深圳市人力资源和社会保障局关于印发《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》的通知_通知公告_深圳市人力资源和社会保障局
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深圳市人力资源和社会保障局关于印发《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》的通知
来源：深圳市人力资源和社会保障局&&发布日期：&&
　　深人社规〔2015〕23号
各有关单位：
　　为进一步明确重特大疾病补充医疗保险待遇，根据《深圳市重特大疾病补充医疗保险试行办法》（深人社规〔2015〕7号）的有关规定，我局制定了《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》，现予印发。
　　特此通知。
　　&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&深圳市人力资源和社会保障局
　　&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 2015年10月26日
深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录
支付限制范围
贝伐珠单抗注射液
限用于联合以5-氟尿嘧啶为基础的化疗适用于转移性结直肠癌患者的治疗
限用于WHO功能分级II级至IV级的肺动脉高压（PAH）（WHO第1组）患者
重组人血管内皮抑制素注射液
限用于本药品联合NP化疗方案用于初治或复治的Ⅲ/Ⅳ期非小细胞肺癌患者
盐酸埃克替尼片
限用于表皮生长因子(EGFR)基因具有敏感突变的局部晚期或转移性肺小细胞肺癌(NSCLC)患者的一线治疗;治疗既往接受过至少一个化疗方案失败后的局部晚期或转移性肺小细胞肺癌
注射用英夫利西单抗
限用于中重度克罗恩病，瘘管性克罗恩病
阿达木单抗注射液
限用于强直性脊柱炎
注射用硼替佐米
限用于多发性骨髓瘤
注射用盐酸伊达比星
限用于成人急性非淋巴细胞性白血病（ANLL）的一线治疗
注射用盐酸伊达比星
限用于成人急性非淋巴细胞性白血病的一线治疗
氟维司群注射液
限在抗雌激素辅助治疗后或治疗过程中复发的，或是在抗雌激素治疗中进展的绝经后（包括自然绝经和人工绝经）雌激素受体阳性的局部晚期或转移性乳腺癌
棕榈酸帕利哌酮注射液
限用于精神分裂症急性期和维持期治疗（限病程小于5年及MARS量表评分小于等于6分的患者）
备注：以上药品涉及慈善援助的，应当按照慈善机构援助方案执行，由慈善机构援助的药品费用不纳入重特大疾病补充医疗保险支付范围。
版权所有：深圳市人力资源和社会保障局
办公地址：深圳市福田区深南大道8005号深圳人才园&&&&&&& 邮编：518040
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成都医保如何报销
医保报销流成
我有更好的答案
1、必须超过800元才可以，当年首次报销必须超过1500元，否则只能在当年年末才能报销 2、如果没有单据，是没法报的，但是有单据也不见得能报销，如果所做的治疗费和药费不在医保范围内也是不能报销的，除了保存单据，还必须要打出清单，在你看病的医院就可以打的，在清单里有标注哪项是可报销哪项不能报销 3、如果你跟医院熟他会将不能报销的药费放在可报销的里面，只限药费 4、医保卡的钱可以随时取出 5、医保报销的钱数＝（你所花费的费用（可报销的部分）-800）×40％ PS：40％指的是在职人员的报销比例1、什么是基本医疗保险个人账户？ 个人账户是医疗保险机构为参保人设立的账户。个人账户资金及其利息归参保人员个人所有，用于门诊医疗费支出和定点药店购药。并且可以结转和继承。 2、什么是自费药？什么是自付费项目？ 凡不属于基本医疗用药目录的药，如保健药品等都是自费药，不在报销范畴。 基本医疗保险在报销过程中，有甲类药品目录和乙类药品目录之分，凡属于乙类药品目录的，自己需要承担20%的费用，这就是自付费项目。此外，特殊诊疗费，如CT、核磁共振等也是自付费项目。 3、一个自然年度是如何划分的？ 每年的1月1日至12月31日为一个自然年度。假如，你在日住院，日出院，那么涉及的报销额度计算在2005年里面。 4、定点医院是怎么选择的？如果我这次选择了在A医院治疗，是否意味着以后都要固定在这家医院治疗？ 定点医院是劳动保障部门审查，经社保机构确认并签订合作协议的医院。你可以根据自身需要，选择合适的定点医院，没有固定。 5、出院后，我需要在哪里报销，需要提供哪些资料，有没有时间限制？ 如果你所在医院计算机与社保局已经联网，就通过划卡在出院时与医院直接结算；如果是没有联网的医院，则由你本人全额垫付，出院后凭相关资料到社保局报销。 如果是在市内住院，出院后两个月内去社保局报销；如果是在市外，出院后3个月内去社保局报销。报销地点在成都市社保局三楼医疗处，需要携带本人社保卡、身份证、出院证明、费用清单和发票等。工作时间为每周一至周五的上午9点到12点，下午1点到5点。 案例分析 由于基本医疗保险的条款比较复杂，为了更方便大家理解政策，我们用案例分析来解读。基本医疗保险，所涉及的内容主要分为两大块：门诊和住院。下面我们分别举例说明。 A、住院报销 总的来说，住1级医院比住3级医院的报销比例更高，年龄越大报销比例也越大。 举例一4.6万元以内的情况 陈某今年40岁，在定点3级医院住院，一次性花掉医疗费3万元(未考虑自费和特殊费用)。那么，通过基本医疗保险，陈某这次能够享受到的报销额度为： (×12%)×[(75＋40×0.2)÷100]＝%＝24094.83元 个人需要负担的费用就是： .83＝5905.17元 如果住定点1级医院，能够报销的额度就是： (×5%)×[(75＋40×0.2)÷100]＝%＝24564.51元 个人需要负担的费用就是： .51＝5435.49元 举例二超过4.6万元的情况 刘某今年50岁，在定点3级医院住院，一次性花去医疗费6万元(未考虑自费和特殊费用)。那么，通过公式计算出的应报销基本医疗费为： (×5%)×[(75＋50×0.2)÷100]＝%＝50175.43元 可是按照规定，基本医疗保险在一个自然年度内累计报销额度不能超过本市上年职工平均工资的4倍，成都市目前就是46336元。而刘某通过公式计算出来的应报销费用已超过该上限。 所以，他这次能报销的实际费用为46336元，个人需要承担的费用为： ＝13664元 B、门诊报销 社保机构为每位参保人员建立了基本医疗保险个人账户。个人账户中的金额，可用于本人在药店刷卡买药，或是门诊医疗费和住院时按规定自付的部分。门诊时，个人账户中没有余额的，由本人以现金支付；有节余的归自己所有，并且可以依法继承。 下面，我们分别就在职职工、退休人员和自由职业者予以说明。 在职职工 首先将个人的缴费(即本人月工资的2%)全部划入个人账户，然后将单位缴费中的一部分也划入个人账户，所以，个人账户月增加额计算公式为： 50岁以下的职工：(本人月工资收入×2%)+(本人月工资收入×0.02%×本人年龄) 50岁及其以上的职工：(本人月工资收入×2%)+(本人月工资收入×0.035%×本人年龄) 举例 王某今年30岁，月工资1000元，每月划入王某个人账户的总金额应为：(1000×2%)＋(%×30)＝26元 江某今年52岁，月工资1200元，每月划入江某个人账户的总金额应为：(1200×2%)＋(%×52)＝24＋21.84＝45.84元 退休人员 个人账户月增加额计算公式为： 本市上年职工月平均工资×2%＋本市上年职工月平均工资×0.035%×本人年龄 如果退休人员本人的月基本养老金高于上年职工月平均工资的，以本人月基本养老金为基数计算划入。 举例 张某今年61岁，月基本养老金1000元(高于成都市上年职工平均月工资965元)，每月应划入张某个人账户的金额为： (1000×2%)＋(%×61)＝41.35元 黄某今年62岁，月基本养老金800元(低于成都市上一年职工平均月工资965元)，每月应划入黄某个人账户的金额为： (965×2%)＋(965×0.035%×62)＝40.3元 自由职业者 个人账户月增加额计算公式为： 50岁以下：本市上年月平均工资×2%＋本市上年月平均工资×0.02%×本人年龄 50岁及其以上：本市上年月平均工资×2%＋本市上年月平均工资×0.035%×本人年龄。(成都市的上一年月平均工资为965元) 举例 朱某今年40岁，为自由职业者，每月划入朱某个人账户的总金额应为： (965×2%)＋(965×0.02%×40)＝19.3＋7.72＝27.02元 职工医疗保险指南 1、定点医疗机构有哪些？ 地方定点医疗机构：局社会保险管理处在当地劳动和社会保障行政部门确定的定点医疗机构中选择并公布的地方定点医疗机构。 2、门诊如何看病？ 定点医疗机构： 社保处公布的联网定点药房均可直接刷卡就医购药，费用直接冲减个人账户资金。 地方定点医疗机构：当地劳动保障部门公布的社保定点医疗机构可就医购药，费用先自行垫支，后到辖区铁路医院报销冲减个人账户资金。 就医流程： 医疗机构：凭《医疗保险证》、IC卡及病历本→挂号→诊室就诊→持检查申请单、处方等→收费处划价→费用输入微机→冲销个人IC卡账户→检查、处置、取药。 地方定点医疗机构：凭病历本→挂号→诊室就诊→持检查申请单、处方等→收费处划价→现金支付→处置、取药→持有效凭证→单位所在辖区铁路医院冲减个人账户。 费用报销： 医疗机构均可直接刷卡冲减个人账户资金，地方定点医疗机构费用先由个人垫支，后持相关票据到统筹区规定的机构冲减个人账户资金，个人账户资金不足支付的自理。 3、危急重症抢救应注意哪些？ 救治原则： 以及时救治为原则，可就近在定点与非定点医院抢救治疗。 因急诊抢救而就近在非定点医院抢救者，经临时处置后应及时转回定点医疗机构。不能及时转回者，应在3日内（节假顺延）由家属或单位持急诊抢救证明、病情摘要到局社会保险管理处（贵阳、重庆医疗保险管理部）审批备案。 费用报销： 与住院医疗费报销计算相同。如急诊抢救后入院治疗，费用统一纳入住院医疗费用报销计算。 4、门诊特殊疾病有哪些规定？ 一、什么是门诊特殊疾病 什么是门诊特殊疾病 是指参保人员患病后，在病情稳定的情况下，需长期在门诊治疗，且发生的医疗费用较高的病种。 二、门诊特殊疾病的种类 各统筹区内规定不同，其中： 在川单位：分为两类，第一类：明确诊断后，可以在门诊依靠药物进行治疗的疾病：①糖尿病；②高血压病Ⅱ、Ⅲ期；③再生障碍性贫血；④甲亢病；⑤脑血管意外后遗症；⑥精神病（稳定期）；⑦肝硬化；⑧甲、乙、丙、丁、戊型肝炎；⑨肺心病；⑩帕金森氏病。第二类：病情稳定后可以在门诊治疗的疾病：①恶性肿瘤的放、化疗及手术后门诊支持性治疗；②慢性白血病；③系统性红斑狼疮；④慢性肾功能衰竭的透析治疗；⑤肾（肝）移植术后的抗免疫排斥药物治疗。 在黔单位：各类恶性肿瘤、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗。 在渝单位：1、恶性肿瘤的放疗、化疗、镇痛治疗；2、肾功能衰竭病人的透析治疗；3、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；4、糖尿病1型、2型；5、系统性红斑狼疮；6、高血压病、1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压 ；7、冠心病；8、风湿性心脏病；9、脑血管意外后遗症、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症 ；10、支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病； 11、肝硬化、失代偿期 ；12、再生障碍性贫血；13、精神分裂症、心境障碍、抑郁躁狂症 、偏执性精神障碍；14、结核病。 三、门诊特殊疾病的管理原则 原则是：实行定病种、定医疗机构、定治疗项目、定药品范围、定费用控制标准、定补助时限等。?? 四、 1、在单位所在辖区医院申报，需携本人病情的确诊资料（检查、化验报告等）到该医院医保办填写《成都***在川单位职工基本医疗保险门诊特殊疾病申请表》，明确申报病种（在渝地区在本单位领取申请表）。 2、医院进行初审，必要时进行相关复查，明确诊断结果，提出治疗方案、药品名称及治疗时限。 3、医院按月将申报表资料汇总报送社会保险管理处，经审批同意后标记个人信息并通知各医院，由医院通知领取申报表的个人留存联和门诊特殊疾病专用处方，这时起就可以开始享受门诊特殊疾病待遇了。 异地居住退休人员可在个人备案的当地地方定点医院就医，但需先在社保处领取申报表，填写后在该医院盖章，附相关资料交单位到社保处审批。 五、怎样报销门诊特殊疾病费用 原铁路医院：直接刷卡，应由个人支付部分先冲减个人账户资金，不足部分现金支付，应报销部分通过网络自动报销。 异地安置职工在地方医院费用：按季度交单位到社保处报销。 六、费用报销标准 、基本医疗保险统筹基金报销： （1）在川单位：门诊特殊疾病按照自然年度累计费用。 统筹基金支付：一类疾病一个自然年度内累计保内超过400元的部分由统筹基金按照在职40％退休60％的比例支付，一个自然年度内统筹基金累计支付不超过在职1000元、退休1500元。二类疾病一个自然年度内累计保内超过970元的部分由统筹基金支付按照80％的比例支付； （2）在黔单位：每一自然年度内，特殊疾病的门诊医疗费，700元以下（含700元）由个人负担，700元以上5000元以下（含5000元，下同）部分，个人负担20％；5000元以上10000元以下部分，个人负担15％；10000元以上15000元以下部分，个人负担10％；15000元以上封顶线以下部分，个人负担5％。 退休人员按上述各段个人自负比例的70％负担。 （3）在渝单位：门槛费标准与住院同，一年按一次计算，由个人自付。特殊病种门诊医疗费在门槛费以上、封顶线以下的，由统筹基金支付的比例是：癌症病人晚期的化学治疗、放射治疗和镇痛治疗，肾功能衰竭病人的透析治疗，器官移植后的抗排异药物治疗费用按90％支付；其他特殊病种按80％支付。同一患者在两家以上定点医疗机构就诊的，按高级别的医疗机构确定门槛费。 2、补充医疗保险报销： 在上述进入统筹报销后剩余的部分补充医疗按照在职70％退休90％比例报销。统筹基金最高支付限额以上部分均报销90％。 3、封顶线：一个自然年度内，统筹基金和补充医疗保险基金支付给个人的门诊特殊疾病和住院医疗费用的累计总额，不得超过基本医疗保险和补充医疗保险规定的基金封顶线。 5、住院及报销有哪些规定？ 一、如何办理住院、出院手续？ 1、医院：凭《医疗保险证》、IC卡及入院证→办理住院手续（缴纳住院预付金）→住院治疗→办理出院手续→结算→只交纳属个人支付部分的医疗费用。 2、社保处公布的地方定点医院：凭《医疗保险证》、单位证明、身份证、入院证→办理住院手续（缴纳住院预付金）→住院治疗→办理出院手续→复印、备齐相关报销资料→结算→全额垫支医疗费用。 出院时需备齐报销资料：当地省市规定的医疗统一收据第一联（原件）、费用清单、出院证（原件）、客观病历复印件、急诊病历（急诊抢救）、单位证明，报销时附医疗证、卡。 3、局管内非统筹区原铁路医院：就医流程与地方定点医院一样，但报销时仍享受相关待遇。 二、费用报销办法是什么？ 统筹区内医院：不需再报销，出院结算时已通过网络报销。地方定点医院和局管内其他原铁路医院：将相关报销资料交单位到社保处（重庆、贵阳医疗保险部）审核并按规定报销，报销金额电汇至单位，由单位通知本人领取现金。 实例说明住院报销计算办法： （一）在川单位： 例1、退休职工方某，1934年8月出生（已购买补充医疗保险）在四川省人民医院住院治疗，出院时产生了290000元医疗费。其中自费费用2500元，乙类药和支付部分费用的项目费用共30000元，进口体内植入材料费用共30000元，血费5000元。 其中：符合规定的费用＝00－??30000×20％ －??30000×36％ －??5000×60％ ＝ 267700元 1、基本医疗保险报销费用： 报销比例＝（75＋70×0．2）×100％ ＝ 89％ 统筹支付金额为（0）× 89％ ＝元。 因为 ＞ 统筹支付封顶线35000，所以实际统筹支付金额为35000元。 2、补充医疗保险报销费用： 门槛费以上、封顶线以下部分补助： （35000／89％ － 35000）× 90％ ＝ 3893．26元 基本医疗保险封顶线以上部分补助： 总费用＝0－??35000／89％ ＝ 元 补助金额＝×90％ ＝
元 因为 ＞ 150000，所以大额补充医疗保险支付费用150000－补充医疗保险已经支付6106．74元。 补充保险报销总额：3893．26 ＋ ＝150000元 3、基本医疗保险＋补充医疗保险报销总额： 35000 ＋ 150000 ＝ 185000元 个人需要自付：290000 － 185000 ＝ 105000 元。 如果没有参加补充医疗保险个人需要自付为255000元。 （二）在黔单位 例2、某在职职工本年因病在地方某三级甲等医院首次住院，住院医疗费用30000元，其中：使用乙类药品目录费用为12000元；使用大型医疗仪器检查费用为1200元，计算办法是： 1、基本医疗保险报销： （1）计算个人先行负担合计：2640元。其中： 乙类药品个人负担：12000×20％＝2400元、特检特治费用个人负担：1200×20％＝240元，剔除先行负担部分后，进入分段分担的医疗费用为27360元。 （2）分段分担： 个人负担合计3588元。其中： 起付线：900元（三级医院） 第一段：?? ×20％＝820元 第二段：??1 ×15％＝750元 第三段：??1 ×10％＝500元 第四段：??2 ×5％＝618元 统筹基金支付合计23772元，其中： 第一段：?? ×80％＝3280元 第二段：??1 ×85％＝4250元 第三段：??1 ×90％＝4500元 第四段：??2 ×95％＝11742元 以上各项合计：个人负担6228元，占总支出的20．76％??统筹基金报销：23772元，占总支出的79．24％。 2、补充医疗保险报销： 报销金额＝（2－23772）×70％＝1881．6元 3、基本＋补充合计报销： 2．6＝25653．6元。 个人需自付：3．6＝4346．4元。 （如未参加补充医疗保险个人自付6228元） （三）在渝单位： 例3：在岗职工李某（已参加补充医疗保险），53岁，在原内江铁路医院住院，产生的医疗费共1680元。该院的门槛费为560元（地方同级医院的门槛费为640元），使用自费药品及自费诊疗项目费为110元，使用乙类药品和支付部分费用的诊疗项目费为420元。 符合基本医疗保险规定的医疗费用为： －420×20％＝1486元 1、基本医疗保险报销： （）×75％＝694．50元 2、补充医疗保险报销：分为两部分： （1）门槛费报销：560×30％＝ 168元 （2）门槛费以上、封顶线以下报销： （－694．50）×70％＝162．50元 （3）合计： 330．05元 3、基本＋补充合计报销： 694．5＋330．05＝1024．55元 个人自付部分为： 1680－ 694．50－ 330．05＝ 655．45元 （具体规定与各统筹区相关政策不符的，以统筹区规定为准） 三、基本医疗保险报销时有哪些规定？ 1、总原则：自费部分、乙类药及支付部分费用的项目费用的20％及其他限制报销比例以外的项目费用，基本医疗保险、补充医疗保险均不予报销。 2、基本医疗保险门槛费（超过此标准的费用才给予报销）： （1）在川单位：一级医院为400元、二级医院为650元、三级医院为970元。起付标准按次计算，一个自然年度内，两次以上（含两次）住二级或三级医院的，起付标准逐次降低80元。起付标准以下的费用由个人账户支付或现金支付。 （2）在黔单位：三级医院及相应医疗机构900元、二级医院及相应医疗机构700元、其他医疗机构500元。一个自然年度内多次住院，按上述标准依次分别降低200元。最低门槛费为三级医院300元；二级医院200元；其他医疗机构100元。 退休人员的门槛费按上述标准分别降低200元，但不得低于最低门槛费。 （3）在渝单位：一级医院400元，二级医院640元，三级医院880元。 一年内在原在渝铁路医院住院治疗，门槛费在上述标准基础上逐次降1个百分点。 3、基本医疗保险统筹基金封顶线（一年内最多报销金额，含门诊特殊疾病费用）： （1）在川单位：目前执行标准35000元／年。 （2）在黔单位：目前执行标准39000元／年。 （3）在渝单位：目前执行标准32000元／年。 四、住院医疗费用报销标准是什么？ 1、基本医疗保险报销： 只报销门槛费以上、统筹基金封顶线以下部分。 （1）在川单位： 报销金额＝（总费用－门槛费－自费部分－乙类药及支付部分费用的项目费用×20％）×（75％＋年龄×0．2％）。 （2）在黔单位： 门槛费以上至5000元（含5000元，下同）部分，个人负担20％；5000元至10000元部分，个人负担15％；10000元至15000元部分，个人负担10％；15000至封顶线部分，个人负担5％。其余部分由统筹基金支付。 （3）在渝单位： 医疗费在门槛费以上至5000元以内??含5000元 的部分，45岁以下的在职职工按 70％支付，45岁以上（含 45岁）的在职职工按75％支付，退休人员按 85％支付；其余部分自付。 医疗费在5000元以上至10000元以内（含10000元）的部分，45岁以下的在职职工按75％支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按 80％支付，退休人员按90％支付；其余部分自付。 医疗费在10000元以上至封顶线的部分，45岁以下的在职职工按80％支付，45岁以上（含 45岁）的在职职工按85％支付，退休人员按 95％支付；其余部分自付。 统筹基金支付金额＝（住院总费用－门槛费－自费部分－乙类药品和支付部分费用的诊疗项目费用×20％）×相应百分比系数。 2、补充医疗保险报销： （1）基本医疗保险统筹基金门槛费 原铁路医院住院〃门槛费〃：补助在册职工30％、退休人员60％。 （2）基本医疗保险门槛费以上、统筹基金封顶线以下部分：统筹基金支付后的余额部分，补充保险补助在册职工70％、退休人员90％。 （3）统筹基金封顶线以上部分：补充保险补助在册职工及退休人员均为90％。 （4）补充医疗保险基金封顶线（一年内最多报销）：一个自然年度内补充保险最多可报销15万元。 成都高新区新型农村医疗保障报销范围 1、报销范围 凡农民到高新区社保定点医疗机构（见附件二）就医产生的医药费用，其诊疗项目和使用药物在《成都市医疗服务价格》和《四川省基本医疗保障药品目录》以内的，均属新型农村医疗保障资金补助报销的范围。 农民因工受伤、致残等医疗费用由用工单位解决，不属新型农村医疗保障资金补助报销的范围。 2、报销标准 （1）门诊医疗费用 凡在户籍所在街道的社区卫生服务中心（站）进行门诊治疗，诊治费超过10元者，每人每年定额补助10元；未超过10元者，按照实际发生额进行补助。 （2）住院医疗费用 凡在区内社区卫生服务机构住院，医疗起付费为100元，超额部分报销45%；在区社保定点的二级及二级以下医院住院，医疗起付费为300元，超额部分凭本辖区社区卫生服务机构住院转诊证明报销35%；在区社保定点的三级医院住院医疗起付费为700元，超额部分凭本辖区社区卫生服务机构住院转诊证明报销25%。 农民在外出务工期间，在异地（成都市以外）社保定点的医疗机构发生的住院费，除自费部分外，其余费用报销25%。 个人全年多次住院的医疗费分次结付。全年个人报销金额不得超过12000元。 高新区享受新型农村医疗保障的农民可同时自愿参加农村医疗保险，但报销时只能选择其中一项，不能重复报销。 3、报销程序 医药费用的报销结算坚持简便、就地、快捷的原则，参照社保医疗报帐程序，实行两级结算。即社区卫生服务机构（或社保定点医疗机构）与农民及时结算；社会事业局与社区卫生服务机构每月结算1次，年底对各社区卫生服务中心提供的免费体检费用进行结算。 （一）门诊费用 患者凭本人身份证（户口本）在户籍所在街道社区卫生服务中心（站）就诊，及时结算。 （二）住院费用 在区内社区卫生服务机构住院和经批准同意到一级以上的定点医院住院的患者，由农民个人先垫支，出院后凭户口所在地的街道办事处出具身份证明，由所在街道社区卫生服务中心进行审核，并代为结算报销。 农民外出务工，在异地（成都市以外）社保定点医疗机构住院产生的费用，出院后凭户口所在地的街道办事处出具身份证明，由所在街道社区卫生服务中心进行审核，并代为结算报销。
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河南省人力资源和社会保障厅关于做好我省城乡居民重特大疾病医疗保障工作的通知
投稿：市人社局　　来源：省人社厅时间：日
各省辖市、省直管县（市）人力资源和社会保障局：
根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（豫政办〔2016〕173号）和《河南省人民政府办公厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（豫政办〔2016〕194号）精神，为实现整合后城乡居民公平享有基本医疗保险权益的目标，并逐步提高重特大疾病保障待遇水平，按照重点保障、稳步推进的基本思路，将部分病种纳入城乡居民重特大疾病医疗保障范围，全省统一保障病种、统一待遇水平、统一经办流程、统一费用结算、统一管理服务。结合我省实际，现就做好城乡居民重特大疾病医疗保障工作通知如下：
一、保障内容
（一）保障病种
1.基本条件。本文所称重特大疾病需同时满足以下基本条件：
（1）诊断明确，治疗规范，疗效确切；
（2）具有规范临床诊疗路径和质量控制标准；
（3）个体费用清楚、差异较小，支付标准易于确定。
2.病种范围。将原城镇居民基本医疗保险实行单病种结算管理和原新型农村合作医疗实行重特大疾病保障管理的儿童白血病等33个住院病种和终末期肾病等10个门诊病种纳入第一批全省重特大疾病保障范围（具体病种见附件1、附件2）。
纳入全省重特大疾病保障范围的门诊病种，不再同时纳入各地门诊重症慢性病病种范围。
3.病种调整。省人力资源社会保障行政部门根据疾病谱变化和基金承受能力，在组织医疗专家和医保专家论证的基础上，适时调整保障病种及相应待遇标准。
（二）保障范围
1.人员范围。凡参加我省城乡居民基本医疗保险，所患疾病、诊断及主要治疗方法符合本通知规定病种范围的人员，可享受城乡居民重特大疾病医疗保障待遇。
2.医疗服务范围。重特大疾病医疗保障实行单病种结算管理。其中，对住院病种实行限价管理，将符合规定参保人员的医疗费用纳入基金支付范围；对门诊病种实行限额管理，限额标准内符合规定的门诊医疗费用纳入基金支付范围，且患者不再负担乙类药品和乙类诊疗项目首自付的费用。
一个参保年度内，重特大疾病住院病种患者同一种疾病限享受一次重特大疾病保障政策（另有规定的除外），再次住院发生的医药费用，按统筹地区城乡居民基本医疗保险的规定支付。
（三）保障水平
治疗重特大疾病发生的医疗费用不设起付标准。住院病种在限价标准内的医疗费用由城乡居民基本医疗保险统筹基金按比例支付，县级、市级、省级医疗机构的支付比例分别为80%、70%、65%；其超出限价标准的医疗费用由定点医疗机构承担。门诊病种由城乡居民基本医疗保险统筹基金按比例支付，其中，门诊腹膜透析支付比例为85%，其他门诊病种支付比例为80%；统筹基金的支付金额不得超过限额标准。
二、就医管理
（一）实行定点救治。城乡居民重特大疾病医疗保障实行定点救治。省级医保经办机构确定各病种异地就医即时结算定点医疗机构；省辖市和省直管县（市）医保经办机构确定各病种本地定点医疗机构。一个参保年度内，参保患者可自愿选择一家定点医疗机构就医。
（二）建立门诊病种责任医师制度。定点医疗机构应明确责任医师，负责对参保患者在诊断、评估、治疗和随诊跟踪等各个阶段提供必要的医疗服务，同时协助参保患者向有关慈善合作机构等申请办理药品援助项目手续。责任医师由定点医疗机构负责推荐，报同级医保经办机构备案。
（三）规范门诊特定药品（含特定食品，下同）管理。全省统一制定重特大疾病保障特定药品目录（重特大疾病医疗保障特定药品目录见附件3）。各地、各定点医疗机构要规范对特定药品的管理:一要加强特定药品处方管理。责任医师每次开具特定药品处方剂量不得超过3个月。更换特定药品时，应报定点医疗机构医保办（科）备案；二要建立特定药品包装回收制度。定点医疗机构应建立严格的特定药品登记、管理制度，设立特定药品专柜。救治对象领取特定药品时要当面拆除或在下次领取特定药品时回收包装盒（袋）、注射安瓿。
三、费用结算
重特大疾病患者在参保地确定的医疗机构就医购药的，按当地相关规定结算医疗费用；在省确定的定点医疗机构就医购药的，只需支付应由个人负担的医疗费用，其他应由基本医疗保险统筹基金、大病保险资金、困难群众大病补充保险资金支付的医疗费用，由省级医保经办机构通过省医疗保险异地就医结算平台与指定的定点医疗机构按月结算。
四、工作要求
（一）建立协商谈判机制。省级医保经办机构要探索建立谈判机制和风险分担机制，与定点医疗机构、药品（耗材）生产经营企业进行谈判协商，合理确定各病种限价（限额）标准、援助项目、药品（耗材）价格等内容，并及时通报各省辖市和省直管县（市）。
为了平稳过渡，我省第一批重特大疾病的限价（限额）标准、援助项目、药品（耗材）价格等，以原城镇居民基本医疗保险或原新型农村合作医疗的有关规定为基础确定。
（二）加强经办管理。省级医保经办机构负责制定城乡居民重特大疾病的经办规程和管理办法，并组织开展政策和业务培训；要成立评估专家组，每年对年度内重特大疾病治疗人数、治疗效果、人群适用范围、准入条件、遴选标准、基金支出状况、个人负担情况、结算管理、业务操作等进行综合评估，向省力资源社会保障行政部门提出改进意见。各省辖市和省直管县（市）医保经办机构负责本地城乡居民重特大疾病保障工作的组织实施和监督。
（三）提高服务质量。各定点医疗机构要成立专门的重特大疾病保障工作专家组，在临床路径基础上制定各保障病种的标准化诊疗方案。同时，要认真执行药品规定、医疗技术操作规范，严格掌握入、出院指征，从手术、麻醉、治疗、发药及辅助检查等环节着手，确保医疗质量，有效控制费用，主动接受医保经办机构的监督，同时要注意保护患者隐私。
（四）强化监督检查。各省辖市和省直管县（市）医保经办机构要对定点医疗机构实行动态管理，定期监督检查和考核评估。有下列行为之一的，按照有关规定严肃处理：拒收、推诿重特大疾病患者，将救治疾病范围之外的病种（或治疗方法）篡换为救治疾病范围内病种（或治疗方法）；将重特大疾病限额范围内的医疗费用通过外购处方、分解住院、分解支付、院外检查治疗等方式排除在外，或通过使用劣质材料、重复使用一次性耗材等方式降低医疗质量；违背患者意愿，强行指定定点医疗机构等。
（五）各省辖市和省直管县（市）要按照本通知精神，同步做好基本医疗保险参保职工重特大疾病医疗保障工作，将适用于参保职工的相关病种和治疗方法同时纳入职工重特大疾病医疗保障范围，参照本办法相关规定管理。原则上相同病种的统筹基金支付比例，职工要高于城乡居民5个百分点左右。
各省辖市和省直管县（市）要按照本通知要求，结合当地实际，尽快出台当地城乡居民重特大疾病保障具体管理办法，同时做好工作衔接，确保2017年1月1日全面启动实施城乡居民重特大疾病医疗保障工作。
附件：1.河南省城乡居民重特大疾病医疗保障住院病种
2.河南省城乡居民重特大疾病医疗保障门诊病种
3.河南省城乡居民重特大疾病医疗保障特定药品目录
2016年12月8日
（此件主动公开）