一大早，就有朋友在群里@我，说沪惠保这两天很火，问蛋哥为啥不解读下？

说实话，可能是不在上海的缘故，所以未太关注到，最近新品又特别多。

不过针对沪惠保，既然陆续有人来问，蛋哥就必须下功夫好好研究一番。

首先，沪惠保，我们必须先把它定位为一个普惠性质保险，它是由上海市医疗保障局指导、多家商业保险公司负责承保。

哪些商业保险公司参与进来呢？

太平洋寿险、太平养老、平安养老、平安健康、国寿、人保、泰康、新华、建信人寿等9家商业保险公司。

到了真需要理赔的时候，除了在沪惠保官方公号申请，也可以拨打这9家任何一家保险公司客服电话申请理赔。

那沪惠保，到底保什么呢？

如上图所示，就是三大块内容：

• 特定住院医疗费用保险金
• 特定高额药品费用保险金
• 质子、重离子医疗保险金

但我们要注意，如下图所示，年免赔额高达2万，赔付比例分为两类。

• 非既往症，赔付比例只有70%
• 既往症，赔付比例只有50%

一方面，免赔额越高，那么产品的实用性就越低，2万的免赔额，是目前百万医疗险的2倍。

根据国家卫生健康委发布《2019年我国卫生健康事业发展统计公报》。《公报》显示，2019年人均住院费用9848.4元，医院次均门诊费用290.8元。

而且，我还遇到有得客户反馈说1万免赔都挺难的，更何况说2万，如下图所示；

另外一方面，就是赔付比例只有50%-70%。

这里区分既往症和非既往症，既往症是指哪些人呢？

既往症人群指投保日期前两年内登记或享受上海市职工门诊大病或城乡居民医保大病待遇的人群，范围如下：

• 重症尿毒症透析（血透、腹透）；
• 恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗）;
• 部分精神病病种治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）;
• 上海市高等院校在校学生患血友病、再生障碍性贫血的。

以上人群为既往症人群，赔付比例为50%。

如上图所示，相对于普通的百万医疗险而言，沪惠保有着相对较为严格的理赔额度、免赔、和比例限制。

除了免赔额和赔付比例限制外，沪惠保仍然有特定项目的理赔金额限制。

我们看到的特定住院自费医疗费用保险金的报销额度是100万，但是这里面针对单品药品费年度赔付以30万元为限额。

除此之外，单次住院手术材料费年度赔付以20万元为限，Pet-ct检查费每年仅限赔1次。

最为重要的一点，刚忘了说，这里的特定住院自费医疗费用保险金，是指医保结算的发票中自费医疗费用种的特定药品费、手术材料费和检查检验费。

如下图所示，相对普通百万医疗险的费用类型来讲，还是限制较多。

以上，我们讲的是沪惠保的第一项责任，即特定住院医疗费用保险金。

剩下的两项，一项是特定高额药品，一项是质子、重离子医疗保险金。

特定高额药品目前公布的共有21种药品，主要适用于如下特定疾病：

• 特定重大疾病：包括肺癌、头颈癌、胃癌、黑色素瘤、食管癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、鼻咽癌、脑瘤、白血病
• 罕见病：包括法布雷病、黏多糖贮积症（II 型、IVA型）、转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病（ATTR-PN）

相对于比如尊享e生、超越保2020这样的百万医疗险的特定药品目录来讲，种类少肯定是少了很多。

如上图所示，沪惠保只有21种特药供给，有83种，有86种。

我前几天还发了条朋友圈，点赞超越保2020和尊享e生在院外肿瘤特药的覆盖，可以说是非常全面和到位的。

报销比例100%，而且这个肿瘤特药目录也是会持续更新。

我说了这么多，不是要刻意用百万医疗险去“贬低”沪惠保，而是要跟大家讲明白，沪惠保和我们普通人所购买的百万医疗险的区别在哪里。

因为的确，很多人，看到沪惠保这一类的普惠医疗险，第一反应，是觉得，哇太便宜了。

他们会说，“我是不是买它就可以了“，“其他的可以不用买了”，“百万医疗还有必要买吗？”等等的疑问。

实际上，沪惠保这样的产品，总保费才115元，可以保230万，正常点的思维，也会觉得这样的事儿不可能。

一定是在保障内容、保障水平和力度上，会大打折扣的。

因此，沪惠保适合的投保人群，更多不是我们普通的老百姓，而是那些连普通的百万医疗险也买不了的人群。

因为沪惠保投保无门槛，只要在上海交社保，就可以买。

• 超过（其他百万医疗险）最高投保年龄的人群；

• 健康较差（其他百万医疗险）都要拒保的人群；

• 高危职业人群；（实际上，少部分百万医疗险也是可以承保部分高危职业）

还有一部分被除外特定疾病承保的非标体，也可以买。

举个例子，我投保了一份重疾险或者医疗险，乳腺被除外了，或者肺部疾病被除外了。

那么诸如沪惠保这类可以承保既往症的，那就可以闭眼买。

虽然既往症赔付比例只有50%，但有比没有强。

你看，就在我撰写本文的时候，仍然有收到不少粉丝来询问类似“惠民保”和商业医疗险的选择、区别。

也因此希望，通过对这款产品的深度解读，和百万医疗险的保障对比分析，我们能够真正认识这一类的“惠民保”以及我们是否适用它。

当然，有人说，反正115块不多，一顿饭钱，买不了发财，也买不了吃亏。

那我认为，买就好了，买完了，也别想太多。

蛋哥拉了3个社群，有保险客户咨询群、保险客户基金交流群、保险同业交流群，有兴趣的可以添加蛋哥微信wangdd104，说明需求申请加入。

这两天，“120万元一针抗癌药”的新闻火遍全网。

陈女士，一名患者，120万元一针的“神药”就把体内的癌细胞“清零”。

据报道，2019年6月，陈女士被确诊为弥漫性B大细胞瘤，采用很多治疗方案后效果均不理想，陷入绝境的她在今年6月绝处逢生，因为6月23日，国家药监局正式批准了首款CAR-T细胞治疗的新药上市申请，用于治疗既往接受二线或以上系统性治疗后复发或难治的大B细胞淋巴瘤成人患者。

在采用CAR-T细胞治疗两个月后，陈女士症状完全得到缓解。在人们为医学技术取得突破欣喜时，又不得不为CAR-T疗法这样不菲的高额药品开支伤脑。不过，受益于、就医、用药、支付等健康服务环节打通，一位患者在高昂的医疗开支面前及时获得了生存救治的希望。

近日，浙江一位了由镁信健康承担特药服务的百万患者报案，申请使用CAR-T治疗淋巴瘤，镁信健康通过助力公司提供特药直付服务，缓解了患者就医的资金压力。镁信健康这种在医保基础上，针对高值药品创新的支付方式在健全多层次医疗保障体系中发挥了杠杆和引领作用。

CAR-T新药上市不到2个月，全国首例120万天价药医疗险完成理赔

当下人类治疗癌症的手段日益丰富，但受制于研发成本和供需关系的影响，肿瘤特药大多价格不菲，在无形中增加了患者医疗支付的经济压力。

以CAR-T免疫细胞治疗为例。目前，全球已经上市的5款CAR-T药品的定价均超过30万美元，约合超人民币194万元。其中，获批准的CAR-T疗法平均治疗总成本为150万美元。

CAR-T新药如此之贵，是因为这是一款“私人定制”药品。据悉，CAR-T细胞治疗，是通过基因修饰，激活人体免疫系统中T细胞的识别能力，让T细胞准确发现癌细胞，启动自身免疫来清除癌细胞。

业内专家介绍，CAR-T是一种个性化定制的细胞疗法，每个患者的CAR-T细胞都需要单独批次生产。CAR-T主要贵在制备工艺上，其制备过程需要严格的质量控制和质量检测，整个过程需要一个月时间。

通过从病人身上提取分离出普通的免疫T细胞后，会先全程冷链运输到制备机构，然后利用基因工程技术对T细胞进行改造，形成CAR-T细胞。在实验室大量扩增CAR-T细胞，通过严格的质控和质检后，再通过冷链运输把CAR-T细胞送到医院，输回患者体内。

相比之下，中国120万元定价的CAR-T新药已经比国际上便宜很多，但由于这一创新疗法刚刚获批且费用昂贵尚未纳入医保，高达百万的治疗费用也让大部分患者可望不可即。

据了解，本次获得赔付的患者诸女士是一名淋巴瘤患者，该患者投保的医疗险特药责任中涵盖了已上市肿瘤靶向药物及免疫治疗药物，且对自费药提供100%报销。值得一提的是，这也是国内首例120万天价CAR-T药品理赔案。

8月初，诸女士开始在医院住院接受治疗。在此过程中，主治医生向其提出了使用CAR-T的治疗方案，抱着试一试的态度，诸女士向保险公司申请了CAR-T治疗的直付服务。

镁信健康在获得保司授权后，已于8月12日直接为患者先行垫付了高达120万元的费用，保障了患者的及时治疗和用药，患者本人也在8月中旬进行了取血，并在9月16日进行CAR-T药品回输治疗。

短期来看，商业保险仍是提高CAR-T产品可及性的主要手段之一。镁信健康的直付理赔优化了传统理赔服务效率，缓解患者高额药费的压力，助力保险公司逐步将CAR-T治疗引入商业保险，进一步补足广大癌症患者对高精尖医疗手段的。

“医+药+险”行业或将迎来拐点，镁信健康助力多层次医疗保障体系建设

一直以来，商业保险的在于能够和低保障、广覆盖的特点形成互补，即在社保用药、社保报销额度外，商业保险能给医疗支出作更多的兜底。

这也是各大药企牵手保险公司的一大原因之一。近几年，药企通过积极参加国家药品谈判，争取进入国家医保目录的机会。但是，患者负担重的疾病较多而医保目录覆盖范围有限，例如肿瘤、罕见病、慢病等无法彻底治愈或需要长期用药的领域，许多患者的诊疗需求尚未得到满足，未进入医保目录的产品需要在医保覆盖的市场之外探索出路。

此外，即便进入医保，药品价格在经历谈判砍价后单价下降，盈利空间大大缩减，通过其他渠道获取更多市场也成为一个选择。而与商业保险的对接无疑又提供了一种新的支付方式来增加药品可及性的可能。

另一方面，对于保险公司而言，只有当“医、药、险”业务链条互通，才能够为客户带来真正意义的大健康服务，提供由在线问诊、购买药品、保险赔付，至健康管理、康复管理等的一站式服务。

但保险公司与这些行业机构牵手的过程中，依然面临不少的难题。例如，有观点认为保险公司始终希望自己能少出险、少赔付，而药企则希望保险能多出险、多卖药。

以理赔为例，现有的医疗理赔模式大多数是客户就医先垫付医疗费再到保险公司报销理赔，保险公司在核赔过程中能更好地控制风险，但是这种事后报销的方式，客户体验远远不如理赔直付。

对保险公司而言，理赔直付面临的最大难题是如何规避过度治疗及过度用药，从而导致医疗费的大大提高。长远来看，保险公司理赔成本上升会让费率水涨船高，最终传导到消费者身上。

因此，如何通过医、药、险的融合控制医疗和医药价格，从而控制赔付支出成为保险公司与药企、医院合作的最大挑战，而第三方健康服务公司在这场产业大整合扮演了“搭桥”的角色。

成立于2017年的镁信健康，正是通过打通保险、医疗、制药这一座座的信息“孤岛”，帮助保险公司、药企平衡利益。

例如，在城市定制型商业医疗险领域，今年高达739万人参保，创下城市定制型商业首年参保人数新纪录的上海沪惠保，镁信健康就深度参与其中，在整体项目管理、特药目录、特药风险把控和特药结算方面提供了全面的支持。

尤其在特药目录遴选上，镁信健康结合药品的可惠及人群、药品成本及疗效，并评估商保基金可承担的风险，助力特药目录遴选与确认。

7月14日，沪惠保理赔通道开放后，首日首单特药直付服务便由镁信健康康付智保智能理赔系统助力保险公司完成，用户当天申请当天拿药，极大地提升了参保人的理赔便捷度，让参保的百姓更有获得感。

这种以价值医疗为导向，通过拓展资金来源、提供保险保障、整合服务供给、加强产业整合等方式，将成为深化医改的助推器，并在化解医疗费用风险的基础上，助力推动医疗卫生模式从以治病为中心向以健康为中心的转变。

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