。他们的雇主无力为其提供医保，而这些工人也没有达到加入Medicare的年龄，或者收入又高于Medicaid规定的最低收入门槛；（2）身体状况良好的年轻雇员，自身基本没有医疗需求。在没有医保的这些人中，最需要医疗保险或者医疗救助的是那些慢性病患者，如糖尿病或癌症患者等。这部分人若自费购买个人商业保险，需要缴纳极高的保费，而他们又付不起这个保费。奥巴马医改法案强制个人必须参保的最初目的就是强迫健康的无保险年轻人加入政府医保交易平台建立的保险风险池，以此来分摊高风险人群如老人和患有慢性病人群的风险。随着联邦政府收入的提高，增加的税收用于资助扩大保险覆盖。奥巴马医改法案主要通过以下两个方式扩大对先前无保险人群的覆盖：（1）扩大Medicaid覆盖面：Medicaid是早已建立的一个通过财政融资的医保项目，该项目致力于覆盖贫困儿童，部分情况下包括他们的父母、低收入孕妇及老人，还有一些低于65岁的残障人士。州政府和联邦政府各自承担Medicaid经费的50%。州政府会同联邦医保与医疗救助中心（简称CMS）共同管理Medicaid。奥巴马医改法案实施后，收入水平低于联邦贫困线138%的低收入者，即总收入低于26347美元的三口之家，或收入低于15417美元的个人，均纳入Medicaid覆盖范围。Medicaid扩面导致的经费增加，2017年之前全部由联邦政府负担，2017年之后，联邦政府逐步降低负担比重，到2020年这一比重降低到90%。最初的ACA法案中规定，如果州政府拒绝扩大Medicaid覆盖面，联邦政府可以撤出目前用于Medicaid的财政补贴。但在2012年关于“医疗保健案”的裁决中，最高法院裁决此条款违宪，表示州政府可以选择不扩大Medicaid覆盖面，同时不会失去联邦财政对现有Medicaid的补贴。迄今为止，共有32个州/地区扩大了Medicaid覆盖面，19个仍未执行。（2）政府医保交易网络平台：Health Exchange是一个政府医保交易网络平台，为了方便各州居民个人或家庭购买含有联邦政府补贴的医疗保险而设立。同意加入奥巴马医改法案的商业保险项目可以在该平台上交易。不同于针对不同人群提供各式各样商业保险项目的竞争性保险市场，该平台只提供政府管理的标准化医疗保险，消费者在此购买保险可以享受联邦财政补贴。总收入在联邦贫困线400%以下的家庭（例如收入低于88200美元的四口之家）可以享受联邦财政补贴，家庭收入越低，享受的财政补贴越高。四口之家每年享受的最高补贴约为15000美元。加入该平台的保险项目不得测评投保人的健康状况，也不得因投保人患有疾病而提升保费。13个州/地区由州政府管理平台，11个州/地区选择联邦政府与州政府共同管理，还有27个州选择联邦政府管理。3. 保险行业的监管通过许多联邦管制措施，奥巴马医改法案强化了对医疗保险行业市场结构和运营的控制，主要措施如下：（1）基本保障范围：要求所有保险项目必须涵盖一系列基本的医疗服务项目，包括急诊服务、母婴保健，以及这些医疗服务所需要的医疗耗材等。（2）避孕措施：要求所有保险项目必须涵盖避孕项目，包括避孕药物和绝育手术，以及提供给所有有生育能力女性的健康教育与咨询服务。（3）风险管理：奥巴马医改法案为保险提供商提供三种风险控制措施，分别是短期再保险、短期风险控制联邦救助措施、长期风险调整。前两个措施于2016年停止，这导致主要的商业保险公司撤出政府医保交易平台。4. Medicare管理及医疗服务供给模式改革（1）改革前的MedicareMedicare是美国最重要的公共筹资医疗保险项目。它通过联邦收入所得税进行筹资，覆盖65岁及以上的退休人员及部分残障人士。Medicare支付的医疗费用占美国医疗总支出的20%。Medicare的医疗保险分四个部分，通过美国财政部的两个基金账户来支付医疗服务费用，这两个账户中的资金也只能用于医疗服务。A部分。第一个账户是住院保险（hospital insurance）信托基金。该基金仅用于A部分覆盖下的住院医疗。其资金来源是工资税，奥巴马医改前，美国雇主和雇员各自缴纳的工资税是1.45%，自雇群体缴纳的工资税是2.9%，但是在计算收入税时可能会从收入中扣除一半的税收。住院保险信托基金的其他资金来源包括：领取社保福利金的收入税、信托基金的投资收益，以及无资格免除A部分保费的人群所缴纳的保费。B部分。第二个账户是补充医疗保险（Supplement Medicare Insurance）信托基金。该账户基金主要用B部分覆盖的门诊临床服务以及医疗检查和医疗器械，以及D部分覆盖下的处方药。补充医疗保险信托基金的主要资金来源是参与B部分和D部分的人群所缴纳的保费。其他资金来源包括信托基金的投资收益。C部分（医疗优选计划）。Medicare还有一种医疗保险计划是由与之有签约关系的私人公司经营的，该类保险计划可提供A部分和B部分的福利。医疗优选计划包括医疗维护组织（HMO）、优选提供商组织、按服务项目付费（fee-for-service，FFS）计划、特殊需要计划、医疗储蓄账户计划。如果一个人参与了医疗优选计划（Medicare Advantage，简称MA），他将获得该计划项下的大部分医疗服务，并且不需要额外付费。大多数医疗优选计划都覆盖了处方药。不同于A部分和B部分，C部分的医疗保险计划不能基于“按服务项目付费”从美国医疗保险和医疗救助服务中心（Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS）报销。它采取每人每月固定比例报销的方式。Medicare的所有受益人可以自由选择参与或退出C部分。但是，目前C部分要求有最低6个月的锁定期。D部分。D部分只覆盖处方药。类似于C部分，私人医疗供应商（private benefit carriers）与Medicare签订合同，并用联邦政府的补贴来覆盖参与人的处方药开支。全美约有2000家私人医疗供应商。D部分被认为是医疗福利项目最成功的部分，获得了患者较高的满意度，并且实现了成本的有效控制。（2）奥巴马医改法案对Medicare的改革目前大多数Medicare参保者享受待遇确定型医疗保障，会同联邦医疗保险与医疗救助服务中心以按服务项目付费为基础，补偿Medicare涵盖的医疗服务。30%的Medicare参保者参加了Medicare优选项目。由于Medicare的付费是医院尤其是教学医院最重要的收入来源之一，Medicare支付规则的任何改变都会给医院带来显著影响，并改变其行为模式。奥巴马医改法案中有165个章节涉及Medicare。2010年以来Medicare的主要变化总结如下：Medicare支付规则的变化。利用行政手段改变支付规则，通过实施新的支付机制，奥巴马医改法案鼓励医院将个体执业医生整合到同一个组织中。最具代表性的变化就是责任医疗组织（Accountable Care Organization，简称ACO）的创立，以及打包付费模式的确立。责任医疗组织是一种将医院和医生组织在一起共担经济及医疗责任的医疗服务供给网络，目的是向病患提供一体化的医疗服务，尤其是针对那些慢性病患者，以此提高诊疗效率。每一个责任医疗组织三年内至少管理5000名Medicare参保者。在Medicare优选计划提供的那种“封闭式”医疗服务系统中，病人只允许在保险公司限定的医疗服务提供网络中选择Medicare涵盖的医疗服务。ACO与之不同，其服务网络是开放的，但支付方式仍然是由CMS按项目付费。不过，CMS为责任医疗组织提供了经济激励机制，鼓励其降低医疗服务成本，或者满足由CMS设置并进行评估的质量标准。此外，由于有关组织结构和经济联系的变化仅发生在大医院、保险公司及CMS之间，病人并不参与和责任医疗组织的组成及支付有关的决策，因此病人一般无需关注其是否享受了责任医疗组织提供的服务。自2011年起，774个医疗服务组织成为责任医疗组织，2.35亿美国人接受了该组织提供的服务，尽管很多人并没有意识到这一点。打包付费又称按服务单元付费，是以“临床上确定的医疗服务单元”的预期成本为基础，向相关的一系列医疗服务提供者支付费用。在这种付费方式下，针对患者需要的同一个“诊疗服务单元”中的所有相关诊疗服务提供方，CMS进行一次性付费即可，而不用像按项目付费方式那样对不同的医疗服务提供者分别支付。骨科治疗尤其适用打包付费，如老年人的髋关节置换和膝盖置换。相较于慢性疾病，这些手术所含项目更为规范明确。打包付费迫使部分医生，尤其是高收费的骨科医生不得不放弃个体执业，加入医院成为其雇员。优选计划（C部分）缴费和付费标准的变化。对于参加Medicare优选计划的参保人，CMS向承保的商业保险公司按人头缴费的标准降低4个百分点，从之前Medicare参保者人均按项目付费标准的106%降低到102%。药品费用补偿（D部分）的变化。奥巴马医改法案实施后，Medicare的D部分即药品费用补偿部分，向其参保者提供了更为慷慨的医保补偿。首先，Medicare的D部分参保者用完初始的医保补偿，同时又未达到重特大疾病医保补偿起付线之前，购买品牌药享有半价优惠。上述这个费用区间，美国人俗称为“甜面包圈之洞”。此外，“甜面包圈之洞”这个纯自费费用区间将逐步缩小，直至2020年完全取消。这意味着Medicare的D部分将不再有封顶线，参保者处方药费用补偿中的政府补贴不再有上限。3奥巴马医改法案的暗淡前景尽管奥巴马医改法案的通过与实施历经艰难，该立法行使着强有力的权力，并对美国医疗行业产生了很大影响。不过，该法案从落地到实施迄今已经6年，其前景越来越暗淡。原因在于：奥巴马医改法案很不完善的筹资与补偿方案，尤其是其缺陷众多的医保交易平台，以及Medicare矛盾重重的补偿规则调整，均使政策专家和医疗服务提供者很难相信，若非对其进行重大的调整和改革，该法案还能得以持续执行。在此，我简要总结一下奥巴马医改法案的成功之处及其未来的不可持续性。1. 成功之处奥巴马医改法案的成功之处在于它扩大了医保覆盖面。2012年无医保人口为4900万，占美国总人口的15%，到2016年，这一数据降至2900万，占总人口的8%。这是迄今美国历史上最高的医保覆盖率，也是奥巴马医改法案的主要成就。根据兰德公司的估算，截至2015年，有1120万美国人通过政府医保交易平台获得保险，其中包括410万刚被医保覆盖的美国居民，以及710万从其他种类医保转移到奥巴马医改法案覆盖的美国人。另外还有1260万美国人新加入Medicaid。2. 暗淡前景奥巴马医改法案筹资与补偿方案的不完善，从根本上导致了其前景的暗淡。其筹资方案的设计本就相当脆弱，近几年变得更加不稳定。奥巴马医改法案的长期可持续端赖于以下四个核心要素的实现：（1）全面实施奥巴马医改法案设计的新增税种和收入所得税提高法令，以充实政府医保交易平台风险池；（2）与州政府充分合作，实现Medicaid的扩面增费，以及政府医保交易平台的全面实施；（3）建立可靠的再保险机制，充分实现对加入医保交易平台的商业保险公司的风险补偿；（4）责任医疗组织成功地将医院整合在一起，组成大型医院集团，以更低的成本向Medicare参保者以及那些获得奥巴马医改法案覆盖的非Medicare参保者提供更高价值的医疗服务。然而，目前这四大核心要素均未落地，因此现实不足以支撑奥巴马医改法案实现长期可持续。关于收入所得税。虽然个人收入所得税提高法令已经实施，但是企业所得税法令尚未施行。对医疗器械征收消费税的法令业已暂停，上文提及的凯迪拉克税也因强大的游说压力面临被废除的可能。面对政府医保交易平台上剩余的医保项目在2017年保费飞涨的前景，更多的青壮年人群会选择宁愿支付罚金也不缴纳高额保费参保。如果没有足够的税收收入或足够多的青壮年加入政府医保交易平台，很难预期剩余的医保项目能够可持续。关于州政府的合作。到2020年，联邦政府将降低对Medicaid扩面的财政补贴。因此，对于那32个已经进行了Medicaid扩面的州/地区来说，面对因此出现的Medicaid扩面预算缺口，州长和州政府将面临如下困难选择：要么提高州税收；要么削减花在其他公共服务上的预算，如在教育、治安或交通上的预算。Medicaid预算上的不确定性，必将给州选举及未来Medicaid的参保率带来明显的不确定性。对于那19个选择拒绝Medicaid扩面的州/地区，其州政府同样面临困难的选择：要么不顾本州居民的需求，继续抵制联邦政府扩大Medicaid覆盖面的法案；要么扩大Medicaid覆盖面，但是想方设法应对因联邦政府减少补贴而导致的州财政困境。所以，为了平衡联邦政府与州政府的关系，同时也考虑到不同州和地区之间的差异，Medicaid扩大覆盖面这一计划必须做出调整。关于再保险。如果政府医保交易平台的风险池没有大到足以支撑现存的所有慢性病患者，那么参与该平台的商业保险公司便要承担所有财务风险。奥巴马医改法案禁止保险公司测评投保人健康状况，也禁止保险公司拒绝给投保人续保。为了消除保险公司的担心，在最早的奥巴马医改法案中，设置了临时性风险控制联邦救助方案，如果参加该平台的保险公司面临穿底破产风险，联邦政府将给予救助。但是，在日通过的税收与支出法案中，来自佛罗里达州的参议员马科·鲁比奥（Marco Rubio）领导的政治伏击成功地废除了这一风险救助法令。这导致两个令人难堪的结果：（1）三大保险公司（联合健康保险集团，Humana和安泰）撤出政府医保交易平台；（2）剩余的其他保险项目保费将飞涨。关于责任医疗组织。该组织的成立导致了医院合并风潮，也促使医院对分散在全国的医生集团进行并购。但是现有责任医疗组织的成本控制效果令人失望，没有证据表明责任医疗组织能够为Medicare节约费用。日，作为一个标志性的行动，达特茅斯—希区柯克（Dartmouth-Hitchcock）医疗系统以责任医疗组织模式不可持续为由退出了该组织。达特茅斯的经济学家艾略特·费希尔（Elliot Fisher）教授是美国国内领先的政策研究者，也是责任医疗组织模式的主要倡导者，而达特茅斯也被认为是责任医疗组织模式的发源地。因此，这一戏剧化行动再次将奥巴马医改法案的医疗服务供给体制改革的可行性问题推向风口浪尖。4政策走向及解决方案目前，随着特朗普的当选和共和党控制参议院和众议院的多数，奥巴马医改法案的前景十分暗淡。参议院共和党领袖和众议院议长都表示：废除奥巴马医改法案是下届国会和政府的重点。具体路径有可能是两条：（1）由特朗普总统发一个行政命令，禁止DHHS继续补偿医疗保险交易平台；（2）由国会再次通过“调解原则”这一复杂的立法程序，彻底废除奥巴马医改法案的主要条款。但是特朗普和国会都表示不会影响已经自愿在2017年参保的人群，已经通过医疗保险交易平台购买2017年保险的人也不受影响。1月3日特朗普推特评奥巴马医疗然而，即使废除奥巴马医改法案,联邦政府也不能回避解决医保覆盖和降低医疗成本这两大政策难题，为达到这两个目标，需要设计一个以患者为中心的全国范围的医保筹资与补偿机制，该机制要求技术上可行、政治上有吸引力、现实中可操作。仅仅调整医保支付方式或者医疗服务体系的组织结构并不能达到这两个政策目标，反而会进一步挫伤医生的积极性，伤害患者的利益。就医疗服务体系而言，首要目标应该是建立公平竞争的医疗服务市场，竞争应该在社区层面展开，目的是在合适的联邦预算范围内提高医疗服务价值。先从Medicare而不是政府医保交易平台启动这一新方案，方可充分展示该方案的优势，因为Medicare是一个拥有充足联邦财政支持的医保项目。然后，以收入评估和年龄为依据，对联邦补贴规则逐步微调，Medicare改革展现出来的成功效果完全可以复制到更年轻的人群身上。如果下届美国政府，包括总统领导的行政部门和国会，愿意做出负责任的决策，改革美国的医疗筹资与补偿机制，将联邦补贴的控制权和服务选择权交还给病患与医生，美国的医疗服务体系将会更为强大、也更富有效率。本文原载《比较》第87辑扫描二维码，订购2016年《比较》
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